Schematy poznawcze u młodzieży szkodliwie

168
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
Schematy poznawcze u młodzieży szkodliwie przyjmującej substancji
psychoaktywne i uzależnionej od nich
Behavioral Patterns in Adolescents Addicted to Psychoactive Substances
Katarzyna Biernacka
Wiadomości
Psychiatryczne;
15(4): 168–174
I Klinika Psychiatryczna,
Instytut Psychiatrii
i Neurologii, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab.
Filip Rybakowski
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorka pracy nie zgłasza
konfliktu interesów
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
Katarzyna Biernacka
ul. Wiejska 75d/124
09-400 Garwolin
e-mail: [email protected]
STRESZCZENIE
W pracy opisano w oparciu o model terapii poznawczo-behawioralnej, w jaki sposób kształtują się schematy poznawcze typowe dla powstawania zaburzenia uzależnienia. Przedstawiono spektrum przekonań predysponujących do
powstania uzależnienia u dzieci i młodzieży. Ponadto koncentrowano się nad udzieleniem odpowiedzi na następujące
pytania: jakie są typowe przekonania kluczowe dzieci i młodzieży predysponujące do zaburzeń związanych z uzależnieniem oraz czy powielają się przekonania dotyczące uzależnienia typowe dla dorosłych osób.
Słowa kluczowe: schematy poznawcze, dzieci, młodzież, uzależnienia, problemowe używanie, szkodliwe używanie, eksternalizacja i internalizacja problemów, koncepcje rozwojowe, zaburzenia współwystępujące
SUMMARY
This paper deals with the way behavioral patterns typically accompanying addictions develop with the use of the
cognitive-behavioral therapy model. It presents a spectrum of beliefs which are thought to predispose children and
adolescents to addictions. Furthermore, it strives to give an answer to the following questions: which key beliefs are
indicative of children and adolescents’ predispositions to addictions? And also: are the beliefs associated with addictions the same as for adults?
Key words: Cognitive schemas, Children, Adolescents, Substance abuse, Harmful use, Externalization and internalization
problems, Development concepts, Co-occurring disorders
Wstęp
Działania dzieci i młodzieży różnią się od działań
osób dorosłych. Znaczne różnice dotyczą schematów
poznawczych, rozwoju fizjologicznego i emocjonalnego. Dzieciństwo i adolescencja jest trudnym okresem
w rozwoju człowieka, ponieważ wiąże się, między
innymi, z wystąpieniem zachowań ryzykownych, do
których należy przyjmowanie narkotyków – dopalaczy i leków dostępnych bez recepty.
W okresie dorastania następują zmiany dotyczące
rozwoju świadomości społecznej i moralnej, kształtuje się tożsamość indywidualna i grupowa, zmienia się
postrzeganie własnego ciała – płciowości. Pojawiają
się nowe wymogi związane z podejmowaniem ról społecznych, wzrastają wymagania dotyczące kontroli
nad działaniami impulsywnymi. Dorastające dzieci
znajdują się w okresie moratorium – nie mają jeszcze
doświadczenia typowego dla osób dorosłych, a jednocześnie wymaga się od nich takich umiejętności.
Nastolatki są nadal jeszcze nadmiernie ufne, często
towarzyszy im uczucie zagubienia oraz bezradności
w świecie skonstruowanym dla osoby dorosłej. Często
też okres dorastania wiąże się z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, które u dziecka powodują
znaczne szkody somatyczne, wpływają na kształtowanie się schematów poznawczych warunkujących
występowanie zaburzeń osobowości, afektu, nasila-
nie się niepożądanych zachowań związanych z funkcjonowaniem społecznym w różnych środowiskach.
Substancje psychoaktywne przyjmowane w okresie dorastania mogą doprowadzić do powstania uzależnienia. Istnieją jednak trudności diagnostyczne
w klasyfikacji zaburzeń związanych z tym dla grupy
dzieci i młodzieży. Według kryteriów diagnostycznych, samo zażywanie substancji traktuje się jako
szkodliwe dla dzieci. Kolejnym problemem jest brak
kryteriów diagnostycznych dla powszechnie występujących dopalaczy, które powodują szkody zdrowotne i emocjonalne w rozwoju u dzieci i młodzieży.
Diagnoza uzależnienia stanowi wśród dorastających
dzieci nie lada wyzwanie i wzbudza wiele problemów.
Z tego względu, oprócz typowych kryteriów wg ICD10 i DSM-IV-TR [1], takich jak: „zespół uzależnienia”
i „używanie szkodliwe”, które wyjaśniają problemy
diagnostyczne u dzieci młodzieży, wśród praktyków
często stosowane jest pojęcie „problemowego używania substancji”. Według definicji, „problemowe używanie substancji” charakteryzuje się nawracającym
przyjmowaniem substancji psychoaktywnej, które
powoduje negatywne konsekwencje w różnych dziedzinach życia dziecka i adolescenta (zdrowie, rozwój,
relacje rodzinne, społeczne, nauka, przestrzeganie
prawa) oraz wtedy, kiedy istnieją realne podejrzenia
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
przyjmowania substancji psychoaktywnych, a dziecko ukrywa celowo fakt ich przyjmowania [2].
Nadal pojawiają się jednak substancje, które trudno przypisać do jakiejkolwiek klasyfikacji diagnostycznej – dopalacze w sklepach „Smart Shop” i „Kolekcjonerzy”, powodujące liczne szkody zdrowotne.
Najbardziej popularnymi substancjami są: mefedron,
podobny strukturalnie do efedryny, katyny i innych
pochodnych amfetaminy, nazywany „miau-miau”,
Chemistry porównywane do LSD, Doves oraz substytuty marihuany i nielegalnych narkotyków zawierające w swojej nazwie Cherry.
Ponadto występują substancje przypisane do
kategorii opiatów, jak lek Acodin, którego dostępność umożliwiająca przyjmowanie powoduje liczne szkody zdrowotne i wpływa na przewlekłe stany
psychotyczne.
Jedyną jasną i bezdyskusyjną kwestią w zakresie substancji psychoaktywnych jest to, że powodują
szkody, które mają znaczący wpływ na rozwój dzieci i młodzieży. Tym większe, jeżeli rodzice również są
osobami uzależnionymi – ich dzieci oprócz predyspozycji genetycznych do uzależnienia charakteryzują
się również niższym poziomem inteligencji ogólnej,
obniżonym poziomem rozwoju funkcji werbalnych
i niewerbalnych, przejawiającym się w upośledzeniu
percepcji przestrzennej, braku kompetencji w rozwiązywaniu problemów [3].
Przyjmowanie substancji psychoaktywnych związane jest zatem z wieloma czynnikami, które powodują szkody. Niniejszy artykuł koncentruje się na
aspekcie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych
u dzieci i młodzieży związanych z przyjmowaniem
substancji.
Przekonania dysfunkcjonalne u osób
uzależnionych
Z pracy terapeutycznej z osobami dorosłymi z rozpoznaniem uzależnienia wynika, że występują u nich
podobne przekonania kluczowe typowe dla uzależnienia, bez względu na jego rodzaj (kokaina, opiaty,
alkohol, nikotyna, leki) i różnice pomiędzy ludźmi.
Podobny zbiór przekonań dysfunkcjonalnych występuje u osób z napadami objadania się lub ogólnie nadmiernym jedzeniem [3–5]. Specyficzny dla osób z rozpoznaniem uzależnienia jest sposób myślenia, który
nie funkcjonuje przed rozwojem uzależnienia. Można
zatem wnioskować, że nie jest on predyspozycją, ale
uwarunkowanym zbiorem przekonań powstających
w wyniku uzależnienia. Nowo ukształtowany sposób
myślenia w uzależnieniu powoduje rozwój zaburzenia
i tworzy znaczne ryzyko pojawienia się w przyszłości
nawrotów. Przekonania związane z uzależnieniem
można rozpatrywać w kategoriach obszarów poszukiwania przyjemności, rozwiązywania problemów,
relaksu i ucieczki, które często ujmowane są w typo-
logiach przyjmowania substancji [6, 7]. Dysfunkcjonalny sposób myślenia sprowadza się do określonych
oczekiwań. Do typowych należą oczekiwania związane z działaniem substancji, która, wg osoby uzależnionej, jest potrzebna do:
– utrzymania równowagi psychicznej lub emocjonalnej,
– poprawienia funkcjonowania społecznego i intelektualnego,
– dostarczenia przyjemności i odprężenia,
– energii do działania – można więcej dokonać,
– uspokojenia,
– złagodzenia nudy, lęku, napięcia i depresji,
– zaspokojenia głodu substancji – jeśli mu się nie
ulegnie, będzie trwać bez końca i prawdopodobnie
wzrastać.
Na bazie oczekiwań względem danej substancji
kształtują się podstawowe schematy typowe dla uzależnienia. Poza przekonaniami charakterystycznymi
dla uzależnienia pacjenci, w związku z przyjmowaną substancją, poszukują uzasadnień dla własnego schematu, wyrażają różnorodne opinie służące
usprawiedliwianiu swojego zachowania. Myśli te nazywamy przekonaniami przyzwalającymi. Mogą one
być następujące: „jeśli się źle czuje, to mogę spokojnie
coś wziąć”, „miałem bardzo ciężki dzień, więc należy
mi się odrobina relaksu”, „jeśli wezmę coś, będę w stanie to znieść”, „przyjemność, której doświadczam, jest
warta wzięcia”, „to ostatni raz” oraz wiele innych, jak
„jeden raz mi nie zaszkodzi” [8]. Przekonania dotyczące uzależnienia można badać Skalą Przekonań Dotyczących Używania Substancji, poza tym istnieją przekonania związane z uzależnieniem typowe dla głodu
i postawania nawrotu, które również można badać gotowymi kwestionariuszami [8]. Zarówno przekonania
dotyczące uzależnienia, jak i te związane z głodem
oraz nawrotami, występują w modelu uzależnienia.
Najogólniej rzecz ujmując, dana osoba z przekonaniami dotyczącymi uzależnienia pragnie odprężenia po
nieprzyjemnych doświadczeniach i odczuwa przymus
podjęcia pewnych działań w celu uzyskania pożądanego stanu. Wtedy pojawia się głód i uaktywniają się
typowe dla niego przekonania. Marlatt i Gordon [9]
definiują głód jako zamiar podjęcia szczególnego rodzaju zachowań prowadzącego do skonsumowania.
Głód można uważać za rodzaj silnego przymusu, któremu osoba uzależniona nie potrafi się przeciwstawić.
Mogą go wyzwolić nieprzyjemne uczucia, myśli i przekonania. System poznawczy u osoby uzależnionej jest
błędnym kołem (Ryc.1).
Nie ma jednoznacznych, bezwarunkowych, przekonań kształtujących się przed powstaniem uzależnienia. W modelu poznawczym uzależnień znajdują
się przekonania, które aktywują zarówno antycypację i przyzwolenie, jak i przekonania podstawowe, np.
„jestem samotny”, „jestem do niczego” oraz szereg
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012
169
170
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
sytuacja wyzwalająca
zewnętrzna
lub wewnętrzna
uruchomienie
przenonań typowych
dla uzależnienia
dalsza konsumpcja
lub nawrót
strategie
instrumentalne
(konkretne zachowanie)
myśl automatyczna
myśl przyzwalająca
(przyzwolenie)
pragnienie/głód
Ryc. 1. Model poznawczy uzależnień wg Becka i Wrighta
innych, które mogą warunkować te typowe dla uzależnienia. Przekonania specyficzne dla uzależnienia
mogą opierać się na jednym lub na wielu przekonaniach podstawowych.
Reasumując, dysfunkcjonalny sposób myślenia
wpływający na przekonania dotyczące uzależnienia
można zawrzeć w dwóch kategoriach:
Treści związane z autonomią i osiągnięciami.
Schematy kluczowe w zależności od pacjenta mogą
zawierać następujące informacje; „jestem bezradny”,
„jestem gorszy”, „jestem słaby”, „jestem do niczego”,
Obszar związany z poziomem tworzonych więzi
społecznych, zawierający następujące treści poznawcze, np. „nie jestem wart miłości”, „jestem nieważny”,
„inni mnie odrzucają”.
Grupy uaktywnionych w ten sposób przekonań
wiążą się z rozwojem uzależnienia. W pierwszym
przypadku dotyczą poczucia kompetencji, w drugim
koncentrują się na potrzebie aprobaty i tworzenia
więzi społecznych. Często zdarza się, że występują
obie kategorie schematów kluczowych. U dzieci i młodzieży, podobnie jak u dorosłych, fakt kształtowania
się schematów związanych z bezradnością i brakiem
miłości może wpłynąć na rozwój uzależnienia.
Ponadto, jeżeli zwrócimy uwagę na pewne predykatory wpływające na kształtowanie się schematów
u dzieci i młodzieży, możemy wyodrębnić kilka typowych czynników, a mianowicie:
– niska tolerancja nieprzyjemnego afektu, obniżona
tolerancja na normalne, cykliczne wahania i obniżenia nastroju,
–n
iższa możliwość odraczania gratyfikacji – bezpoś-rednia nagroda jest ważniejsza niż kontrola,
– nieadekwatne sposoby rozwiązywania problemów,
utrzymywania kontroli zachowań, brak umiejętności służących rozwiązaniu danych sytuacji i adekwatnej reakcji,
– reakcje impulsywne,
– nietolerancja nudy, duże zapotrzebowanie na poszukiwanie doznań,
– niska tolerancja frustracji,
– koncentracja na stanach emocjonalnych pojawiających się „tu i teraz”, na pragnienie i głód, na działania służące ich zaspokojeniu.
Oprócz powyższych predyktorów wykazano w badaniach Moliny i wsp. [10], że po środki psychoaktywne częściej sięgają dzieci i adolescenci, u których
występuje przewaga socjotropii – koncentracja na
towarzyskości.
Warto zatrzymać się na zachowaniu związanym
z obniżoną tolerancją frustracji, ponieważ czynnik
ten wydaje się bardzo ważną komponentą poprzedzającą używanie substancji psychoaktywnych.
U osoby z tendencją do obniżonej tolerancji frustracji
występują pewne myśli dysfunkcjonalne, które zwielokrotniają codzienne frustracje, prowadzą do silnych
uczuć zawodu i złości. Elementami takiego stanu są
przekonania, jak: „wszystkie moje sprawy powinny
być bez problemów”, „jeśli napotykam przeszkody, to
jest straszne, nie poradzę sobie”, „nie wytrzymam frustracji”, „inni powinni być ukarani za to, że mi się źle
powodzi” oraz „inni specjalnie utrudniają mi życie”.
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
Kiedy osoby dorastające z obniżoną tolerancją frustracji odczuwają, że coś przeszkadza im w działaniu
lub że ich oczekiwania się nie spełniają, występuje u nich przesadny odbiór rozmiaru i konsekwencji
frustracji, zrzucanie odpowiedzialności za wystąpienie frustracji, odczuwanie silnej złości, silna potrzeba odwetu za wystąpienie frustracji, niedostrzeganie
bardziej adaptacyjnych możliwości rozwiązywania
problemów.
Efektem pojawiających się wydarzeń u osoby
z niską tolerancją frustracji jest nastawienie na walkę – czują się silnie zmobilizowane do zaatakowania
„przeciwnika”. Zazwyczaj okoliczności nie sprzyjają
wyładowaniu wrogości, zatem osoby te zmuszone są
do pozostania w przedłużonym stanie napięcia i złości. Następuje wtedy moment, w którym odkrywają,
że zażywanie środków uzależniających pomaga im
zmniejszyć stan pobudzenia i pozbyć się napięcia.
Oczywiście branie narkotyków jest lekarstwem doraźnym, a w perspektywie takie zachowanie staje się
szkodliwe, ponieważ nie pomaga w nauczeniu się innych strategii radzenia sobie z frustracją lub rozwiązywania problemów.
W ten sposób usztywniają się schematy kluczowe z kręgu bezradności, zwierające treści wskazujące na brak strategii zaradczych w rozwiązywaniu
występujących problemów („nie potrafię sobie radzić
z problemami”).
Kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży
Wydaje się, że schematy predysponujące młodzież do
„problemowego przyjmowania” i uzależnienia związane są przede wszystkim z przekonaniami dotyczącymi braku kompetencji, bezradności i umiejętności
rozwiązywania problemów oraz, jak wcześniej wspomniano, z nieumiejętnością tworzenia więzi. Dawno
temu obalono hipotezę o występowaniu struktury osobowości zwanej „przednałogową”, jednakże wyróżnia
się kategorie czynników kształtujących przekonania
osoby uzależnionej, należą do nich trudny temperament, deficyty poznawcze oraz oczekiwania, co do
skutków brania [11, 12]. Te z kolei wiążą się z rozwojem schematów kluczowych w poszczególnych etapach
życia – począwszy od awersyjnych przewidywań co do
przyjęcia substancji w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym, do pozytywnych, związanych z oczekiwaniem redukcji napięcia oraz poprawy funkcjonowania poznawczego i społecznego, w okresie dorastania.
Istotną rolę w wyjaśnianiu przyczyn uzależnienia
u dzieci i młodzieży odgrywają różne koncepcje, np.
Leonarda i Blane’a [13], którzy wyróżnili w swoich
pracach badawczych dziesięć nurtów, na bazie których starali się ustalić:
– czynniki wewnętrzne (psychiczne) i zewnętrzne
wpływające na picie alkoholu w mniejszych lub
większych ilościach,
– interakcje czynników cech, genów, neurofizjologii oraz sytuacji wpływających na nadużywanie
i uzależnienie.
Kształtowanie się czynników wewnętrznych i zewnętrznych wyjaśniane jest teorią warunkowania
i uczenia się, zwłaszcza tymi jej założeniami, które
pozwalają analizować złożone związki zachodzące
między użyciem substancji a poziomem napięcia,
stopniem uaktywnienia się pozytywnych emocji czy
powstaniem określonych przekonań i oczekiwań
u danej osoby.
Na bazie czynników sprzyjających rozwojowi
uzależnienia, takich jak: dziedziczenie uzależnienia, występowanie przewlekłych chorób w rodzinie,
opuszczenie przez rodzica, brak pozytywnych zasad
i relacji w rodzinie, wykorzystanie psychiczne lub fizyczne, zaburzenia zachowania, zaburzenia psychiczne – dysleksja, dysgrafia, ADHD, zaburzenia lękowe,
psychozy, zaburzenia depresyjne, drażliwość, niski
poziom frustracji, zamieszkanie w dużych aglomeracjach [2], powstają specyficzne przekonania dla uzależnienia, głodu i nawrotów. Powstawanie i interakcje
pomiędzy poszczególnymi czynnikami prowadzącymi
do uzależnienia wyjaśniane są teoriami społecznego
uczenia się, z zakresu psychologii poznawczej oraz
psychologii osobowości.
Szczególne miejsce zajmują koncepcje rozwojowe
uwzględniające wpływ czynników biologicznych, społecznych i psychicznych w genezie oraz mechanizmie
powstawania uzależnienia od substancji psychoaktywnych na różnych etapach życia.
W wyjaśnianiu mechanizmów powstania różnych
zaburzeń i problemów natury psychicznej, także problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, u dzieci i młodzieży cenna wydaje się
koncepcja Windle’a i Daviesa [14, 15] wykorzystująca
założenia Achenbacha o dwóch dominujących mechanizmach adaptacyjnych polegających na nastawieniu
do rozwiązywania problemów wiążących się z eksternalizacją i internalizacją. W związku z występowaniem mechanizmu eksternalizacji i internalizacji należy wyjaśnić, że ogólnie psychopatologia rozwojowa
zajmująca się „normalnym rozwojem” próbuje wyjaśnić kilka kwestii: po pierwsze, odpowiada na pytanie, jak dochodzi do pojawienia się dysfunkcyjnych
zachowań u dziecka w wyniku oddziaływań czynników biologicznych, społecznych i psychicznych, po
drugie, w jaki sposób niektóre z nich powodują, że
zaburzenie się nie rozwija lub rozwija.
Wiadomo, że utrwalone dysfunkcjonalne zachowania doprowadzają do wystąpienia zaburzenia [1,
16]. W psychopatologii rozwojowej porównuje się dysfunkcjonalne zachowania do normy na danym etapie
rozwojowym, rozpatrując dane zachowanie w kryteriach częstości lub rzadkości występowania [17, 18].
Dwa mechanizmy intrapsychiczne [18], tj. eksternali-
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012
171
172
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
zacja i internalizacja problemów, wyjaśniają powstawanie zaburzeń u dzieci i młodzieży.
Eksternalizacja rozwiązywania problemów przez
dzieci i młodzież polega na koncentrowaniu się „na
zewnątrz” poprzez przynależność do nieformalnych
grup rówieśniczych, poszukiwanie aprobaty i uznania w innych grupach, w których nastolatek zaspokoi
potrzebę wsparcia i przynależności.
Z kolei dzieci i młodzież z nastawieniem na internalizacyjny sposób rozwiązywania problemów tłumią
swoje reakcje, starają sobie radzić z trudnościami
same – pojawiają się u nich objawy różnych chorób
psychicznych.
Ogólnie rzecz biorąc, mechanizm eksternalizacji
wiąże się z dezadaptacyjnymi wzorcami zachowania
wynikającymi z zaburzeń kontroli emocjonalnej, zaburzeń zachowania, zaburzeń opozycyjno-buntowniczych i uzależnienia od substancji psychoaktywnych,
w tym dopalaczy oraz leków, w okresie dorastania.
Natomiast mechanizm internalizacji wynika z nadmiaru kontroli i wiąże się z powstawaniem zaburzeń
lękowych, emocjonalnych oraz zaburzeń psychosomatycznych u dzieci i młodzieży w etapie dorastania.
U podstaw modelu wrodzonej podatności na stres
Windlera i Daviesa [14] oraz modelu Cicchettiego [17]
leżą założenia, że nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych są wynikiem: interakcji
między wrodzonymi właściwościami i wydarzeniami
stresowymi, występującymi w środowisku; działania
czynników ryzyka i brak strategii zaradczych, które
utrwalają dysfunkcyjne wzorce zachowania; ukształtowania się dezadaptacyjnych wzorów zachowania
(eksternalizacji lub internalizacji problemów psychicznych) [18].
Wyniki badań wskazują, że eksternalizacja problemów (np. zachowania opozycyjno-buntownicze,
zaburzenia zachowania) współwystępują z uzależnieniem pojawiającym się już w okresie adolescencji,
natomiast zjawisko internalizacji problemów (np. zaburzenia lękowe, zaburzenia afektu, zaburzenia somatyzacyjne) pozostają w związku z uzależnieniem
ujawniającym się u danej osoby w późniejszym okresie życia [9, 10].
Ze względu na zjawisko eksternalizacji problemów
kształtowanie się schematów poznawczych u dzieci
i młodzieży przyjmującej substancje psychoaktywne
związane jest z występowaniem zaburzeń zachowania i zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, zapewne
wiąże się to ze schematami rdzennymi dotyczącymi
treści „jestem słaby”, ”jestem gorszy”, „jestem zły”.
Internalizacja problemów powoduje, że dzieci i młodzież rozwijają odmienny system przekonań
– rzadziej rozpoznawane jest u nich uzależnienie
w okresie dzieciństwa, natomiast istnieje możliwość
wystąpienia uzależnienia w okresie dorosłym.
U dzieci i młodzieży z nastawieniem na interna-
lizację problemów jest mniejsze prawdopodobieństwo
ukształtowania się przekonań typowych dla uzależnienia, ponieważ rozwijają się przekonania dotyczące
przede wszystkim strategii unikania innych niż uzależnienie od substancji psychoaktywnych.
Obie strategie rozwiązywania problemów eksternalizacji i internalizacji stanowią schematy wskazujące na odmienny sposób kompensacji problemów.
Przykładowo dzieci i młodzież, u których dominuje
eksternalizacja, będą stosowały strategię unikania. Zakładam, że w przyszłości jako osoby dorosłe ukształtują sztywne schematy [20] zaznaczone
w kwestionariuszu schematów (Young-Rygh Avoidance Inventory) jako odpowiedzi wskazujące na nadużywanie substancji psychoaktywnych; „Piję alkohol, żeby się uspokoić”, „Stosuję leki, żeby poczuć się
lepiej”, „Palę, gdy jestem smutny”. Natomiast u osób
z internalizacyjnym sposobem radzenia sobie z problemami unikanie schematów Younga uaktywni się
w zaburzeniach związanych np. z nastrojem oraz lękiem. W kompensacji tych schematów w dorosłym życiu może powstać schemat wiążący się z dążeniem do
aprobaty i uznania, np. poprzez pracę. Przykładowo
Wojdyło [21] wykazał, że pracoholicy częściej doświadczali odrzucenia przez rodziców, kształtuje się u nich
przekonanie dotyczące „jestem sam”, „muszę sobie
sam radzić”, „ludzie porzucają”, „jestem nieważny”
i „niekochany”, w związku z tym są bardziej narażeni
na przeżywanie psychologiczne porażek w relacjach
z innymi. Dlatego starają się unikać lęku przed porażką poprzez aktywność i potwierdzanie swoich kompetencji – działają w schemacie kompensacyjnym,
tłumiąc reakcje emocjonalne i odczuwając zwiększone napięcie w relacjach z ludźmi. Deficyt sprawności
emocjonalnej może być kompensowany przez wysoką
sprawność intelektualną i przejawiać się kompulsywnym zaangażowaniem w pracę. Możliwe jest zatem,
że dzieci i młodzież z internalizacyjnym nastawieniem
na rozwiązywanie problemów w przyszłości będą ich
unikać za pomocą np. pracy. Prawdopodobnie będą to
odmiennie schematy rdzenne niż u osób z eksternalizacyjnym rozwiązywaniem problemów.
Kolejnym czynnikiem, który, według mnie, ma
wpływ na kształtowanie się schematów u dzieci i młodzieży jest rodzina. System rodzinny opiera się na interakcji rodzica i dziecka, w której przede wszystkim
ważne są wymiary sprawowania funkcji rodzicielskich [19], takie jak: opiekowanie się, ciepło i wsparcie oraz kontrola, nadzór i dyscyplina. Rodzice alkoholicy i niealkoholicy różnią się w zakresie wsparcia,
uczucia i kontroli [4, 5, 19].
Z doświadczeń terapeutycznych z młodzieżą uzależnioną wynika, że często w zakresie uczucia, troski
i wsparcia nastolatki w ciągu pierwszych 16 lat ich
życia rozpoznają zachowania rodziców wskazujące na
deficyt uczucia i wsparcia z ich strony. Odpowiedzi
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
pacjentów mierzone Parental Bonding Instrument [22]
wskazują na kształtujące się schematy u dorastających w zakresie kontroli i uczucia. Często występuje
zbyt duża lub zbyt mała kontrola, jak również niespójne zachowania pod względem uczucia i kontroli
ze strony rodziców. Jedno z rodziców przyjmuje rolę
opiekuna obdarzającego swoje dziecko nadmiernym uczuciem, drugie z kolei prezentuje zachowania
związane z kontrolą, a nie dostarcza uczucia i troski. Odpowiedzi z kwestionariusza Parental Bonding
Instrument najczęściej wskazywane przez nastolatki
uzależnione to: „nie chwaliła/chwalił mnie”, „nie pomagał(a), tak jak tego potrzebowałem”, „sprawiał(a),
że czułem się niechciany”. Często więzi u tych osób są
zdezorganizowane lub ambiwalentne [23]. Słabe więzi
z formalnymi grupami społecznymi (rodzina, grupy
sportowe, harcerskie) i instytucjami (szkoła, Kościół)
predysponują do przynależności do nieformalnej grupy rówieśniczej, zgodnie z koncepcją Hirsha [24]. Nastolatki, które nie mają więzi z rodziną (szczególnie
z rodzicami i rodzeństwem), mają trudności w rozpoznawaniu norm i wartości. Z jednej strony zwiększona
potrzeba przynależności, z drugiej brak więzi z osobami bliskimi [23] powodują, że atrakcyjna staje się
grupa nieformalna, która przyjmuje substancje [25].
Przynależność do grupy związanej z łamaniem prawa, z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi i zaburzeniami zachowania zwiększa predyspozycje do
przyjmowania substancji. Istotne jest również to, że
występuje korelacja pomiędzy stylem przyjmowania
substancji przez starsze i młodsze rodzeństwo.
Na podstawie powyższych informacji można
stwierdzić, że początkowo u osób dorastających
kształtują się schematy kluczowe – w ujęciu Younga [20] schematy bezwarunkowe; opuszczenie/niestabilność, brak zaufania/nadużycie, emocjonalna
deprywacja, defekt, izolacja społeczna, zależność/
niekompetencja, podatność na zranienie/choroby,
zmieszanie/niewykształcone ja, porażka, negatywność/pesymizm, karanie, uprawnienie/wielkościowość, niewystarczająca samokontrola/samodyscyplina. U osób dorastających zazwyczaj przed okresem
przyjmowania substancji psychoaktywnych kształtuje się już szereg sztywnych przekonań wyszczególnionych przez Younga, które wzmacniają się pod wpływem przyjmowania.
Tym bardziej jest to uzasadnione, jeżeli bierze się
pod uwagę kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości. Można wtedy zauważyć, że schematy, czyli zbiór
strategii radzenia sobie z traumatycznymi doświadczeniami, prowadzą również do powstania uzależnienia. Patologia zaburzeń osobowości wynika z próby
poradzenia sobie z obecnymi zdarzeniami przez osoby, które mają do dyspozycji negatywne doświadczenia i jedynie na ich podstawie rozwiązują trudne sytuacje. W wyniku tych doświadczeń – ukształtowanych
schematów, nastolatki przyjmują substancje psychoaktywne i radzą sobie poprzez unikanie potwierdzenia schematu. Na bazie tych schematów kształtują się
również nieprawidłowe cechy osobowości zazwyczaj
z klastera B (osobowości dysocjalnej, borderline, narcystycznej). Ponadto u tych osób powstają schematy
warunkowe: uległość, samopoświęcanie, poszukiwanie aprobaty/uznania, emocjonalne hamowanie, nadmierne standardy/krytycyzm [26, 27].
Schematy te powodują uzależnienie oraz wpływają na powstawanie innych zaburzeń, predysponujących do uzależnienia u dzieci i młodzieży: ADHD,
zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania, depresje, PTSD, CHAD, zaburzenia lękowe,
zaburzenia odżywiania.
Nastolatki, które przyjmują substancje psychoaktywne oraz obecnie popularne dopalacze, prawdopodobnie kształtują u siebie dysfunkcjonalne przekonania przede wszystkim poprzez eksternalizacyjne
nastawienie na rozwiązywanie problemów, jak również poprzez radzenie sobie z istniejącymi schematami w sposób związany z unikaniem potwierdzenia.
Podsumowanie
W pracy odpowiedziano na pytania zawarte we wstępie. Istnieją przekonania (schematy) rozwijające się
wśród dzieci i młodzieży, które wpływają na rozwój
„problemowego przyjmowania substancji”. Należą
do nich przekonania rdzenne związane z autonomią
i osiągnięciami – „jestem bezradny”, „jestem gorszy”,
„jestem słaby”, „jestem do niczego” oraz związane
z tworzeniem więzi – „nie jestem wart miłości”, „jestem
nieważny”, „inni mnie odrzucają”.
Poza tymi przekonaniami występują predyspozycje w sposobie rozwiązywania problemów z nastawieniem na internalizację i eksternalizację, która predysponuje do rozwoju uzależnienia w wieku dojrzewania
lub w wieku dorosłym.
U dzieci i młodzieży kształtuje się szereg schematów rdzennych powodujących pojawienie się zaburzeń zawartych w klasyfikacjach psychiatrycznych
i strategii unikania w postaci radzenia sobie z istniejącymi schematami – przyjmowanie substancji
psychoaktywnych.
Wiele dzieci i nastolatków przyjmujących substancje pochodzi z rodzin, w których brakuje troski,
wsparcia i adekwatnej kontroli, często rodzice również są osobami uzależnionymi.
Pismiennictwo
01. Światowa Organizacja Zdrowia. Klasyfikacja zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze
kryteria diagnostyczne. Kraków–Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” 2000.
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012
173
174
D O DAT E K P S YC H O LO G I C Z N Y / P S YC H O LO G I C A L S U PPL E M E N T
02. Baran-Furga H, Steinbarth-Chmilewska K. Używanie sub-
w świetle teorii psychologicznych. Warszawa. Państwowa
stancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież. W red
Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003,
Wolańczyk, T. Komender, J. zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci 2005 r. wydawnictwo Lekarskie PZWL.
s. 09–254.
15. McGue M. Dzieci alkoholików z perspektywy genetyki behawioralnej. W: R. Durda (red), Alkohol a zdrowie. Badania
2005.
03. Nigg JT, Glass JM, Wong MM, et al. Neuropsychological
nad dziećmi alkoholików. Warszawa. Państwowa Agencja
executive functioning in children at elevated risk for alco-
rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2000; 26: 72–90.
holism: Findings in early adolescence. Journal of Abnor-
16. Państwowa Agencja rozwiązywania Problemów Alkoho-
mal Psychology, 2004; 13(2): 302–314.
lowych. Światowa Organizacja Zdrowia Klasyfikacja za-
04. Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as an esca-
burzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10.
pe from self-awareness. Psychological Bulletin, 1991; 110:
Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków–Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” 2000.
86–108.
05. Kim JE, Hetherington EM, Reiss D. Associations among
17. Cicchetti D. A developmental psychopatology perspective
family relationships, antisocial peers, and adolescents’
on drug abuse. W: M.D. Glantz, Ch. R. (red.) Drug abuse.
externalizing behaviors: Gender and family type differen-
Orgins i Intervention. Washington: American Psychological
ces. Child Development, 1999; 70(5): 1209–1230.
06. Babor TF. Klasyfikacja alkoholików. Teorie typologiczne
od XIX wieku do współczesności Warszawa: Państwowa
Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2003;
Associattion. 2002, s. 97–118.
18. Cierpiałkowska L. Oblicza współczesnych uzależnień. Wydawnictwo Naukowe UAM. 2005.
19. Sher KJ, Trull TJ, Bartholow BD, Vieth A. Osobowość, a
alkoholizm: teorie, metody i procesy etiologiczne. W: K.E.
s. 24–44.
07. Zucker RA, Ellis DA, Binbham CR, Fitzgerald HE. Roz-
Leonard,H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle teo-
wój podtypów alkoholizmu. Rodzinne czynniki ryzyka w
rii psychologicznych, Warszawa: Państwowa Agencja Roz-
okresie wczesnego dzieciństwa alkoholików. W: Alkohol
wiązywania Problemów Alkoholowych. 2003, s. 77–132.
a zdrowie. Typologia alkoholizmu. Warszawa: Państwowa
20. Young J, Gluhoski V. A schema-focused perspective on sa-
Agencja rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 2000, s.
tisfaction in close relationships. In: Satisfaction in close
118–139.
relationships. Sternberg, Robert J.; Hojjat, Mahzad; New
08. Beck AT, Wright FD, Newman CF, Leise BS. cognitive The-
York, NY, US: Guilford Press, 1997, s. 356–381.
rapy of Substance Abuse. Terapia poznawcza uzależnień
21. Wojdyło K. Pracoholizm – rozważania nad osobowościowy-
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego tłumaczenie
mi wyznacznikami obsesji pracy, Nowiny Psychologiczne,
Jan Chodkiewicz, Joanna Witkowska. 1993.
2004; 2: 55–75.
09. Marlatt GA, Gordon JR. Maintenance strategies in the tre-
22. Parker G, Turpin H, Brown LB. A Parental Bonding In-
atement of addictive behaviors. New York: Guilford Press.
strument British Journal of Medical Psychology, 1979; 52:
1985.
1–10.
10. Molina BSG, Chassin L, Curran P. A comparison of mechanisms underlying substance use for early adolescent
children of alcoholics and controls. Journal of Studies on
Alcohol, 1994; 55: 269–275.
23. Namysłowska, I. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, (2004).
24. Sloboda Z. The Prevention of drug abuse: Interrupting the
paths. W: MD. Glantz, (red), Drug Abuse. Orgins & inte-
11. Cooper ML, Frone MR, Russel M, Mudar P. Drinking to
regulate positive and negative emotions: A motivational
model of alcohol use. Journal of Personality andsocial Psychology, 1995; 65: 990–1005.
rvention. Washington: American Psychological Association. 2002, s. 223–242.
25. Musto DF. The impact of public attitudes on drug abuse
research in the twentieth century. W: Glantz ChR. (red.)
12. Lingswiler VM, Crowther JH, Stephens MAP. Affective and
cognitive and antecendents to eating episodes in bulimia
and binge eating. International Journal of Eating Disorders, 1989; 5: 533–539.
Drug Abuse. Origins & Intervention Washington: American
Psychological Association. 2002, s. 63–78.
26. Ceccero J, Young J. Case of Silvia: A schema-focused approach. Journal of Psychotherapy Integration, 2001; 11(2):
13. Leonard KE, Blane HT,. Wprowadzenie. W: K.E. Leonard,
217–229.
H.T. Blane (red.) Picie i alkoholizm w świetle teorii psycho-
27. Kendall PH. Zburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji.
logicznych. Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania
Mechanizmy zaburzeń i techniki terapeutyczne. Gdańsk:
Problemów Alkoholowych. 2003, s.133–208.
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 2004.
14. Windle M, Davies PT. Teoria rozwojowa i związane z nią badania. W:K.E. Leonard, H.T. Blane (red), Picie i alkoholizm
W iado m o ś c i P s yc hiat r yc zne, to m 15, nr 4, pa ździer nik– gr udzie ń 2012