poronienia ciąża obumarła zespół antyfosfolipidowy koagulopatie

PORONIENIA
CIĄŻA OBUMARŁA
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
KOAGULOPATIE
Katarzyna Luterek
Natalia Mazanowska
Definicja


Zakończenie ciąży (samoistne lub
sztuczne) do 22 tygodnia jej trwania
22 Hbd + 1 dzień= poród przedwczesny
Rozpoznanie





Wywiad
Objawy kliniczne:
krwawienie (oddzielanie kosmówki)
ból (skurcze macicy)
Badanie ginekologiczne
USG-TV
pomocniczo beta-hCG
Czynniki ryzyka


Wiek matki
3x wzrost ryzyka poronienia między
25 a 40 rż
Wiek ojca
RR 1.6 powyżej 40 rż
Naturalny przebieg ciąż





Wszystkie zapłodnienia = 100%
30% nieprawidłowa implantacja
30% strata ciąży „przedkliniczna”
10% poronienie rozpoznanej ciąży
30% żywe urodzenie
Zaburzenia genetyczne

50 (nawet do 80%? w różnych badaniach)
aberracje chromosomowe de novo
- aneuploidie: najczęściej trisomia
autosomalna lub monosomia X0
- poliploidie
- ok. 5% par z nawykowymi poronieniami
(>2) ma zrównoważona translokację
Zaburzenia endokrynne



Niewydolność fazy lutealnej
- trudna diagnostyka, niejednoznaczne
wyniki badań,
- leczenie: podanie gestagenów już w
cyklu w którym ma dojść do koncepcji
Nieleczone choroby tarczycy
Źle kontrolowana cukrzyca
Zaburzenia budowy macicy





Wady wrodzone, np. przegroda jamy macicy
Mięśniaki (głównie podśluzówkowe)
Polipy endometrium
Zrosty wewnątrzmaciczne (zespół
Ashermanna)
Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (późne
poronienia lub porody bardzo przedwczesne)
Zakażenia


Najczęściej przyczyną jest wysoka
ciepłota ciała powodująca czynność
skurczową macicy
Ureaplasma, Toxoplasma, Chlamydia,
Mycoplasma, HSV, Rubella, CMV
Zaburzenia koagulologiczne


Zespół antyfosfolipidowy – TAK
Trombofilie wrodzone ? chyba tak, brak
jednoznacznych wyników badań,
prawdopodobnie straty ciąż w II
trymestrze
Czynniki środowiskowe





rtęć, ołów, promieniowanie jonizujące
alkohol, nikotyna
stres?
nieprawidłowe odżywianie?
urazy?
Podział kliniczny poronień

Poronienie zagrażające:
- krwawienie z/bez dolegliwości bólowych
- postępowanie: leki rozkurczowe,
gestageny, oszczędzający tryb życia
Podział kliniczny poronień


-
-
Poronienie rozpoczynające się
Poronienie w toku
na ogół obfite krwawienie i bóle
podbrzusza
postępowanie: zachowawcze lub
wyłyżeczkowanie jamy macicy
Podział kliniczny poronień

-
Poronienie niezupełne (residua post abortum)
rozpoznanie- USG-TV
leczenie: farmakologiczne lub
wyłyżeczkowanie jamy macicy
Poronienie zatrzymane (missed abortion)
- rozpoznanie USG-TV (2x)
- postępowanie zachowawcze, farmakologiczne
lub zabiegowe

Ciąża obumarła

-
-
Rozpoznanie:
objawy subiektywne: brak ruchów
płodu, brak powiększania macicy,
ustąpienie objawów ciążowych
objawy obiektywne: USG- brak FHR lub
przepływów naczyniowych w przypadku
wczesnej ciąży
Przyczyny


Płodowe: wady wrodzone, hipotrofia,
zaburzenia krążenia pępowinowego
Matczyne: zakażenia, cukrzyca, ciąża
przenoszona, konflikt serologiczny
cholestaza, ciężkie schorzenia
ogóloustrojowe
Postępowanie



Indukcja poronienia/porodu
Monitorowanie parametrów krzepnięcia
Cięcie cesarskie tylko ze wskazań
matczynych: narastające zaburzenia
krzepnięcia, rozwój DIC, nieskuteczna
indukcja
Zespół antyfosfolipidowy




Trombofilia nabyta
Obecność przeciwciał
antyfosfolipidowych
Powtarzające się powikłania
zakrzepowo-zatorowe
Powikłania położnicze (straty ciąż)
Rozpoznanie

-
-
Kryteria kliniczne
>1 epizod zakrzepicy tętniczej, żylnej
lub drobnych naczyń
powikłania położnicze:
3 poronienia < 10 Hbd- bez innej przyczyny
obumarcie ciąży > 10 Hbd
poród przedwczesny jatrogenny < 34 Hbd w
przebiegu ciężkiego stanu przedrzucawkowego
Rozpoznanie
Kryteria laboratoryjne:
przeciwciała antykardiolipinowe
(IgG/IgM)
antykoagulant tocznia
przeciwciała przeciwko beta-2glikoproteinie1 (IgG/IgM)
- badania laboratoryjne należy powtórzyć
w odstępie 12 tygodni

Rozpoznanie


1 z kryteriów klinicznych + 1 z kryteriów
laboratoryjnych
powikłania położnicze wynikać mogą z
wykrzepiania w naczyniach
łożyskowych, zaburzeń inwazji
trofoblastu do tętnic spiralnych oraz
uszkodzenia syntezy hormonów w
łożysku
Zalecenie ACCP


Ciężarne z APS powinny otrzymywać:
ASA w niskiej dawce
HDCz w dawce profilaktycznej
Ciężarne z APS i wywiadem zakrzepicy:
ASA w niskiej dawce
HDCz w dawce dostosowanej do masy
ciała
profilaktykę p/zakrzepową w połogu!!
Zakrzepica a ciąża




Zator tętnicy płucnej 1-1.7/1000 ciąż
Przyczyna zgonu 1/100 tys ciężarnych
ZTP + ŻChZZ występuje 5-10 x częściej
w ciąży
↑↑ ryzyka: połóg, cięcie cesarskie, > 35
rż, otyłość
Zakrzepica a ciąża
Ciąża jest stanem prozakrzepowym
 Może ujawnić się istniejąca trombofilia
 Objawy bardzo niespecyficzne:
- ból i obrzęk k. dolnej, objawy brzuszne
- duszność, tachypnoe, kaszel, stan
podgorączkowy
- masywny ZTP= wstrząs
Każda postać ŻChZZ= stan zagrożenia życia

Podejrzenie kliniczne ŻChZZ



Włącz leczenie HDCz do momentu
wykluczenia rozpoznania
D-dimer < 500 μg/l wyklucza ŻChZZ
Diagnostyka:
6-punktowe uciskowe USG żył
ECHO/TEE
sCT/scyntygrafia
Leczenie






Lek z wyboru: HDCz
Dawki lecznicze do końca ciąży
W połogu nadal HDCz lub DA (INR 2-3)
Nie jest to p/wsk do karmienia piersią
Po połogu wskazana diagnostyka w
kierunku trombofilii
Profilaktyka w kolejnej ciąży