Zgłoszenie dziecka do obwodowego gimnazjum 2016

WYPEŁNIA SZKOŁA
Data złożenia
.……………………………………..
Imię i nazwisko wnioskodawcy
Podpis
- rodzica dziecka
.……………………………………..
.……………………………………..
adres do korespondencji
Dyrektor Zespołu Szkół Nr 1 z oddziałami
integracyjnymi w Łukowie
Gimnazjum Nr 1 z Oddziałami
Integracyjnymi im. K.I. Gałczyńskiego
w Łukowie
21-400 Łuków, ul. 11 Listopada 20
ZGŁOSZENIE DZIECKA
DO OBWODOWEGO GIMNAZJUM
Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do pierwszej klasy Gimnazjum Nr 1
z Oddziałami Integracyjnymi im. K.I. Gałczyńskiego w Łukowie na rok szkolny 2016/2017
(zgłoszenie dotyczy dzieci z obwodu Gimnazjum Nr 1)
I – DANE OSOBOWE DZIECKA I RODZICÓW
Biorąc pod opiekę dziecko, szkoła powinna wiedzieć o istotnych informacjach dotyczących dziecka.
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi.)
1.
Imię/imiona i nazwisko dziecka
2.
Data urodzenia dziecka
3.
PESEL dziecka (w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość)
4.
Imię i nazwisko matki
Imię i nazwisko ojca
5.
Adres zamieszkania, poczta elektroniczna, numer telefonu
dziecko
matka (opiekun prawny)
ojciec (opiekun prawny)
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszk.
kod pocztowy
poczta
adres poczty
elektronicznej
numer telefonu
II – INNE INFORMACJE O DZIECKU
Przekazywane przez rodzica zgodnie z art.20z ustawy o systemie oświaty
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania
przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod
opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane
o stanie zdrowia, stosownej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.
Składanie zgłoszeń do Gimnazjum Nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. K.I. Gałczyńskiego
w Łukowie odbywa się w terminie do 28 czerwca 2016 roku. Zgłoszenie należy złożyć
w sekretariacie szkoły, od poniedziałku do piątku w godz. 08.00 – 15.30.
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
1. Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę jest art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2015 poz.2135 z późn. zm.). Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 2 ww. ustawy
przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego
z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt. 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest
dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą
i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r.
poz. 2156 ze zm. ).
2. Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2015 poz.2156
z późn.zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości
skorzystania z uprawnienia do przyjęcia dziecka do szkoły.
3. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że podałem wszystkie istotne informacje, które mogą mieć wpływ na sprawowanie skutecznej opieki nad dzieckiem.
2. Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym zgłoszeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
3. Oświadczam, iż zapoznałem(łam) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2015 poz.2156
z późn.zm.), obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez organ prowadzący szkołę
oraz statutem placówki, do której kierowane jest niniejsze zgłoszenie.
4. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U.
z 2015 poz.2135 z późn.zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowane jest niniejsze zgłoszenie, a której
pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego zgłoszenia. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do
treści danych oraz ich poprawianie.
5. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście
dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
6. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27 ust.2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2015
poz.2135 z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu w celu przyjęcia dziecka do szkoły
w roku szkolnym ………/………….
Załączniki niezbędne do zgłoszenia:
1. Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej.
2. Oryginał zaświadczenie o wynikach sprawdzianu w klasie VI szkoły podstawowej.
3. Aktualne orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w przypadku ubiegania się o przyjęcie do
klasy integracyjnej.
4. Oświadczenie o wyborze języków obcych.
………………………………..….
miejscowość, data
……………………………………
czytelny podpis matki/opiekuna prawnego
……………………………………
i/lub
czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego