Arkusz oceny HCR-20V3

Arkusz oceny HCR-20V3
Kevin S. Douglas, Stephen D. Hart, Christopher D. Webster & Henrik Belfrage
Imię i nazwisko:
Numer sprawy:
Data urodzenia:
Płeć:
Powód/cel oceny:
Czynniki ryzyka HCR-20V3
Obecność:
Istotność:
Pomiń
N
Cz
T
Pomiń
N
U
W
















































































































































































































Skala historyczna. Historia problemów z…
H1.
Przemoc:
a. Jako dziecko (12 lat i mniej)
b. Jako adolescent (13-17 lat)
c. Jako osoba dorosła (18 lat i więcej)
H2.
Inne zachowania antyspołeczne:
a. Jako dziecko (12 lat i mniej)
b. Jako adolescent (13-17 lat)
c. Jako osoba dorosła (18 i więcej)
H3.
Relacje:
a. Intymne
b. Inne bliskie
H4.
Zatrudnienie
H5.
Używanie substancji psychoaktywnych
H6.
Głębokie zaburzenia psychiczne:
a. Zaburzenia psychotyczne
b. Głębokie zaburzenia nastroju
c. Inne głębokie zaburzenia psychiczne
H7.
Zaburzenia osobowości:
a. Antyspołeczne, psychopatyczne i dyssocjalne
b. Inne
H8.
Doświadczenia traumatyczne:
a. Wiktymizacja/trauma
b. Niesprzyjające doświadczenia wychowawcze
H9.
Postawa akceptująca przemoc
H10.
Odpowiedź na leczenie i nadzór
IU-H
Inne uwagi
Obecność:
Pozycje HCR-20V3
Pomiń
N
Cz
Istotność:
T
Skala kliniczna. Aktualne problemy z…
C1.
Wgląd w:
a. Zaburzenia psychiczne
b. Ryzyko przemocy
c. Potrzeba leczenia
C2.
Wyobrażenia i zamiary dotyczące przemocy
C3.
Objawy głębokich zaburzeń psychicznych:
a. Zaburzenia psychotyczne
b. Głębokie zaburzenia nastroju
c. Inne głębokie zaburzenia psychiczne
C4.
Niestabilność:
a. Afektywna
b. Behawioralna
c. Poznawcza
C5.
Odpowiedź na leczenie i nadzór:
a. Współpraca
b. Reakcja
IU-K
Inne uwagi



















































R2.
Sytuacja życiowa
R3.
Wsparcie społeczne
R4.
Odpowiedź na leczenie i nadzór:








a. Współpraca
b. Reakcja
R5.
IU-ZR
Stres i radzenie sobie ze stresem
Inne uwagi
U
W





















































































Okres oceny:___________
Kontekst:
Świadczenia specjalistyczne i plany
N
Okres oceny: ___________
Skala zarządzania ryzykiem. Przyszłe problemy z(e)…
R1.
Pomiń
















W instytucji Poza instytucją








































Przemoc w
przyszłości/
Priorytet przypadku
Poważna krzywda
fizyczna
Przemoc w
najbliższym czasie
Zalecany termin
ponownej oceny
Niski Umiarkowany
Wysoki
Niski Umiarkowany
Wysoki
Niski Umiarkowany
Wysoki
DD/MM/RR: _______________
Oceniający(a):
Podpis:
Data:
© 2013 by the Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University.
Niniejszy arkusz podlega licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0
Unported License. Niniejszy arkusz można kopiować i rozpowszechniać z zachowaniem praw
autorskich, w celach niekomercyjnych i przy zachowaniu oryginalnej formy i treści
(przekształcanie arkusza zabronione). Dalsze informacje dotyczące licencji:
hcr-20.com/materials
Arkusz oceny w wersji polskiej można pobrać ze strony: www.ryzykoprzemocy.pl