Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 7/2016/2017 Dyrektora Gimnazjum w Psarach dnia z 10.04.2017r. Data przyjęcia zgłoszenia: ……………………………………….. Zgłoszenie ucznia do klasy siódmej Szkoły Podstawowej w Psarach w roku szkolnym 2017/2018 1. Dane ucznia: Imiona i nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia PESEL kandydata1 Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/opiekunów ucznia: Imię i nazwisko matki/opiekunki Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych – o ile je posiada Imię i nazwisko ojca/opiekuna Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych – o ile je posiada 3. Informacja o wyborze drugiego języka obcego oraz profilu klasy2 Drugi język obcy tak nie język niemiecki język rosyjski klasa matematyczna 1 W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości. 4. Dodatkowe dołączone do zgłoszenia informacje o uczniu2: Rodzaj informacji o uczniu tak nie tak nie informacja o stanie zdrowia orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej potrzeba szczególnej opieki stosowana dieta zalecenia lekarskie 5. Informacja o objęciu ucznia zajęciami z religii Proszę o objęcie mojego dziecka zajęciami z religii/etyki religia rzymsko-katolicka religia polsko-katolicka etyka rezygnuję z zajęć religii/etyki 6. Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.3 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu i załącznikach do zgłoszenia przez Dyrektora Gimnazjum w Psarach oraz udostępnianie moich danych osobowych innym pracownikom Gimnazjum w Psarach w celach związanych z organizacją postępowania rekrutacyjnego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity – Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami). Rozumiem, że mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia. Psary, dnia ................................ …............................................................................. (czytelny podpis matki/opiekunki lub ojca/opiekuna 7. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata z urzędu do szkoły obwodowej, przeprowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017., poz.59) 2. Podanie danych identyfikacyjnych, uwzględnionych w pk. 1, 2 zgłoszenia, jest obowiązkowe. 3. Podanie danych w załączniku, zgodnie z wykazem zawartym w pkt 3 wniosku, nie jest obowiązkowe. 4. Do zgłoszenia ucznia do klasy siódmej szkoły podstawowej należy przedłożyć – w terminie określonym w regulaminie rekrutacji świadectwo ukończenia klasy szóstej oraz dokumentację medyczną ucznia 2 Wpisać w odpowiedniej rubryce „tak” lub „nie”. 3 Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.