ankieta

ANKIETA GENETYCZNA
Przychodnia SALVE (Łódź ul. A. Struga 3) prowadzi badania mające na celu wykrycie
i objęcie opieką lekarską rodzin, w których występują nowotwory: rak piersi, rak jajnika, rak
trzonu macicy, rak jelita grubego.
Badania genetyczne pozwalają wykryć zagrożenie nowotworowe na kilka lub kilkanaście lat przed
pojawieniem się objawów klinicznych, zwiększając przez to szansę całkowitego wyleczenia. Warunkiem
kwalifikacji do badań onkologiczno-genetycznych jest wypełnienie poniższej ankiety. W przypadku
wystąpienia zachorowań na nowotwory można zasięgnąć porady w poradni SALVE.
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety nawet, jeśli posiadane dane nie są kompletne.
Nazwisko i imię:
wiek:
Dokładny adres:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
adres e-mail:
PESEL:
Oddział NFZ:
Nr karty:
Czy Pan/Pani chorował/a na nowotwór?
(wstaw X z prawej strony)
Jeśli tak, podać lokalizację nowotworu, ewentualnie
rozpoznanie kliniczne
Przebyte leczenie: operacja chirurgiczna (podać rok)
Radioterapia (podać rok)
Chemioterapia (podać rok)
Rodzina
osoby
wypełniającej
ankietę
Czy chorował(a)
na nowotwór
(guz, rak)
Wpisać:
TAK,
NIE
NIE WIEM
TAK
Lokalizacja nowotworu
(zajęty narząd)
Rozpoznanie kliniczne
NIE
x
Wiek
zachorowania
(w latach)
NIE WIEM
Jeśli krewny
zmarł to,
w jakim wieku
Bracia
Siostry
Synowie
Córki
Wnuki, wnuczki
OJCIEC
Bracia ojca
Siostry ojca
Ojciec ojca
Mama ojca
MATKA
Bracia matki
Siostry matki
Ojciec matki
Mama matki
Tylko w przypadku stwierdzenia podejrzenia wysokiej genetycznej predyspozycji
w rodzinie prześlemy Państwu informację określającą termin konsultacji genetycznej.
Adres zwrotny:
Data i podpis pacjenta:
do
nowotworów
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie w celu rekrutacji na
konsultację genetyczną w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych zadanie
pn. "Program opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na
nowotwory złośliwe - Moduł I - wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego,
dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika".
Data i podpis pacjenta: