Załączniki do umowy

ZAŁĄCZNIKI:
1. Dowód osobisty Pensjonariusza i opiekuna prawnego lub faktycznego
2. Wykaz osób do kontaktu w sprawie Pensjonariusza, o których mowa w § 1
pkt. 2 i § 4 pkt. 6.
3. Szczegółowy wykaz obowiązków Stron Umowy.
4. Wykaz elementów wyprawki.
5. Potwierdzenie ubezpieczenia Pensjonariusza.
6. Wniosek o przyjęcie Pensjonariusza wraz z zaświadczeniem o stanie
zdrowia
7. Dokumentacja medyczna – wyniki aktualnych badań (RTG, badanie krwi, ew.
karty wypisowe ze szpitala)
8. Wykaz aktualnie przyjmowanych leków wraz z dawkowaniem
9. Zobowiązanie do zapłaty
10. Zobowiązanie do odbioru Pensjonariusza
Załącznik nr 2
1. Wykaz osób do kontaktu w sprawach Pensjonariusza, o których mowa w w §
1 pkt. 2 i § 4 pkt. 6 Umowy.
a. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
a.
(imię i nazwisko, adres, telefon, stopień pokrewieństwa)
b. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
a.
(imię i nazwisko, adres, telefon, stopień pokrewieństwa)
c. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres, telefon, stopień pokrewieństwa)
Załącznik nr 3
Szczegółowy wykaz obowiązków Stron Umowy:
1. Dom Seniora KRECHOWIAK zobowiązuje się do zapewnienia Pensjonariuszowi:
 miejsca pobytu w pokoju 1, 2 lub 3 osobowym,
 zameldowania czasowego po okresie adaptacji trwającym 14 dni,
 całodziennego wyżywienia - składającego się z 5 posiłków: śniadania, obiadu i
kolacji oraz II śniadania i podwieczorku .
 opieki medycznej, pielęgniarskiej i higienicznej,
 leczenia farmakologicznego,
 umożliwienia korzystania z odpłatnej rehabilitacji,
 umożliwienia korzystania z terapii zajęciowej,
 warunków do korzystania z praktyk religijnych,
 warunków do utrzymania i rozwijania kontaktu z rodziną lub Opiekunem.
 środki podstawowe do higieny osobistej / bez pampersów/
 zajęcia manualne i zajęcia terapii zajęciowej ,
 zajęcia i imprezy rozrywkowe na terenie Domu Seniora,
 dla bardziej samodzielnych Pensjonariuszy wycieczki piesze, autokarowe do
ciekawych miejsc w okolicy,
 przestrzegania praw mieszkańców oraz dostępności do informacji o tych prawach
dla mieszkańców Domu,
 sprawnym wnoszeniu i załatwianiu skarg i wniosków,
 spokoju i bezpieczeństwa na terenie Domu oraz opiekę w czasie organizowanych
zajęć poza Domem,
 ochronę danych osobowych mieszkańców,
 pomocy w zakupie odzieży i obuwia oraz innych drobnych zakupów,
 regularny kontakt z Dyrektorem Domu w określonych dniach i godzinach,
podanych, do wiadomości w dostępnym miejscu.
Zakres usług, które zapewnia Dom Seniora KRECHOWIAK, ustala się uwzględniając
indywidualne potrzeby i możliwości psychofizyczne mieszkańców
2. Dom Seniora KRECHOWIAK nie zobowiązuje się do:
 zameldowania Pensjonariusza w okresie adaptacji trwającym do 14 dni,
 pokrywania kosztów zakupu leków (przekraczających 50 zł),
 płatnych konsultacji specjalistycznych,
 pokrywania kosztów pampersów za pierwszy miesiąc pobytu,
 podjęcia decyzji o leczeniu szpitalnym i opieki nad Pensjonariuszem
przebywającym w szpitalu,
 ustalania spraw związanych z pogrzebem
3. Opiekun zobowiązuje się:
 ponosić koszty utrzymania Pensjonariusza w Domu Seniora KRECHOWIAK,
zgodnie z § 2 Umowy,
 dostarczyć dokumenty i wyprawkę Pensjonariusza, zgodnie z wykazem
załączników do Umowy,
 przekazać Pensjonariusza pod opiekę lekarską i pielęgniarską w Domu Seniora
KRECHOWIAK,
 umożliwić zarejestrowanie Pensjonariuszki w przychodni właściwej ze względu na
położenie Domu Seniora KRECHOWIAK,
 pozostawać w stałym kontakcie z pielęgniarką oddziałową oraz interesować się
fizycznym i psychicznym stanem zdrowia Pensjonariusza,
 respektować wewnętrzne Regulaminy Zakładu,
 odwiedzać Pensjonariusza w wyznaczonych godzinach ,
 respektować decyzję Dyrektora o okresowym wstrzymaniu odwiedzin ze względu
na bezpieczeństwo Pensjonariuszek oraz inne szczególne rozporządzenia,
 ustalać wszelkie wyjazdy Pensjonariusza z kierownictwem Domu,
 podjąć decyzję o leczeniu szpitalnym, jeśli stan zdrowia Pensjonariuszki będzie
tego wymagał oraz umieścić chorą w szpitalu i sprawować nad nią opiekę w tym
czasie,
 dostarczyć pampersy na pierwszy miesiąc pobytu (jeśli Pensjonariusz ich
wymaga),
 ponosić koszty leków (Dom pokrywa za leki podstawowe - do wartości 50 zł,
resztę pokrywa Opiekun)
 zabrać z Domu Seniora KRECHOWIAK osobę, która:
 nie przeszła pomyślnie okresu adaptacyjnego,
 nie została formalnie przekazana pod opiekę zakładowego lekarza i
pielęgniarki
 nie jest w stanie wraz z rodziną i opiekunami ponosić kosztów utrzymania w
tym Zakładzie,
 zmarła.
Załącznik nr 4
Wykaz elementów wyprawki.
 odzież całodzienna - 4 zestawy (dostosowane),
 bielizna dzienna
- 4 komplety,
 bielizna nocna
- 4 komplety,
 obuwie
- 2 pary (w tym obuwie domowe)
 pampersy na pierwszy miesiąc (w razie potrzeby)
 Przybory toaletowe (w plastikowym koszyku): gąbki 2 szt., szczoteczka i pasta do
zębów, pojemnik na protezy, mydło w płynie, szampon do włosów, żel pod
prysznic, balsam do ciała, przybory do golenia, dezodorant, obcinacz do
paznokci.
Asortyment odzieży powinien uwzględniać porę roku, przyzwyczajenia pacjenta,
praktyczność stosowania. Rzeczy należy oznakować. Personel nie odpowiada za rzeczy wartościowe i gotówkę pacjenta pozostawione
w pokoju chorych.
Pacjenci proszeni są o zabranie ze sobą wszystkich środków pomocowych
używanych przez nich na co dzień tj. wózek inwalidzki, chodzik, kule, laska,
materac zmiennociśnieniowy itp.
Załącznik nr 9
ZOBOWIĄZANIE DO ZAPŁATY
Na podstawie Umowy z dnia ........................ sprawowania opieki nad
P.......................................................................................................
ja niżej podpisany zobowiązuje się ponosić koszty Jej pobytu w Zakładzie
dla Chronicznie Chorych Kobiet w Warszawie przy ul. Żywicznej 40.
Do niniejszego zobowiązania dołączam kopię dowodu osobistego:
seria i numer ..................................................................................
.....................................
miejscowość i data
........................................
czytelny podpis
Załącznik nr 10