Gorączka niejasnego pochodzenia u dzieci

Rozdział
8
Aneta Nitsch-Osuch
Gorączka niejasnego
pochodzenia u dzieci
orączka jako objaw chorobowy występuje u dzieci
znacznie częściej niż u dorosłych, jednak w większości przypadków są to krótkie epizody, ustępujące
spontanicznie z udającą się ustalić stosownie wcześniej
przyczyną gorączki. Oszacowano, że 70% konsultacji
pediatrycznych związanych jest z występowaniem gorączki, co świadczy o tym, jak bardzo niepokojący jest
to objaw dla rodziców [1].
Definicja gorączki o nieznanej etiologii (FUO) oparta
jest na kryteriach zaproponowanych dla dorosłych,
a więc jest to gorączka trwająca dłużej niż 3 tygodnie,
a ciepłota ciała wynosi powyżej 38,3°C. Niektórzy autorzy proponowali, by za gorączkę o nieznanej etiologii
uznać tę, która u dzieci trwa dłużej niż 7 dni i nie udaje
się ustalić jej przyczyny [1]. U 30-60% dzieci z FUO nie
udaje się ustalić przyczyny, a pięcioletni okres obserwacji wskazuje na fakt, iż większość z tych dzieci pozostaje
w stanie ogólnym dobrym. Wyróżnia się także gorączkę
o nieustalonym źródle (fever of unknown source), trwającą krócej niż 7 dni [1].
Gorączkę o nieznanej przyczynie należy różnicować z gorączką spowodowaną ukrytą bakteriemią oraz
gorączką nawracającą (wywołaną np. przez rodzinną
gorączkę śródziemnomorską, cykliczną neutropenię,
nieswoiste zapalenia jelit, zespół hiper-IgD) [1]. Przed
wprowadzeniem masowych obowiązkowych szczepień
ochronnych przeciwko Haemophilus influenzae typ B
(co w Polsce nastąpiło w 2007 r.) szacowano, że przyczyną gorączki u 5-10% dzieci w wieku 3-24 miesięcy
z leukocytozą i nieustalonym źródłem było zakażenie
G
właśnie tym drobnoustrojem chorobotwórczym lub zakażenie wywołane przez Streptococcus pneumoniae. Niestety, w przeciwieństwie do innych krajów europejskich
w Polsce w 2014 r. szczepienie przeciw pneumokokom
wykonywane jest nadal bezpłatnie jedynie u dzieci
z grup ryzyka, a nie w całej populacji.
Przyczyny gorączki o nieznanej
etiologii u dzieci
„Gorączka o nieznanej przyczynie jest częściej nietypowym objawem częstej choroby niż typowym objawem
choroby rzadkiej lub egzotycznej” [1].
Przyczyny infekcyjne gorączki u dzieci
Najczęściej, bo nawet w 50% przypadków, gorączkę
o nieznanej etiologii u dzieci wywołują różnego rodzaju zakażenia (tab. 8.1) [1]. Interesujący systematyczny
przegląd piśmiennictwa opisującego przyczyny gorączki
u dzieci przedstawili w 2011 r. Chow i wsp. na łamach
prestiżowego czasopisma „World Journal of Pediatrics”
(niestety, w przeglądzie tym zaliczono Polskę do krajów rozwijających się) [1]. Większość zakażeń powodujących gorączkę o nieznanej przyczynie u dzieci miała
etiologię bakteryjną. W krajach rozwiniętych częściej
występowała bartonelloza (choroba kociego pazura),
podczas gdy w krajach rozwijających się: bruceloza, dur
49
Aneta Nitsch-Osuch
Tabela 8.1. Przyczyny gorączki u dzieci w różnych krajach [1]
Kraje rozwinięte –
liczba przypadków
Kraje rozwijające się –
liczba przypadków
Łącznie – liczba
przypadków
Bruceloza
7
97
104
Zakażenie układu moczowego
21
40
61
Gruźlica
22
39
61
Dur brzuszny
7
47
54
Ropnie
3
33
36
Posocznica
9
23
32
Zapalenie kości
25
4
29
Zapalenie wsierdzia
6
14
20
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
11
8
19
Bartonelloza
10
5
15
Riketsjoza
0
12
12
Mykoplazmoza
0
4
4
Borelioza
2
0
2
Inne zakażenia bakteryjne
30
12
42
EBV
31
7
38
Enterowirus
4
0
4
CMV
4
3
7
HIV
1
2
3
HSV
1
2
3
Wirusowe zapalenie wątroby
1
2
3
Blastomykoza
1
0
1
Histoplazmoza
1
0
1
Inne zakażenia grzybicze
0
1
1
Łącznie zakażenia grzybicze
2
1
3
Leiszmanioza
5
61
66
Malaria
1
10
11
Inne zakażenia pasożytnicze
1
6
7
Toksoplazmoza
0
2
2
Czynnik etiologiczny
Zakażenia bakteryjne
Zakażenia wirusowe
Zakażenia grzybicze
Zakażenia pasożytnicze
Skróty: CMV – zakażenie wywołane przez cytomegalowirus, EBV – zakażenie wywołane przez wirusa Epsteina-Barr, HIV – zakażenie wywołane przez wirusa nabytego
niedoboru odporności (human immunodeficiency virus), HSV – zakażenie wywołane przez wirusa opryszczki (herpes simplex virus)
brzuszny, gruźlica, riketsjozy, ropnie [1]. Spośród zakażeń o etiologii wirusowej w krajach rozwiniętych częściej rozpoznawano infekcje wywołane przez EBV, co
tłumaczy się dostępem do lepszych metod diagnostycznych (tab. 8.1) [1].
W diagnostyce różnicowej gorączki należy uwzględnić wiek dziecka, co przedstawiono w tabeli 8.2.
W przypadku stwierdzenia gorączki u noworodków
i niemowląt konieczne jest dodatkowo uwzględnienie
50
danych z wywiadu opisujących przebieg ciąży i połogu
[2]. Szczególnie należy zwrócić uwagę na występowanie zaburzeń tętna płodu, przedwczesne odpłynięcie
wód płodowych, stwierdzenie gorączki > 38°C u matki w okresie porodu, zielone wody płodowe. Najwyższe ryzyko (5-10%) poważnego zakażenia bakteryjnego
stwierdzane jest u noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia z towarzyszącą gorączką (tab. 8.2) [2].