Slajd 1

PSYCHOTERAPIA
PSYCHODYNAMICZNA
A PACJENT UZALEŻNIONY
Modele uzależnienia



Model moralny- człowiek ponosi całkowitą odpowiedzialność za swoje
uzależnienie; hedonista zainteresowany wyłącznie dążeniem do przyjemności, który
nie zważa na uczucia innych; model wyrasta z fundamentalistyczngo, religijnego
przekonania, że uzależnienie jest oznaką moralnego zepsucia; brak silnej woli łączy
się z pojęciem grzechu; model ten szerzej stosowany jest wobec narkomanów
Model choroby- sukces ruchu AA; człowiek jest zwolniony z odpowiedzialności za
uzależnienie, ma wrodzone predyspozycje do uzależniania się od czynników
zewnątrzpochodnych (badania dzieci alkoholików Goodwina 1979, badania z
udziałem bliźniąt Kendlera 1992 i Prescotta 1999); Vaillant (1983)-badania
podłużne z udziałem mężczyzn uzależnionych od alkoholu- uznał, że depresje, lek i
inne zaburzenia psychiczne są najprawdopodobniej konsekwencją zaburzenia,
największym problemem tych badań było lekceważenie heterogeniczności
uzależnienia od alkoholu
Model psychodynamiczny
Chorobowa koncepcja uzależnienia sugeruje, że sedno
choroby stanowi zaprzeczenie. Zatrzymuje się na
stwierdzeniu, że choroba ta jest zjawiskiem tajemniczym
i niezrozumiałym, które można tylko kontrolować.
Myślenie psychodynamiczne sugeruje, że możemy dostać
się do wnętrza tej choroby. Odszyfrować jej znaczenie i
w efekcie odkryć głębsze, bardziej konstruktywne
rozwiązanie. Pomaga zrozumieć motywy, jakie kryją się
za kontynuowaniem używania pomimo narastających
negatywnych konsekwencji.
Rozumienie psychodynamiczne w
leczeniu alkoholizmu




Wielu alkoholikom wystarczą zmiany w obszarze psychiki propagowane
przez ruch AA, abstynencja związana z oddaniem się jego wartościom
oraz obecność na cyklicznych spotkaniach, w leczeniu niektórych
alkoholików ruch AA nie sprawdza się
Nie dowiedziono przewagi żadnej z form terapii; w projekcie MATCH
Research Groupe (1997) porównano terapię poznawczo-behawioralną,
terapię motywującą oraz program 12 kroków- wszystkie dały pozytywne
rezultaty, żadna nie okazała się jednoznacznie lepsza od pozostałych
Klinicyści muszą brać pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta i
rozważnie go diagnozować
Badacze psychoanalityczni zauważają u alkoholików defekty strukturalne
np. słabość ego, trudności z utrzymywanie poczucia własnej wartości
(Donovan 1986); Kohut(1971) i Balint (1979) zauważyli, ze rolą alkoholu
jest zastąpienie brakujących struktur psychicznych i przywrócenie
wewnętrznej harmonii
Rozumienie psychodynamiczne w
leczeniu alkoholizmu





Badacze psychoanalityczni podkreślają heterogeniczność uzależnienia od
alkoholu; w diagnozie psychodynamicznej należy rozpatrywać alkoholizm i
prowadzące do niego czynniki w kontekście jednostki; pacjenci preferują i
akceptują różne metody leczenia
Psychoterapia i ruch AA dają efekt synergiczny
Dodes (1988) odwołując się do psychologii self zauważył, że u alkoholików
mogą rozwinąć się przeniesienia lustrzane i idealizujące ruch AA- ruch AA
jest postrzegany jako wyidealizowana figura, wspierająca na duchu
(zjawisko odrębne od przeniesienia w relacji terapeutycznej i rozsądny
terapeuta odkłada jego analizę na później); gdy alkoholik ma lepszą
samoocenę i zacznie dbać o siebie można przejść z terapii podtrzymującej
na bardziej ekspresywną
Celem terapii psychodynamicznej jest zmiana potrzeby alkoholu w
potrzebę ludzi, w tym terapeuty
Metody konfrontacyjne należy stosować z rozwagą (Cooper1987,
Khantzian 1986)




Współczesna psychoanaliza wyjaśnia zjawisko uzależnienia
badając, w jakim stopniu organizacja ego osoby i jej poczucie
własnego „ja” pomaga lub przeszkadza w radzeniu sobie
przez nią przeżyciami i w jaki sposób skutki działania różnych
substancji wspierają lub hamują te próby.
Osoby uzależnione mają tendencję do sięgania po narkotyki i
uzależnienia się od nich głównie z powodu osłabienia ego i
zaburzeń poczucia „ja”, co obejmuje trudności:
w sferze obrony przed popędami i emocjami,
umiejętności dbania o siebie
tolerowania stanu zależności
zaspokajania potrzeb
Rozumienie psychodynamiczne narkomanii
W leczeniu narkomanii podejście psychodynamiczne jest bardziej cenione niż w
leczeniu alkoholizmu np. Vaillant (1988) zauważył, że w odróżnieniu od
alkoholizmu, narkomani mają częściej niestabilne dzieciństwo i używają
narkotyków w celu samoleczenia, W wielu badaniach podkreślano związek
między depresją i zaburzeniem osobowości a powstaniem uzależnienia od
narkotyków
Wg teorii psychodynamiczych substancje psychoaktywne spełniają ważne
psychologiczne funkcje, pomagając użytkownikowi lepiej radzić sobie w życiu:
 są wykorzystywane w samoleczeniu,
 bronią przed przytłaczającymi stanami emocjonalnymi,
 podnoszą zaniżoną samoocenę,
 wspomagają skuteczność interpersonalną,
 mogą uspokajać lub wyciszać głos surowej wewnętrznej krytyki (superego) w
celu przeżywania chwilowej przyjemności nie do osiągnięcia w stanie
trzeźwości.
Rozumienie psychodynamiczne narkomanii
We wczesnych psychanalitycznych koncepcjach uzależnienie od narkotyków
traktowano jako regresję do fazy oralnej rozwoju psychoseksualnegonarkomani to hedoniści dążący do samozagłady.
Z. Freud- nie stworzył spójnej koncepcji uzależnienia.
Sando Rado i jego rozumienie uzależnienia zg z
psychologiczną teorią popędów psychoanalizy (zaspokajanie
przyjemności):


zażywanie narkotyków jako zaspokojenie popędu, jako środek zastępczy
dla zaspokajanego w innych sytuacjach w inny sposób popędu
seksualnego- „orgazm farmakogenny”
„orgazm farmakogenny” jako jedyny cel seksualny oddala od
rzeczywistości i jest sterowany przez instynkt pożądania

Obecnie badacze psychodynamiczni uważają, że większość przypadków
nadużywania narkotyków ma charakter obronny i przystosowawczy, a nie
regresywny. Narkotyki mogą odwrócić stany regresyjne przez wzmocnienie
wadliwych struktur ego, których funkcja jest obrona przed silnymi afektami:
wściekłość, wstyd depresja. Współcześni badacze psychodynamiczni uznają
zachowania związane z uzależnieniem od narkotyków za przejaw
niezdolności do dbania o siebie, a nie impuls autodestrukcyjny. Deficyty w
tym obszarze wynikają z zakłóceń we wczesnych fazach rozwoju- osoby
rodziców nie zostały dostatecznie uwewnętrznione i narkoman nie potrafi
siebie chronić. Inne czynniki ważne w patogenezie uzależnienia to:
zaburzenia kontroli afektu i impulsów, problem z utrzymaniem poczucia
własnej wartości, niezdolność do tolerowania i kontrolowania bliskości w
relacjach, narcystyczna podatność na zranienie, niezdolność do
modulowania afektów związanych z bliskośćią.
Rozumienie psychodynamiczne narkomanii
O wyborze substancji psychoaktywnej decyduje najbardziej bolesny afekt.
Khantzian (1997) zauważył, że kokaina uśmierza ból związany z depresją,
nadpobudliwością i hipomanią, natomiast opiaty łagodzą złość.
Blatt i in. (1984) dowiódł, że uzależnienie od heroiny jest uwarunkowane:

potrzebą opanowania agresji

pragnieniem zaspokojenia tęsknoty za symbiotyczną relacją z figurą matki

pragnieniem złagodzenia afektów depresyjnych
Opiatowcy borykają się z poczuciem bezwartościowości i winy,
samokrytycyzmem oraz wstydem. Nie wykazują cech osobowści
antyspołecznej.
Wurmser (1974, 1987) twierdzi, że problemem osób uzależnionych od
narkotyków jest nadmiernie rozbudowane superego (narkotyki są ucieczką
od jego udręki).
Rozumienie psychodynamiczne narkomanii
Johnson (1999,2001)- tendencję do uzależnienia od narkotyków warunkują
trzy czynniki:



trudności z tolerowaniem afektu,
problemy ze stałością obiektu-narkotyk substytutem kojącego obiektu
wewnętrznego
zakorzenione w biologii łaknienie wynikające ze zmian w funkcjonowaniu
mózgu.
Włączenie psychoterapii psychodynamicznej w ogólny plan leczenia daje
wyraźne korzyści (badania wśród pacjentów programu metadonowego).
Pacjenci wierzą, że narkotyki są przystosowawczym rozwiązaniem ich
problemów życiowych. Terapeuta powinien identyfikować ten problem.
Narkomanów charakteryzuje aleksytymia- w terapii trzeba sporo czasu
poświecić na uczenie rozpoznawania i przeżywania uczuć.
Model uzależnienia w psychologii
ego
Zażywanie narkotyków próbą samoleczenia
osłabionego w swojej strukturze Ja. Narkotyk jest
stosowany , by przykryć luki w strukturze Ja; narkotyk
jest formą obrony i unikania cierpienia.
Obraz zdrowego Ja: zrównoważony afekt, kontrola
popędów i impulsów, zdrowa samoocena- człowiek
zdolny jest pokonywać trudności.
Psychologia relacji z obiektem:
Przyjemne, pozytywne działanie narkotyku
odpowiada wyidealizowanej matce; szkody
ponarkotyczne odpowiadają skierowanym przeciwko
własnej osobie negatywnym odczuciom. Matka jest
zawsze dobra- narkoman udowadnia sobie i
środowisku, że jest zdemoralizowany i niewart miłości
matki. Uzależnienie zmierza do samozniszczenia.
Żadna z teorii psychoanalitycznych nie zawiera
zadowalającego wyjaśnienia wszystkich przypadków
uzależnienia.
Klasyczna psychoanaliza nie jest zalecana dla osób
uzależnionych!!!
Model leczenia typu „jeden rozmiar dla każdego”
ma niską skuteczność.
Osoby uzależnione potrzebują różnych ofert leczenia,
by dokonać właściwego wyboru.
Właściwy wybór polega na dopasowaniu modelu terapii
do klienta.
Rozumienie psychodynamiczne narkomanii
Elementy programu skutecznego leczenia osób uzależnionych od narkotyków
(Treece, Khantzian 1986):



substytut uzależnienia od substancji psychoaktywnej(ruch AN, nieszkodliwa
zależność od innego człowieka, nowy system przekonań),
stosowne leczenie innych zaburzeń psychicznych(leki psychotropowe,
psychoterapia)
wymuszona abstynencja (kontrola moczu, substytut narkotyku np. metadon)
O wprowadzeniu psychoterapii ekspresywno-podtrzymującej decydują
następujące wskazania:

istotna psychopatologia poza uzależnieniem,

zaangażowanie w ogólny plan leczenia,

brak rozpoznania osobowości antyspołecznej,

stosowna motywacja(pacjent przychodzi na systematyczne spotkania i
angażuje się w plan leczenia
Podejście psychodynamiczne traktuje klienta
całościowo w odniesieniu do jego osobistych
problemów i procesu leczenia poprzez wzgląd na
jego potrzeby, emocje, wizerunek samego siebie,
oczekiwania wobec innych, ideały, mocne strony,
słabości, umiejętności interpersonalne, umiejętności
radzenia sobie z problemami.
Podstawą skutecznej terapii jest indywidualizacja
procesu terapeutycznego, reagowanie na potrzeby
klienta i sojusz terapeutyczny zawarty pomiędzy
klientem i terapeutą wokół wspólnych celów.
Terapia powinna się skupiać na:
 identyfikacji problemu,
 wyznaczaniu celów przez klienta.
Skuteczna terapia psychodynamiczna:
 Wymaga aktywności terapeuty,
 Obejmuje udzielanie informacji, rad, emocjonalnego
wsparcia, konkretnych technik dotyczących
pomagania ludziom w procesie zmiany zachowania,
związanego z używaniem oraz większego wysiłku w
kierunku odkrywania przez klientów znaczenia, jakie
niesie za sobą używanie (picie), a także związku, jaki
ma ono z ich życiem.
Podejście psychodynamiczne w terapii osób uzależnionych
nie wyklucza stosowania aktywnych technik poznawczobehawioralnych, pomagających klientowi opanować
umiejętności, których mu brakuje. Kiedy klient w terapii
je opanuje, presja do używania (picia) zmniejszy się,
ponieważ zmniejszy się presja emocjonalna.
Podejście to nie stawia wymogu abstynencji (abstynencja
jest jednym z możliwych celów, jaki mogą wyznaczyć
sobie osoby uzależnione).
Podejście psychodynamiczne ma na celu redukcję szkód.
Kolejne kroki w terapii:
 klient spotyka terapeutę, który naprawdę chce go
poznać, jest gotowy do współpracy w trudnym procesie
dokonywania osobistych zmian
 ważne, by się dowiedzieć dlaczego klient decyduje się
na terapię (to trochę trwa)
 Ważne, by ustalić czy wspólnie uda się dokonać
wyboru właściwego modelu terapii
 Ustalenie celu dotyczącego używania (umiarkowane,
bezpieczne używanie, całkowita abstynencja) i wybór
modelu terapii