umowa - rokszyce dom opieki

1
UMOWA
o sprawowanie opieki
W dniu ........................................................................... została zawarta umowa pomiędzy:
Domem Opieki Rokszyce s.c.
97-371 Wola Krzysztoporska Rokszyce Drugie 44, Nip: 771-288-17-62
reprezentowanym przez ………………….. ...............................................................................,
zwanym w dalszej części umowy „Domem”,
a
imię, nazwisko
....................................................................................................................................
adres
.............................................................................................................................................
nr dowodu osobistego
.......................................................................telefon: .............................................
PESEL lub NIP
....................................................................................., zwanym dalej „Opiekunem”.
§1
1. Przedmiotem umowy jest sprawowanie przez Dom opieki nad
..............................................................................................................................................
imię i nazwisko
..............................................................................................................................................
miejsce stałego zamieszkania
.......................................................................................zwanym dalej „Pensjonariuszem”.
nr dowodu osobistego, PESEL
2. Opiekun oświadcza, że opiekuje się osobą wskazaną w §1 p.1 na podstawie
..............................................................................................................................................
3. Opiekun oświadcza, że członkami najbliższej rodziny Pensjonariusza są:
.....................................................................................................................................
imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres
.....................................................................................................................................
telefon, nr dowodu osobistego, PESEL
........................................................................................................................................
imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, adres
.......................................................................................................................................
telefon, nr dowodu osobistego, PESEL
2
w/w osoby upoważnione są do informacji medycznej.
4. Umowę zawiera się na czas od ............................ do ............................./ bezterminowo*.
5. Jeżeli po upływie czasu na który jest podpisana umowa Pensjonariusz nadal pozostaje w
Domu, umowę uważa się za przedłużoną bezterminowo.
6. Opiekun wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych Pensjonariusza w zakresie
niezbędnym do prowadzenia dokumentacji.
§2
1. Dom zobowiązuje się do zapewnienia osobie, wskazanej w §1 p.1.:
a) miejsca pobytu w pokoju 2, 3 lub 4 osobowym,
b) całodziennego wyżywienia,
c) opieki medycznej (konsultacji z lekarzem neurologiem)
d) całodobowej opieki pielęgniarskiej i higienicznej,
e) leczenia podstawowego farmakologicznego,
f) umożliwienia korzystania z podstawowej rehabilitacji ruchowej,
g) umożliwienia korzystania z terapii zajęciowej,
h) warunków do korzystania z praktyk religijnych,
i) warunków do utrzymania i rozwijania kontaktu z rodziną lub Opiekunem.
2. Dom nie zobowiązuje się do:
a) pokrywania kosztów zakupu leków,
b) konsultacji specjalistycznych innych nie wymienionych w pkt.1
c) pokrywania kosztów pampersów,
d) zapewnienia pobytu Pensjonariusza w pokoju, do którego został przyjęty,
e) odpowiedzialności za pieniądze i wartościowe przedmioty pozostawione
Pensjonariuszowi,
f) zwrotu kosztów pobytu Pensjonariusza za dni jego nieobecności w Domu
(pobyt w szpitalu, u rodziny, znajomych i in.)
g) opieki nad Pensjonariuszem przebywającym w szpitalu,
h) ustalania spraw związanych z pogrzebem.
3. Opiekun zobowiązuje się:
a) ponosić koszty utrzymania Pensjonariusza w Domu zgodnie z §3,
b) dostarczyć dokumenty i wyprawkę Pensjonariuszowi, zgodnie z regulaminem przyjęć
- załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy,
c) przekazać Pensjonariusza pod opiekę lekarską i pielęgniarską w Domu,
d) umożliwić zarejestrowanie Pensjonariusza w przychodni właściwej ze względu na
położenia Domu,
e) pozostawać w stałym kontakcie z pielęgniarką oddziałową oraz interesować się
fizycznym i psychicznym stanem zdrowia Pensjonariusza,
f)
respektować wewnętrzne Regulaminy Domu,
g) respektować decyzję Dyrektora o okresowym wstrzymaniu odwiedzin ze względu na
3
bezpieczeństwo Pensjonariusza oraz inne szczególne rozporządzenia,
h) ustalać wszelkie wyjazdy Pensjonariusza z lekarzem Domu.
i)
dostarczyć pampersy na czas pobytu (jeśli Pensjonariusz ich wymaga),
j)
zabrać z Domu osobę, która:
1. nie przeszła pomyślnie okresu adaptacyjnego,
2. nie została formalnie przekazana pod opiekę lekarza i pielęgniarki w Domu
3. nie jest w stanie wraz z rodziną i opiekunami ponosić kosztów utrzymania w tym
Domu,
4. zmarła.
§3
1. Opłata za utrzymanie Pensjonariusza w Domu obejmuje:
a) opłatę podstawową za świadczenie usług wymienionych w §2 p. 1, która w dniu
podpisania umowy wynosi.......................................................................zł.
( Słownie: ...............................................................................................) za dobę.
2. Opłatę można przekazać:
a) w formie gotówkowej w recepcji Domu,
b) na konto Domu Opieki Rokszyce - Deutsche Bank - Nr konta: 73 19101048 2664 9226 3142 0001
c) w postaci przekazanie emerytury lub innych poborów na adres Domu i uzupełnienie
opłaty z góry do 10 dnia każdego miesiąca.
3. Opłata za utrzymanie Pensjonariusza w Domu nie obejmuje:
a) opłaty za specjalistyczną rehabilitację dla osób po udarach, wypadkach i innych
przewlekłych schorzeniach;
b) opłaty za konsultacje specjalistyczne (jeżeli ich świadczenie nie było wcześniej
uzgodnione),
c) opłaty za czynności dodatkowe, np. zrobienie fotografii, usługi fryzjerskie,
kosmetyczne, transport chorego i inne.
4. Jeżeli Pensjonariusz przekazywany jest w trakcie miesiąca, opłatę proporcjonalną do
czasu jego zamieszkania do końca miesiąca, wnosi się z góry. W następnym miesiącu
opłatę wnosi się do 10 dnia każdego miesiąca.
5. Dom zastrzega sobie prawo zmiany wysokości opłaty. O zmianie wysokości opłaty za
pobyt Opiekun zostanie poinformowany na dwa tygodnie przed dokonaniem zmiany.
Brak zgody na ponoszenie większej opłaty jest równoznaczny z zabraniem
Pensjonariusza z Domu.
6. Opłata za leki pokrywa Opiekun.
7. Jeśli po odliczeniu z emerytury lub renty wszystkich kosztów utrzymania Pensjonariusza
pozostaje jakaś kwota, jest ona przekazana do dyspozycji Pensjonariusza lub Opiekuna.
8. W przypadku braku wpłaty w określonym terminie Dom będzie pobierać ustawowe
odsetki za każdy dzień zwłoki.
4
§4
W przypadku śmierci Pensjonariusza:
a) Dom zobowiązuje się do przekazania karty zgonu,
b) Dom zobowiązuje się do przekazania rzeczy zmarłego Opiekunowi,
c) Dom nie ponosi kosztów transportu zmarłego ani pogrzebu,
§5
1. Umowa na czas określony do 1 miesiąca może zostać rozwiązana przez każdą ze stron
w dowolnym momencie, z 7-dniowym wyprzedzeniem.
2. W przypadku innego rodzaju umowy niż pkt 1. każdej ze stron przysługuje prawo
wypowiedzenia umowy z 1 miesięcznym okresem wypowiedzenia.
3. Rozwiązanie umowy wymaga formy pisemnej.
4. W przypadku rozwiązania umowy przez Dom pensjonariusz zostanie przewieziony na
jego adres lub inny, wskazany przez Opiekuna na koszt Opiekuna.
5. Od dnia przyjęcia Pensjonariusza do Domu obowiązuje 7-dniowy okres rozpoznania, po
upływie którego umowa może zostać rozwiązana bez obowiązującego okresu
wypowiedzenia, jeżeli podane informacje o Pensjonariuszu okażą się niezgodne z
rzeczywistością lub Pensjonariusz okaże się osobą agresywną, chorą psychicznie,
wymagającą indywidualnej lub specjalistycznej opieki.
6. Dom może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia w przypadku zalegania przez
Mieszkańca z płatnością za pobyt, za okres dłuższy niż jeden miesiąc, a także w sytuacji,
gdy Mieszkaniec łamie obowiązujące regulaminy zachowania.
7. Opiekun / Pensjonariusz wyraża zgodę w niniejszej umowie na przetwarzanie danych
osobowych na potrzeby związane z działalnością Domu zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002.101.926 tekst jednolity z
późniejszymi zmianami).
§6
1. W przypadku rozwiązania umowy przez Opiekuna lub Pensjonariusza albo śmierci
Pensjonariusza Dom zobowiązuje się do zwrotu części opłaty za niewykorzystany pobyt
Pensjonariusza pomniejszonej o kwotę 400zł, która to zabezpiecza koszty związane z
wcześniejszym zamówieniem usług (posiłków, rehabilitacji, lekarza i innych).
§7
1. Zmiany w umowie wymagają formy pisemnej.
2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze stron.
5
§8
1. W sprawach nie objętych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy Kodeksu
Cywilnego.
2. Spory z tytułu niniejszej umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy ze względu na
siedzibę Zakładu.
...........................................
podpis Pensjonariusza
Nie jest wymagany do ważności umowy.

zaznaczyć wybrane
...........................................
podpis Opiekuna
...........................................
podpis osoby reprezentującej Dom
6
ZOBOWIĄZANIE DO ZAPŁATY
Na podstawie Umowy z dnia ....................................... sprawowania opieki nad
.......................................................................................................................................
ja niżej podpisany zobowiązuje się ponosić koszty pobytu w Domu Opieki Rokszyce
Do niniejszego zobowiązania dołączam kopię dowodu osobistego:
seria i numer ..................................................................................
.....................................
miejscowość i data
........................................
czytelny podpis
REGULAMIN PRZYJĘĆ
1.
Przed przyjęciem należy dostarczyć dokumenty Pensjonariusza:
a) Kserokopia dowodu osobistego
b) Kserokopia legitymacji emeryta – rencisty
c) Odcinek emerytury lub renty lub decyzja o przyznaniu stałego zasiłku z
Ośrodka Pomocy Społecznej
d) Badania (OB., morfologia krwi, płytki, mocz – ogólne, cukier w moczu, Rtg
płuc, WR, aktualne EKG, ewentualna karta przebiegu leczenia
szpitalnego).
e) Zaświadczenie Lekarskie (wypełnia lekarz)
f) Wywiad Pielęgniarski (wypełnia pielęgniarka szpitalna lub środowiskowa)
2.
Przed przyjęciem Pacjenta obowiązkowa jest obecność Opiekuna z
dokumentem tożsamości.
3.
Przed przyjęciem należy dostarczyć:
a) zestaw toaletowy (przybory do higieny jamy ustnej,
b) mydło
c) 2 gąbki
d) 2 ręczniki,
e) przybory do golenia,
f) chusteczki jednorazowe wilgotne,
g) szampon do włosów,
h) dezodorant,
i) oliwkę do ciała,
j) piżamę, koszulę nocną,
k) skarpety,
l) dresy lub ubiór sportowy,
m) stabilne obuwie.
4.
Opiekun zobowiązany jest do wymiany bielizny prywatnej pacjenta i
uzupełniania środków higieny.
5.
Na terenie Domu obowiązuje całkowity zakaz palenia tytoniu oraz
spożywania alkoholu pod groźbą natychmiastowego wypisu.
………………………………………………………………………….……
podpis Pensjonariusza i/lub Opiekuna