word - Sąd Rejonowy dla Łodzi

WZÓR
Łódź, dnia ………………
Powód: ……………………………………
(Imię, nazwisko i dokładny adres, NIP lub PESEL)
Pozwany: ………………………………
(nazwa podmiotu lub imię i nazwisko osoby przeciwko której powód
występuje oraz dokładny adres/siedziba)
 jeśli pozwanym jest spółka cywilna - należy wskazać imiona , nazwiska i adresy
zamieszkania wspólników spółki
 jeżeli adres lub siedziba pozwanego mieści się w innej niż Łódź miejscowości- należy wskazać
adres miejsca wykonywanej pracy
Sąd Rejonowy
dla Łodzi -Śródmieścia
w Łodzi
Wydział …… Pracy
Al. Kościuszki 107/109
90-928 Łódź
Wartość przedmiotu sporu :………………….
( w kwocie PLN)
POZEW
Wnoszę o:
 o uznanie wypowiedzenia umowy o pracę z dnia …. za bezskuteczne
 o przywrócenie do pracy na poprzednich warunkach pracy lub płacy
 zasądzenie
kwoty…..
tytułem
odszkodowania
za
niezgodne
z prawem/nieuzasadnione wypowiedzenie/ rozwiązanie umowy o pracę bez
wypowiedzenia
 o ustalenie istnienia stosunku pracy w okresie od….do……..
 o wydanie świadectwa pracy
 o sprostowanie świadectwa pracy (wskazać w jaki sposób)
 o ustalenie zdarzenia z dnia …za wypadek przy pracy i sprostowanie protokołu
powypadkowego
 o zasądzenie
kwoty…. tytułem wynagrodzenia za pracę/ ekwiwalentu
pieniężnego za niewykorzystany urlop wypoczynkowy, odprawy pieniężnej,
odprawy emerytalnej/rentowej, nagrody jubileuszowej
 o zasądzenie kwoty …. tytułem odszkodowania/zadośćuczynienia z tytułu
mobbingu
 o zasądzenie kwoty…. tytułem odszkodowania za naruszenie zasady równego
traktowania w zatrudnieniu/dyskryminację w zatrudnieniu.
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………
(należy wskazać wszelkie twierdzenia, zarzuty i dowody na ich poparcie np. dokumenty ,
dowód z zeznań świadków- wskazać ich imiona i nazwiska ze wskazaniem ich miejsca pobytu
z podaniem na jakie okoliczności mają zeznawać)
....................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
1. odpis pozwu wraz z odpisami załączników (należy złożyć w tylu egzemplarzach ilu jest
pozwanych , jeden egzemplarz dla Sądu)
2. dokumenty ( świadectwa pracy, umowy o pracę, kserokopia dokumentacji medycznej i inne)
POUCZENIE
1. Zgodnie z art. 231 kodeksu postępowania cywilnego w sprawach o roszczenia
pracowników dotyczące nawiązania, istnienia lub rozwiązania stosunku pracy należy
określić wartość przedmiotu sporu stanowiącą przy umowach na czas:
a) określony – sumę wynagrodzenia za pracę za okres sporny, lecz nie więcej niż za rok,
b) nie określony – sumę wynagrodzenia za okres jednego roku.
Wyżej wskazany przepis dotyczy roszczeń o uznanie wypowiedzenia za bezskuteczne,
przywrócenie do pracy, ustalenie istnienia stosunku pracy.
2. W przypadku roszczenia o odszkodowanie (o wynagrodzenie, ekwiwalent pieniężny za
niewykorzystany urlop wypoczynkowy, odprawy, nagrodę jubileuszową) – wartość
przedmiotu sporu stanowi kwota żądanej należności.