postępowanie w stanach nagłego zagrożenia życia w onkologii

STANY NAGŁE W ONKOLOGII
Lek med. Olga Milbrandt
Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytetu
Medycznego
Stany nagłe u chorych na nowotwory








metaboliczne
neurologiczne
kardiologiczne
pulmonologiczne
gastroenterologiczne
urologiczne
zaburzenia hemostazy
złamania patologiczne kości
Ostre zaburzenia metaboliczne u
chorych na nowotwory

Zespół ostrej lizy guza (ATLS – acute tumor lysis
syndrome)
 samoistnie
lub w wyniku chemioterapii lub
napromieniania,
 liza komórek nowotworowych,
 uwalniania metabolitów wewnątrzkomórkowych w
stopniu przekraczającym zdolności wydalnicze nerek,
Zespół ostrej lizy guza (ATLS)

Przyczyna
 rozpad
komórek nowotworowych powoduje
uwolnienie dużych ilości kwasów nukleinowych,
potasu i fosforanów
 kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn)
metabolizowane są przez oksydazę ksantynową
do hipoksantyny, ksantyny, a następnie kwasu
moczowego (→ wytrąca się w cewkach
nerkowych)
Zespół ostrej lizy guza (ATLS)

Objawy
 hiperurykemia,
 hiperkaliemia,
 hiperfosfatemia
(wytrącanie w postaci fosforanu
wapnia w tkankach, gł. w nerkach),
 hipokalcemia,
 ostra niewydolność nerek,
 zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC)
 zaburzenia świadomości, senność, osłabienie siły
mięśniowej, zaburzenia rytmu serca, spadek
ciśnienia tętniczego, tężyczka, drgawki
Zespół ostrej lizy guza (ATLS)

Czynniki ryzyka
duża masa nowotworu, nowotwór o wysokiej frakcji
proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości,
 podwyższone stężenie kwasu moczowego, LDH,
WBC > 50 G/l, upośledzona funkcja nerek,
odwodnienie
 chłoniaki złośliwe (np. Burkitta, limfoblastyczne,
DLBCL), ostre białaczki, guzy lite – rak jądra, rak
piersi, jajnika
 cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia,
napromienianie, leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy,
niesterydowe leki przeciwzapalne), diuretyki
oszczędzające potas

Zespół ostrej lizy guza (ATLS)

Zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza
 nawodnienie
24-48 h przed i w czasie CHT:
4-5 l/dzień + ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d)
 alkalizacja moczu: (pH moczu 7-7,5)
50-100 mEq NaHCO3 /1000 ml płynów
 allopurinol 600-900 mg/dzień
 codzienna kontrola wagi i bilansu płynów
 monitorowanie badań 1-2/dobę
(kw. moczowy, Na, K, Ca, Mg, fosforany, kreatynina, LDH,
glukoza, układ krzepnięcia, morfologia)
Zespół ostrej lizy guza (ATLS)

Leczenie









stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów) → OIOM
nawodnienie 5/d i diureza (150-200 ml moczu w ciągu godziny)
alkalizacja moczu
unikać leków nefrotoksycznych
allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek)
rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min. 1x dziennie
1-7 dni
leczenie hiperkaliemii
dializoterapia
monitorowanie badań 2-3x/d
Ostre zaburzenia metaboliczne u
chorych na nowotwory

Hiperkalcemia


najczęstsze powikłanie metaboliczne
u ok. 20% chorych na nowotwory

szpiczak mnogi,
 rak piersi,
 rak płuca,
 rak prostaty,
 rak nerki
Hiperkalcemia

Patogeneza






wytwarzanie przez komórki nowotworowe białka
związanego z parathormonem (PTHrp)
→ reabsorbcja wapnia z kości,
→ reabsorbcja w kanalikach nerkowych,
zwiększenie jelitowego wychwytu wapnia,
cytokiny (IL-1, IL-6,TNF)
→ aktywacja osteoklastów
Hiperkalcemia

Objawy




objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność, zaburzenia
psychiczne, śpiączka
objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie, nadmierne
pragnienie
objawy ze strony przewodu pokarmowego - nudności,
wymioty, niedrożność porażenna, objawy zapalenia
trzustki
objawy ze strony układu krążenia - bradykardia,
zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG
Hiperkalcemia

Leczenie
zapobieganie unieruchomieniu
 zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np. tiazydy)
 zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków
zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE)
 zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np. preparaty
wielowitaminowe)

Ostre stany neurologiczne u chorych na
nowotwory
zespół ucisku rdzenia kręgowego
 wzrost ciśnienia śródczaszkowego
 stan drgawkowy
 krwotok mózgowy

Ostre stany neurologiczne u chorych na
nowotwory

Zespół ucisku rdzenia kręgowego




u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny lub
przerzutowy)
najczęściej w odcinku Th kręgosłupa, rzadziej w L i C,
mogą być ogniska mnogie
mechanizm – bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie
rdzenia, złamania kompresyjne kręgów, niedokrwienie
najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi, szpiczak mnogi
Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Objawy
objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa miejscowy
lub/i korzonkowy , nasila się podczas wysiłku, kaszlu i
w pozycji leżącej, zaburzenia czucia, zaburzenia
funkcji zwieraczy, niedowłady
 rozpoznanie – RTG kości kręgosłupa,
MRI (badanie z wyboru), CT, mielografia,
ew. biopsja guza

Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Leczenie

bez objawów neurologicznych





kontrola bólu
nie ma konieczności podawania kortykosterydów
radioterapia do dawki 3000-3500 cGy
chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych
z objawami neurologicznymi




hospitalizacja
leczenie przeciwbólowe
podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka
leczenie operacyjne
Ostre stany neurologiczne u chorych na
nowotwory

Wzrost ciśnienia środczaszkowego
Ciśnienie śródczaszkowe u osoby dorosłej w warunkach
prawidłowych wynosi 7-15mmHg
 Nadciśnienie śródczaszkowe oznacza wzrost wartości
> 20-25 mmHg

Wzrost ciśnienia środczaszkowego

Przyczyny






wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego,
wzrost ciśnienia tkanki mózgowej wskutek obecności guza
pierwotnego lub wtórnego oun
Rak płuca (SC, NSC),
Rak piersi,
Czerniak,
Rak nerki
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Objawy, rozpoznanie
objawy - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności,
wymioty, objawy oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność
źrenic, ogniskowe objawy neurologiczne
 badania CT, MRI
 leczenie objawowe - podanie mannitolu, deksametazonu
 leczenie przyczynowe w przypadku przerzutów zależnie
od rodzaju nowotworu – operacyjne, napromienianie,
chemioterapia
 leczenie wspomagające - KKP, antybiotykoterapia,
przeciwzakrzepowe

Ostre stany neurologiczne u chorych na
nowotwory

Stan drgawkowy


przyczyny - najczęściej przerzuty, jako powikłanie
radioterapii i chemioterapii (cytostatyki - MTX, ARA-C,
ifosfamid, cisplatyna)
Krwotok mózgowy
przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne
zaburzenia krzepnięcia (DIC),
 najczęściej - czerniak, nowotwory zarodkowe, rak
nerki, ostre białaczki

Ostre stany kardiologiczne u chorych na
nowotwory

Nowotworowy wysięk osierdziowy
i tamponada serca
najczęściej
1. zaawansowany rak płuca, piersi, czerniak
2. u chorych na białaczki, chłoniaki nieziarnicze
 rzadziej
1. po chemioterapii (np. AraC),
2.
radioterapii

Nowotworowy wysięk osierdziowy
i tamponada serca

Objawy






zależą od nasilenia wysięku,
często bezobjawowy,
duszność, ból w klp,
kołatanie serca,
osłabienie, zmęczenie
Triada Beck’a




tachykardia,
poszerzenie żył szyjnych,
ciche tony serca,
Objawy kliniczne są w ponad 15% fałszywie ujemne
Nowotworowy wysięk osierdziowy
i tamponada serca

Objawy





hipotonia,
tachykardia,
poszerzenie żył szyjnych,
ciche tony serca,
tętno paradoksalne (obniżenie ciśnienia skurczowe w czasie
wdechu o ponad 10 mmHg),
Nowotworowy wysięk osierdziowy
i tamponada serca

Rozpozanie
RTG kl. piersiowej:
symetryczne powiększenie
i zaokrąglenie sylwetki serca




EKG: tachykardia zatokowa, obniżenie woltażu
ECHO serca: potwierdza obecność płynu i stopień
zaburzeń hemodynamicznych
KT kl.piersiowej
Nowotworowy wysięk osierdziowy
i tamponada serca

Leczenie
leczenie cytostatyczne
 w wybranych przypadkach radioterapia,
 ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie
kortykosterydów, NLPZ
 płyny dożylne i leki inotropowe dodatnie,

Nowotworowy wysięk osierdziowy
i tamponada serca

Perikardiocenteza

pod kontrolą USG

w przypadku ciężkich zaburzeń hemodynamicznych
przy grubości warstwy płynu w worku osierdziowym w
fazie rozkurczu >20mm
badanie cytologiczne i bakteriologiczne płynu
w przypadku nawrotowego charakteru płynu do
rozważenia drenaż osierdzia lub fenestracja operacyjna



Zespół żyły głównej górnej

Definicja

zespół objawów spowodowanych utrudnieniem
przepływu krwi przez żyłę główną górną do prawego
przedsionka
Zespół żyły głównej górnej

Przyczyny
ucisk, naciekanie, zakrzepica,
 w ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór

rak płuca, chłoniaki

przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia

nowotwory zarodkowe śródpiersia

nowotwory grasicy

międzybłoniak złośliwy opłucnej

Zespół żyły głównej górnej

Objawy

zależnie od przyczyny, szybkości narastania,
umiejscowienia niedrożności, występowania zakrzepicy i
sprawności krążenia obocznego
Zespół żyły głównej górnej

Objawy
obrzęk twarzy i szyi,
 duszność, kaszel,
 zaczerwienienie twarzy,
 bóle i zawroty głowy,
 bóle w kl. piersiowej, dysfagia,
 chrypka, stridor
 przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn górnych,
poszerzenie żył powierzchownych, sinica, przekrwienie
spojówek, tarcza zastoinowa, senność

Zespół żyły głównej górnej

Badania



RTG, KT, MRI kl.piersiowej
(masa guzowata w górnym śródpiersiu
lub poszerzenie śródpiersia)
bronchoskopia
(badanie cytologiczne plwociny)
mediastinoskopia, torakotomia
(ocena histologiczna pobranych wycinków)
Zespół żyły głównej górnej
Zespół żyły głównej górnej

Leczenie
radioterapia (skuteczna u 70-90% chorych),
 chemioterapia,
 leczenie przeciwkrzepliwe,
 leczenie operacyjne (stenty, by-passy),
 leczenie wspomagające,
(kortykosterydy, diuretyki, tlen, tracheotomia, intubacja)

Ostre stany pulmonologiczne u
chorych na nowotwory


Niedrożność dróg oddechowych
Stany nagłe w przebiegu chorób miąższu płuc
 pierwotne
lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc,
zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc,
zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna), nowotworowe
zapalenie naczyń chłonnych

Zmiany w obrębie opłucnej
 guz
opłucnej, wysięk w opłucnej
Urologiczne stany nagłe u
chorych na nowotwory

Niewydolność nerek
przednerkowa - (hipowolemia, spadek objętości minutowej,
układowe rozszerzenie naczyń, skurcz naczyń nerkowych ←
hiperkalcemia, zespół nadlepkości)
 nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie spowodowane
radioterapią, toksyczność chemioterapii (ostra martwica
cewek), uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk naczyń
nerkowych przez guz lub przerzut
 pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez węzły,
zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej

Urologiczne stany nagłe u
chorych na nowotwory

Niewydolność nerek
cisplatyna → martwica bliższych cewek, zapobieganie nawodnienie z manitolem, dawki na podstawie klirensu
kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych
 karboplatyna → uszkodzenie cewek, zapobieganie dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków
nefrotoksycznych
 metotreksat → martwica cewek krętych, zapobieganie nawodnienie + alkalizacja (pH moczu ≥ 7), folinian
wapnia

Zakrzepica u chorych na nowotwory
Zakrzepica u chorych na nowotwory



najczęstsze powikłanie i druga przyczyna
zgonów w tej grupie
u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy
w badaniach autopsyjnych u chorych
onkologicznych diagnozowana jest:
u 90% zakrzepica żył głębokich kończyn
dolnych/górnych,
u 50% zatorowość płucna
Zakrzepica u chorych na nowotwory
najczęściej w przebiegu nowotworów:
 trzustki (30%),
 płuca (30%),
 żołądka (15%),
 jelita grubego (3-16%),
 jajnika (7%),
 macicy (7%),
 prostaty (2-7%)

DIC Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego
występuje u 10-75% chorych na nowotwory
 najczęściej w przebiegu
- ostrych białaczek,
- chłoniaków immunoblastycznych,
- czerniaka,
- raka jajnika,
- drobnokomórkowego raka płuca,
- raka piersi,
- raka żołądka,

NEUTROPENIA
GORĄCZKA NEUTROPENICZNA
GORĄCZKA NEUTROPENICZNA
Pojęcie gorączki neutropenicznej:
-wzrost ciepłoty ciała>38 C
- liczba neutrofilii <500/mm³
- badanie fizykalne i wywiad
- pobranie materiału do badań
bakteriologicznych i mykologicznych
- rtg klp, morfologia z rozmazem,
biochemia
- empiryczna antybiotykoterapia
(początek leczenia przed wynikiem
badań mikrobiologicznych)
- G-CSF (czynniki wzrostu
granulocytów )
-G<500 monoterapia ( łagodna
infekcja, dobry stan kliniczny chorego)
- G<100 przynajmniej dwa antybiotyki
- G<100 (+ ciężki stan/ARDS/zapalenie
błon śluzowych)
+wankomycyna i/lub karbapenem +/lek p/grzybiczy
G-CSF czynniki wzrostu granulocytów
G-CSF czynniki wzrostu granulocytów
UWAGA! Przeciwwskazane podczas
chemioradioterapii okolicy
śródpiersia, ryzyko małopłytkowości!
Profilaktyka pierwotna:
podanie po I cyklu leczenia
Profilaktyka wtórna:
podanie przed kolejnym cyklem
leczenia, z powodu podejrzenia
głębokiej neutropenii
Filgrastim
Leczenie gorączki neutropenicznej
lub zakażenia w przebiegu
neutropenii
1x1 amp przez 5-14 dni
30mln/0,5ml , 48mln/0,5ml s.c
Pegfilgrastin
24 h po CHT 1x1 amp 6 mg/0,6ml s.c