Formularz zgłoszeniowy

REALIZATORA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
bezpłatne szkolenie „Jak edukować o lokalnych zmianach klimatycznych?
Propozycje prostych działań do realizacji na poziomie szkolnym!”
13 września w godz. 11.00 - 15.00
siedziba LGD, ul. Świderska 12 (sala konferencyjna UG Łuków)
Imię i Nazwisko
Nazwa instytucji/organizacji
Adres organizacji
(gmina, miejscowość, ulica,
numer)
Telefon
E-mail do kontaktu
Serdecznie zapraszamy i prosimy o potwierdzenie uczestnictwa do 9 września mailem
[email protected] lub faxem nr 25 798 24 39 do dnia 09.09.2016 r. (piątek).
O UCZESTNICTWIE DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ!
Oświadczam, że wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku (zdjęcia) na stronie internetowej LGD.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie LGD „RAZEM KU LEPSZEJ PRZYSZŁOŚCI”
z siedzibą w Łukowie przy ul. Świderskiej 12 moich danych osobowych, a to w celu realizacji zadań statutowych,
w tym na udostępnienie ich w celach monitoringu, kontroli w ramach realizowanego projektu Przyrodnicze
i edukacyjne zagospodarowanie oczka wodnego w Nurzynie jako przykład łagodzenia zmian klimatycznych”
oraz przeprowadzonych na zlecenie NFOŚiGW ewaluacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z
dnia 29 sierpnia 1997 roku (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………………
Data
…………………………………………………..……………………………
Czytelny podpis uczestnika
Warsztaty realizowane są w ramach projektu p.n. „Przyrodnicze i edukacyjne zagospodarowanie
oczka wodnego w Nurzynie jako przykład łagodzenia zmian klimatycznych” wdrażanego przez LGD
„Razem” a finansowanego przez Fundację FDPA ze środków NFOŚ i GW.