formularz dla gospodarstw rolnych

załącznik nr 3
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA GOSPODARSTWA ROLNEGO
DO CERTYFIKACJI W RAMACH SYSTEMU SPRZEDAŻY PRODUKT LOKALNY Z MAŁOPOLSKI
I. DANE ZGŁASZAJĄCEGO
1
Nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy
...
2
Siedziba/miejsce zamieszkania i adres
ul.
gmina
3
kod
...
powiat
...
miejscowość
...
...
województwo
...
...
Adres do korespondencji (jeśli inny, niż adres siedziby)
ul.
4
nr
...
nr
...
kod
...
miejscowość
...
...
Dane osoby do kontaktu
imię, nazwisko
tel
...
email
...
...
II. DANE GOSPODARSTWA
1
Numer Identyfikacyjny Gospodarstwa
...
2
Siedziba/miejsce zamieszkania i adres:
ul.
gmina
3
nr
...
...
kod
powiat
...
miejscowość
...
...
...
województwo
...
Posiadane certyfikaty: (rolnictwo ekologiczne, integrowana produkcja) do zgłoszenia należy dołączyć kopię posiadanego certyfikatu) i
Nr certyfikatu:
PL - EKO/
Nr certyfikatu WIORIN:
data wystawienia
...
data wystawienia
...
III. OPIS GOSPODARSTWA
1
Powierzchnia całkowita gospodarstwa
...
ha
2
Powierzchnia gruntów ornych
...
...
...
...
...
...
...
ha
...
...
...
...
ha
Obszar chronionego
D
nazwa: ...
krajobrazu
Terenie objętym siecią
E
nazwa: ...
„Natura 2000”
Teren ochrony pośredniej
F
nazwa: ...
stref ochronnych ujęć wody
Gospodarstwo posiada aktualne badania zasobności gruntów ornych (określenie pH, oraz zasobności P i K wykonane
w certyfikowanym laboratorium np.: Okręgowej Stacji Chemiczno-Rolniczej)
...
ha
...
ha
...
ha
10
Gospodarstwo posiada aktualne rejestry zabiegów prowadzonych przy użyciu chemicznych środków ochrony roślin
TAK/NIE
11
Charakterystyka gospodarstwa ze szczególnym uwzględnieniem powiązania z regionem
3
A
grunty własne
B
grunty dzierżawione
Powierzchnia trwałych użytków zielonych (łąki trwałe i pastwiska)
A
TUZ własne
B
TUZ dzierżawione
4
Powierzchnia plantacji trwałych
5
Gospodarstwo lub jego część położona na obszarach chronionych (należy podać nazwę strefy lub obszaru)
9
A
Park narodowy
nazwa: ...
B
Park krajobrazowy
nazwa: ...
C
Rezerwat
nazwa: ...
...
TAK/NIE
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
załącznik nr 3
IV. OPIS PRODUKCJI
PRODUKCJA ZWIERZĘCA
1
...
KROWY MLECZNE
produkcja
2
ogółem
mleko
...
l/mies
...
l/mies
B
masło
...
kg/mies
...
kg/mies
C
ser, rodzaj: ...
...
kg/mies
...
kg/mies
D
inne, rodzaj: ...
...
... /mies
...
... /mies
E
mięso i przetwory mięsne
...
kg/mies
...
kg/mies
...
KOZY
ogółem
do sprzedaży w systemie
mleko
...
l/mies
...
l/mies
B
masło
...
kg/mies
...
kg/mies
C
ser, rodzaj: ...
...
kg/mies
...
kg/mies
D
inne, rodzaj: ...
...
... /mies
...
... /mies
E
mięso i przetwory mięsne
...
kg/mies
...
kg/mies
...
OWCE
ogółem
szt.
do sprzedaży w systemie
A
mleko
...
l/mies
...
l/mies
B
masło
...
kg/mies
...
kg/mies
C
ser, rodzaj: ...
...
kg/mies
...
kg/mies
D
inne, rodzaj: ...
...
... /mies
...
... /mies
E
mięso i przetwory mięsne
...
kg/mies
...
kg/mies
...
TRZODA CHLEWNA
produkcja
A
5
szt.
A
produkcja
4
do sprzedaży w systemie
A
produkcja
3
szt.
ogółem
...
mięso i przetwory mięsne
szt.
do sprzedaży w systemie
...
kg/mies
...
DRÓB
gatunek
kg/mies
szt.
...
produkcja
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
łączna liczba
...
szt.
...
szt.
B
jaja przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
C
tuszki przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
gatunek
...
produkcja
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
łączna liczba
...
szt.
...
szt.
B
jaja przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
C
tuszki przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
gatunek
produkcja
...
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
łączna liczba
...
szt.
...
szt.
B
jaja przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
załącznik nr 3
C
...
tuszki przeznaczone do sprzedaży
szt.
...
gatunek
produkcja
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
łączna liczba
...
szt.
...
szt.
B
jaja przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
C
tuszki przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
...
gatunek
produkcja
6
...
szt.
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
łączna liczba
...
szt.
...
szt.
B
jaja przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
C
tuszki przeznaczone do sprzedaży
...
szt.
...
szt.
PASIEKA
...
liczba uli:
szt.
MIÓD NEKTAROWY
rodzaj
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
...
...
kg
...
kg
B
...
...
kg
...
kg
C
...
...
kg
...
kg
D
...
...
kg
...
kg
E
...
...
kg
...
kg
F
...
...
kg
...
kg
G
...
...
kg
...
kg
MIÓD SPADZIOWY
rodzaj
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
...
...
kg
...
kg
B
...
...
kg
...
kg
MIÓD NEKTAROWO-SPADZIOWY
rodzaj
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
...
...
kg
...
kg
B
...
...
kg
...
kg
PRODUKTY PSZCZELARSKIE
rodzaj
ogółem
do sprzedaży w systemie
A
...
...
...
...
...
B
...
...
...
...
...
C
...
...
...
...
...
D
...
...
...
...
...
...
ha
PRODUKCJA ROŚLINNA
1
ZBOŻA
gatunek
...
produkcja
ogółem
średni plon
gatunek
areał
...
...
do sprzedaży w systemie
t/ha
areał
...
t/ha
...
ha
załącznik nr 3
produkcja
ogółem
średni plon
gatunek
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
...
ha
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
t/ha
...
t/ha
...
ha
PLANTACJE WIELOLETNIE
gatunek
...
produkcja
gatunek
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
...
ha
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
...
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
gatunek
...
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
gatunek
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
t/ha
...
t/ha
...
ha
DRZEWA OWOCOWE
gatunek
...
produkcja
gatunek
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
...
ha
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
...
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
gatunek
...
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
gatunek
areał
ogółem
średni plon
4
...
...
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
3
areał
ogółem
średni plon
2
t/ha
...
produkcja
gatunek
...
do sprzedaży w systemie
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
...
t/ha
t/ha
WARZYWA
gatunek
...
produkcja
ogółem
średni plon
gatunek
produkcja
areał
...
...
ha
do sprzedaży w systemie
t/ha
areał
ogółem
...
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
załącznik nr 3
średni plon
gatunek
t/ha
...
produkcja
areał
ogółem
średni plon
gatunek
...
...
t/ha
areał
ogółem
średni plon
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
...
produkcja
...
...
t/ha
...
ha
do sprzedaży w systemie
t/ha
...
t/ha
Zgłaszający gospodarstwo zobowiązuje się do przetrzegania Zasad Systemu Produkt Lokalny z Małopolski oraz oświadcza, że:
 gospodarstwo posiada aktualne umowy dotyczące wywozu i odbioru odpadów
 gospodarstwo posiada aktualną umowę dotyczącą wywozu nieczystości bytowych lub korzysta z kanalizacji
 gospodarstwo w odpowiedni sposób postępuje z odpadami i opakowaniami i pozostałościami po środkach ochrony roślin
data i podpis zgłaszającego
i
data wpływu i podpis osoby przyjmującej
Gospodarstwa certyfikowane, zwolnione są z konieczności poddawania się audytowi certyfikującemu w ramach Systemu „Produkt Lokalny z
Małopolski”.