Data przyjęcia karty zgłoszenia

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 7/2016/2017
Dyrektora Gimnazjum w Psarach dnia z 10.04.2017r.
Data przyjęcia zgłoszenia:
………………………………………..
Wniosek o przyjęcie ucznia do klasy siódmej
Szkoły Podstawowej w Psarach
w roku szkolnym 2017/2018
1. Dane ucznia:
Imiona i nazwisko ucznia
Data i miejsce urodzenia
PESEL kandydata1
Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów ucznia:
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych – o ile je posiada
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych – o ile je posiada
3. Informacja o wyborze drugiego języka obcego oraz profilu klasy2
Drugi język obcy
tak
nie
język niemiecki
język rosyjski
klasa matematyczna
1
W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości.
4. Dodatkowe dołączone do zgłoszenia informacje o uczniu2:
Rodzaj informacji o uczniu
tak
nie
tak
nie
informacja o stanie zdrowia
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
potrzeba szczególnej opieki
stosowana dieta
zalecenia lekarskie
5. Informacja o objęciu ucznia zajęciami z religii
Proszę o objęcie mojego dziecka zajęciami z religii/etyki
religia rzymsko-katolicka
religia polsko-katolicka
etyka
rezygnuję z zajęć religii/etyki
6. Oświadczenie wnioskodawcy:
1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu oraz w załącznikach są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.3
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu i
załącznikach do zgłoszenia przez Dyrektora Gimnazjum w Psarach oraz udostępnianie moich danych
osobowych innym pracownikom Gimnazjum w Psarach w celach związanych z organizacją
postępowania rekrutacyjnego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity – Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami).
Rozumiem, że mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich poprawiania oraz
żądania ich usunięcia.
Psary, dnia .........................
….............................................
(czytelny podpis matki/opiekunki)
………………………………………..
(czytelny podpis ojca/opiekuna)
7. Pouczenie
1.
Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym przeprowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo
oświatowe (Dz.U. z 2017., poz.59)
2. Podanie danych identyfikacyjnych, uwzględnionych w pk. 1, 2 zgłoszenia, jest obowiązkowe.
3. Podanie danych w załączniku, zgodnie z wykazem zawartym w pkt 3 wniosku, nie jest obowiązkowe.
4. Do wniosku o przyjęcie ucznia do klasy siódmej szkoły podstawowej, po jego pozytywnym rozpatrzeniu, należy
przedłożyć – w terminie określonym w regulaminie rekrutacji świadectwo ukończenia klasy szóstej,
dokumentację medyczną ucznia oraz przekaz ucznia ze szkoły, w której uczeń realizował obowiązek szkolny.
2 Wpisać w odpowiedniej rubryce „tak” lub „nie”.
3 Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.