Patomorfologia Patomorfologia wykład 10 etiopatogeneza

25.01.2015
Patomorfologia wykład 10
Patomorfologia
Wykład 10
etiopatogeneza miażdżycy
kardiomiopatie
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
arteriosclerosis
•  „stwardnienie tętnic”
etiopatogeneza miażdżycy
•  ogólny termin określający trzy różne
postacie chorób naczyń
•  cechą wszystkich chorób jest pogrubienie
ściany naczynia i utrata elastyczności
arteriosclerosis
Termin ten obejmuje:
•  Atherosclerosis → najczęstsza postać
•  Möckenberg’s medial calcific sclerosis
•  Arteriolosclerosis
atherosclerosis
→ charakteryzuje się pogrubieniem błony
wewnętrznej oraz odkładaniem złogów
lipidów oraz tworzenie w obrębie błony
wewnętrznej blaszek, których część
centralna jest bogata w lipidy
1
25.01.2015
kwartet śmierci XXI wieku
•  otyłość
•  nieprawidłowy metabolizm lipidów
(np. hipercholesterolemia)
•  nadciśnienie
•  cukrzyca oporna na insulinę (typu 2)
główne czynniki ryzyka
MNIEJ ISTOTNE/
PRAWDOPODOBNE
GŁÓWNE
STAŁE
wiek
otyłość
płeć męska
brak aktywności fizycznej
wywiad rodzinny
pomenopauzalny brak estrogenów
podłoże genetyczne
osobowość typu A
wysokie spożycie cukrów
POTENCJALNIE ZMIENNE
•  i palenie tytoniu
hiperlipidemia
alkohol
nadciśnienie
lipoproteina A
palenie tytoniu
spożywanie tłuszczów
utwardzonych (trans)
cukrzyca
Chlamydia pneumoniae
podstawowe składniki blaszki miażdżycowej:
1. komórki:
•  komórki mięśni gładkich
•  makrofagi
•  leukocyty
2. elementy tkanki łącznej
→ macierz pozakomórkowa (kolagen, włókna
elastyczne, proteoglikany)
3. wenątrz- i zewnątrzkomórkowe złogi
lipidów
• 
główne powikłania:
powikłania blaszki miażdżycowej:
•  zwapnienia
•  pęknięcie (ogniskowe) lub owrzodzenie (duże)
→ zatory cholesterolowe lub zatory z blaszek
miażdżycowych
•  zakrzepica
•  krwawienie do blaszki miażdżycowej
→ krwiak
•  poszerzenie światła (→ tętniaki)
inne powikłania:
1.  a) aorta
→ tętniaki aorty
1.  zgorzel kończyn,
2.  b) tętnice wieńcowe
→ zawał serca
3.  nagła śmierć sercowa,
3.  c) tętnice mózgu
→ zawał mózgu
5.  encefalopatia niedokrwienna
2.  zamknięcie tętnic krezkowych,
4.  przewlekła niedokrwienna choroba serca,
2
25.01.2015
zawał mięśnia sercowego
choroba niedokrwienna serca
choroba niedokrwienna serca
choroba niedokrwienna serca
•  grupa blisko ze sobą powiązanych
zespołów chorobowych
•  powodem choroby jest NIEDOKRWIENIE
–  zaburzenie wynikające z niedostatecznego
zaopatrywania w stosunku do obciążenia
serca pracą
choroba niedokrwienna serca
•  postacie:
•  niedokrwienie:
–  hipoksja/anoksja
–  zmniejszona dostępność substancji
odżywczych
–  niewystarczająca eliminacja metabolitów
zmiany w tętnicach wieńcowych
zespół
zwężenie
pęknięcie
blaszki
dusznica bolesna
>75%
NIE
NIE
–  dusznica bolesna (angina pectoris)
•  stabilna
•  niestabilna (crescendo, przedzawałowa)
•  tzw. Printzmetala
–  zawał serca
–  przewlekła choroba niedokrwienna serca
–  nagła śmierć sercowa
zakrzepica
blaszki
dusznica niestabilna
zmienne
często
bez zamknięcia
światła
zawał serca
zmienne
często
zamykająca
zawał podwsierdziowy
zmienne
zmienne
brak - całkowite
nagła śmierć
zwykle
poważne
często
zwykle niewielkie
3
25.01.2015
zawał mięśnia sercowego
kardiomiopatie
kardiomiopatie
• 
przerosty serca
• 
→ pierwotne (idiopatyczne) choroby mięśnia
sercowego o nieznanej etiologii; według takiej definicji
nie obejmują one zmian wynikających z niedokrwienia,
nadciśnienia, zaburzeń czynności zastawek, wad
wrodzonych oraz zmian zapalnych.
trzy podstawowe postacie:
1.  kardiomiopatia rozstrzeniowa (zastoinowa) (90%)
2.  kardiomiopatia przerostowa (zaporowa)
3.  kardiomiopatia ograniczająca (naciekowa)
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
• 
• 
charakteryzuje się stopniowo postępującą
niewydolnością krążenia, której towarzyszy
rozszerzenie i przerost wszystkich 4 jam serca.
w 15% rozwija się u pacjentów po przebytym
wirusowym zapaleniu mięśnia sercowego; w
niektórych przypadkach można znaleźć
cząsteczki RNA enterowirusa w bioptacie
mięśnia;
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
• 
ponadto:
–  obecne ogniska nacieków limfocytarnych
(o średnim nasileniu) w mięśniu sercowym
–  u niektórych pacjentów stwierdza się autoprzeciwciała przeciw antygenom serca
–  czasem obserwuje się zaburzenia
odporności komórkowej
4
25.01.2015
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
• 
• 
• 
w 20-30% przypadków występuje jako choroba
dziedziczna, głównie jako cecha AD z niepełną
penetracją;
występują także przypadki dziedziczenia AR, lub
związanego z chr X
w niektórych przypadkach obserwuje się mutacje
genów, powodujące nieprawidłową fosforylację.
Opisano także przypadki związane z nieprawidłową
beta-oksydacją kwasów tłuszczowych lub
nieprawidłową ekspresją dystrofiny (białko
cytoszkieletu zakotwiczone w błonie komórkowej,
odpowiedzialne za wiązanie cytoszkieletu z białkami
błon podstawnych; podobne zaburzenie obserwuje się
w dystrofiach mięśniowych Duchenna i Beckera).
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
Morfologia:
• 
waga serca 2-3 x N (→ średnio 900g)
• 
obserwuje się przerost i poszerzenie światła
wszystkich 4 jam serca (komory są zwykle
bardziej dotknięte niż przedsionki)
• 
mięsień sercowy jest wiotki, blady z licznymi
drobnymi ogniskami małych blizn
śródmięśniowych zwykle znajdujących się
podwsierdziowo
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
Morfologia:
• 
skrzepliny przyścienne (zwykle w pobliżu koniuszka
serca w lewej komorze lub w przedsionkach); w tych
miejscach endokardium jest zwykle grubsze
• 
czynnościowa niewydolność zastawki dwudzielnej
• 
obraz histologiczny nie jest charakterystyczny:
– 
występowanie zarówno włókien w przeroście jak zanikowych;
– 
a także włóknienie śródmiąższowe oraz okołonaczyniowe;
– 
w badaniach ultrastrukturalnych, obserwuje się zmniejszenie
liczby miofilamentów ze wzrostem liczby mitochondriów.
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
• 
klinika:
– 
– 
– 
– 
– 
• 
• 
• 
– 
przyczyny DCM (wtórnej)
•  BEZPOŚREDNIE:
–  toksyczne (alkohol, katecholaminy, kobalt,
promieniowanie, mocznica)
–  zakaźne (choroby pasożytnicze - choroba
Chagasa; wirusowe - wirus coxsackie,
enterowirusy, grypa)
–  metaboliczne (głodzenie, niedobór tiaminy)
–  genetyczne
–  idiopatyczne
zwykle dotyczy pacjentów pomiędzy 20 a 60 r.ż.
może wystąpić w każdym wieku;
choroba rozpoczyna się podstępnie, i w większości
przypadków rozwija się powoli lecz nieprzerwanie;
50% pacjentów umiera w ciągu 2 lat od
rozpoznania, tylko 25% przeżywa dłużej niż 5 lat;
zgon następuje zwykle z powodu:
(1) postępującej niewydolności krążenia,
(2) zaburzeń rytmu,
lub (3) zatorów.
jedynym skutecznym leczeniem w tych przypadkach
jest przeszczep serca.
przyczyny DCM (wtórnej)
•  POŚREDNIE:
–  niedokrwienne (pozawałowe, po operacjach serca,
niedokrwistość, choroby zakrzepowo-zatorowe)
–  nadwrażliwość (idiopatyczne zapalenie mięśnia
sercowego, reakcja na leki - np.: metyldopa,
sulfonamidy, obce białka; choroba Chagasa)
–  nieprawidłowe napełnianie jam serca (nadciśnienie,
choroby zastawkowe, kardiomiopatia ciężarnych)
–  zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność
tarczycy, akromegalia, cukrzyca)
–  choroby naciekające (sarkoidoza, hemochromatoza,
nowotwory)
5
25.01.2015
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
ARVC
• 
jest rzadką chorobą
• 
charakteryzuje się nieproporcjonalnym
przerostem serca w stosunku do obciążenia
hemodynamicznego
• 
rozwija się w pierwszych dwóch dekadach
życia bez wyraźnej przyczyny
• 
w około 50% przypadków występuje jako
choroba jednogenowa AD o różnej ekspresji i
penetracji
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
• 
• 
w drugiej połowie przypadków rozwija się
spontanicznie bez wywiadu rodzinnego
wcześniej opisywana głównie asymetryczny przerost
przegrody międzykomorowej lub jako idiopatyczne
przerostowe zwężenie podaortalne, jednak w
większości przypadków nie obserwuje się zaburzeń
odpływu z lewej komory
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
PATOGENEZA:
• 
mutacje w genach ciężkich łańcuchów β-miozyny mięśni
sercowych (geny na chr 14) → produkcja “trującego
polipeptydu” ?; produkcja nieprawidłowych miofibrilli;
• 
pisano także postacie z mutacją genów kodujących sercową
troponinę T, alfa-tropomiozynę oraz białko C wiążące miozynę. do
dzisiaj zdiagnozowano ponad 50 mutacji.
• 
mutacje nie dotyczą ATPazy ani lekkich łańcuchów aktyny lub
miozyny→ w takich przypadkach najprawdopdobniej występuje
mutacja letalna ???
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
Morfologia:
Morfologia:
• 
powiększenie serca (średnia masa 500g)
• 
oba przedsionki są zwykle powiększone
• 
pogrubiała ściana lewej komory lecz jej światło
zwężone
• 
*najbardziej charakterystyczny histologicznie jest
bezładne ułożenie włókien mięśniowych (głównie w
przegrodzie)
• 
asymetryczny przerost przegrody (1,5x więcej niż
wolnej ściany)
• 
*w badaniach ultrastrukturalnych dezorganizacja
miofibryli w pojedynczych miocytach
• 
*obserwowane nie tylko w tej kardiomiopatii
• 
blaszki podwsierdziowe (w miejscu uderzenia
przedniego płatka zastawki dwudzielnej o przegrodę)
6
25.01.2015
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
KLINIKA:
• 
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
KLINIKA:
zwykle rozpoznawana w 4 i 5 dekadzie, lecz nasilenie
niewydolności serca nie odpowiada stopniowi
przerostu;
• 
najbardziej widocznym zaburzeniem jest spadek
kurczliwości lewej komory (niewydolność skurczowa)
• 
objawy kliniczne obejmują duszność lub/i inne
sugerujące dusznicę bolesną
• 
• 
może być wiodącą przyczyną śmierci u młodych
sportowców
klasyczne leczenie niewydolności krążenia lekami
poprawiającymi kurczliwość (glikozydy) i obniżającymi
objętość krwi krążącej (diuretyki) zaostrza objawy,
natomiast leki zmniejszające kurczliwość (β-blokery i
blokery kanałów wapniowych) poprawiają rozkurcz
lewej komory i zmniejszają objawy.
Kardiomiopatia restrykcyjna
(RCM)
• 
• 
charakteryzuje się zaburzeniami wsierdzia i
mięśnia sercowego powodujące ograniczenie
napełniania w czasie rozkurczu, natomiast
czynność skurczowa jest niezmieniona
Kardiomiopatia restrykcyjna
(RCM)
• 
• 
powikłaniami hemodynamicznymi są:
– 
wzrost ciśnienia na końcu rozkurczu,
– 
poszerzenie przedsionków
– 
i zastój żylny
• 
rzadka w Europie, lecz często występuje w Afryce
(Równikowej), Ameryce Południowej i Azji
może być spowodowana:
1. 
skrobiawicą,
2. 
chorobą mięśnia serca,
3. 
chorobami spichrzeniowymi (także hemochromatozą),
4. 
oraz znacznym włóknieniem śródmiąższowym
tylko ok. 10% pacjentów przeżywa dłużej niż 10 lat.
Nie ma odpowiedniego leczenia.
7