Leczenie chirurgiczne przepuklin
ściany jamy brzusznej
Przepuklina
Patologiczne uwypuklenie zawartości jamy ciała przez
otwór w powłokach w miejscu o obniżonej oporności
Budowa przepukliny:
Wrota: rozstęp/ubytek mięśniowy lub powięziowy przez,
który przepuklina wydostaje się na zewnątrz
Kanał: otwór, może być wrodzony lub nabyty
Worek: tworzy rozciągnięta otrzewna ścienna, która
uwypukla się na zewnątrz przez wrota. Najwęższa część
worka, przechodząca przez wrota to szyja. Pozostałe
części to: trzon i dno
Zawartość: mogą stanowić wszystkie narządy jamy
brzusznej, najczęściej: sieć większa, jelito cienkie lub
grube
Przepuklina. Objawy kliniczne
Guz w pachwinie (nad lub pod więzadłem pachwinowym) lub w mosznie, który
daje się odprowadzić do jamy brzusznej
Ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka
przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie
Ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania
mięśni, podczas mikcji, defakacji, długotrwałym staniu (nasila się pod koniec dnia)
Jeśli doszło do:
Uwięźnięcia sieci: nudności, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który
nie daje się odprowadzić. Perystaltyka przez wiele godzin może być prawidłowa
Uwięźnięcia jelit: nasilona perystaltyka, nudności, ból brzucha i w okolicy guza
przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. W ciągu kilku godzin narastają
objawy niedrożności mechanicznej jelit
Zadzierzgnięcia jelit: objawy niedrożności narastają gwałtownie. Szybko pojawiają
się objawy wstrząsu
Przepukliny
Etiopatogeneza
Wrodzone – związane z
Podział przepuklin
Odprowadzalne – pod wpływem
łagodnego ucisku z zewnątrz lub
samoistnie w pozycji leżącej
chorego zawartość worka cofa się
do jamy brzusznej
Nieodprowadzalne – zawartości
worka nie daje się odprowadzić z
powodu zrostów między ścianą
worka i zawartością przepukliny
Uwięźnięte
Zadzierzgnięte
zaburzeniami rozwojowymi
Nabyte – powstające pod
wpływem zwiększonego
ciśnienia śródbrzusznego
wytworzonego przez tłocznię
brzuszną
Przepuklina uwięźnięta a zadzierzgnięta
Przepuklina uwięźnięta
Początkowo brak zaburzeń krezkowego
krążenia
Zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego
Wskazanie do doraźnej operacji
Najczęściej: przepuklina pachwinowa skośna
Żywo bolesne uwypuklenie w miejscu
typowym dla przepukliny
Mogą występować objawy ogólne (wymioty,
bóle brzucha nachodzące falami)
Przepuklina zadzierzgnięta
Dochodzi do zaciśnięcia
naczyń krezki ->
niedokrwienie -> martwica
jelita
Przebieg kliniczny burzliwy
Zgorzelinowa pętla jelita
może ulec perforacji
Wytrzewienie
Przemieszczenie się jelit (niepokrytych workiem
przepuklinowym) poza jamę brzuszną przez
niewielki ubytek
Wytrzewienie wrodzone to wada płodu
występująca z częstością 1:3000-4000 żywych
urodzeń
Przepuklina. Epidemiologia
U 10% populacji przepuklina wystąpi w przeciągu życia
75% przepuklin stanowią przepukliny pachwinowe:
50% z nich są skośne, częściej występują po prawej
stronie
25% to przepukliny proste
14% to przepukliny pępkowe
10% to przepukliny w bliźnie lub brzuszne (kobiety 2x
częściej)
3-5% to przepukliny udowe
Najczęstsze miejsca przepuklin
Pachwinowa (70% chorych)
Udowa
Pępkowa
W bliźnie pooperacyjnej
Mosznowa
Anatomia. Trójkąt Hasselbacha
Ograniczenia:
Przyśrodkowo – mięsień
prosty i jego pochewka
Bocznie – więzadło
pachwinowe
Od góry – naczynia
nabrzuszne dolne
Anatomia. Kanał pachwinowy
Ściany kanału:
Przednia: rozcięgno
mięśnia skośnego brzucha
zewnętrznego
Tylna: powięź poprzeczna
Dolna: więzadło
pachwinowe
Górna: dolny brzeg mięśnia
skośnego wewnętrznego i
poprzecznego brzucha
Anatomia. Kanał pachwinowy
Anatomia. Corona mortis
W okolicy więzadła
rozstępowego
Zespolenie naczyniowe
pomiędzy tętnicą nabrzuszną
dolną a tętnicą zasłonową
Może być przyczyną
trudnego do opanowania
krwotoku
Anatomia. Kanał udowy
Ograniczenia:
Od przodu: więzadło
pachwinowe
Przyśrodkowo: więzadło
rozstępowe
Od tyłu: więzadło
grzebieniowe
Bocznie: żyła udowa
Przepuklina
Przepuklina pachwinowa
Najczęściej spotykana
przepuklina
Etiopatogeneza
Wady tkanki łącznej (zbyt dużo
kolagenu typu III)
Wzmożone parcie związane z
działaniem tłoczni brzusznej
Zwiększone występowanie przepuklin
w chorobach t.j.: z. Ehlers-Danlos, z.
Marfana, osteogenesis imperfecta, z.
Freemana-Sheldona
palacze: zwiększona aktywność
elastazy i niedobrór alfa-antytrypsyny
Wrota: pierścień
pachwinowy głęboki lub
osłabiona powięź
poprzeczna
Mężczyźni:kobiety 7:1
Przepuklina pachwinowa
Różnicowanie
Może być wrodzona (zawsze
skośna!!) lub nabyta (skośna
lub prosta)
Prosta występuje dwa razy
rzadziej niż skośna
Granicę między przepuklinami
skośnymi i prostymi tworzą
naczynia nabrzuszne dolne
Współistnienie obydwu
przepuklin: „pantaloon” hernia
kryterium
Skośna
Prosta
Wiek
Dzieci
starsi
Płeć
Męska
Męska
Przyczyna
Wrodzona
Nabyta
Wrota
Pierścień
pachwinowy
głęboki
Trójkąt
Hasselbacha
Szyja worka
Wąska
Szeroka
Kierunek
penetracji
Moszna
Powłoki
brzuszne
Uwięźnięcie
Ok. 20%
Rzadko
Przepuklina
ześlizgowa
Jelito grube
Pęcherz
moczowy
Leczenie
Chirurgiczne
Chirurgiczne,
objawowe
Przepuklina pachwinowa: skośna a prosta
Wskazania do operacji
Przepuklina niepowikłana
Leczenie operacyjne
Pas przepuklinowy
Postępowanie wyczekujące
(w szczególności u osób w
podeszłym wieku
obciążonych
współistniejącymi
chorobami, u których nie
daje ona dolegliwości)
Operacja
Wskazana u osób dorosłych
ze skośną przepukliną
pachwinową
Przepuklina objawowa
Przepuklina pachwinowa. Metody
naprawy
Metody napięciowe
Metoda Bassiniego
Metoda Girarda
Metoda Halsteda
Metoda Shouldice
Metoda MacVaya
Metody beznapięciowe (z
użyciem siatek)
Metoda Lichtenstein
Metoda Robinsa
Metoda Rutkowa
IPOM
TAPP
TEP
Plastyka przepukliny pachwinowej
Metoda Lichtenstein
Nawrotowość <1-10% w
zależności od ośrodka
Plastyka przepukliny met. Lichtenstein
Techniki laparoskopowe
Kiedy?
Przeciwwskazania
Przepuklina obustronna
niewydolność krążeniowooddechowa
Przepuklina nawrotowa
Obecność licznych blizn
pooperacyjnych
Przetoki ropne, jelitowe
Duża przepuklina mosznowa
Stan po wycięciu węzłów
chłonnych w miednicy mniejszej
Stan po RT okolicy pachwiny
Metody laparoskopowe
TEP vs TAPP
(transabdominal
preperitoneal)
Totally extraperitoneal
laparoscopic repair (TEP)
Plastyka przepukliny. Powikłania
pooperacyjne
Uszkodzenie nasieniowodu
Krwiak
Zakażenie rany
Niedokrwienie i zanik jądra
Przewlekłe bóle – spowodowane uchwyceniem w szew
nerwu biodrowo-pachwinowego
Nawroty (technika beznapięciowa): 1-10% w zależności
od ośrodka
Przepuklina pępkowa
Plastyka przepukliny pępkowej
Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej.
Czynniki ryzyka
Poddające się kontroli
Niepoddające się kontroli
Otyłość
Wiek chorego
Typ cięcia, umiejscowenie, długość,
reoperacje przez bliznę
Płeć
Rodzaj materiału szewnego
Zakażenia ogólne np. ropnie
Technika szycia
Choroby współistniejące (marskość
wątroby, neo, mocznice,
kolagenopatie)
Zakażenie rany
Powikłania pooperacyjne ze strony
ukł. oddechowego
Krwiaki w ranie
Stosowanie GKS
Dreny w ranie
Niedrożność pooperacyjna jelit
Wytrzewienie
Liczne porody
cynk, magnez, antykoagulanty
Czynniki ryzyka nawrotów przepuklin po
opracjach naprawczych
Poddające się kontroli
Niepoddające się kontroli
Wybór operacji naprawczej
Wielkość wrót i worka
przepuklinowego
Napięcie linii szwów
Stopień zniszczenia elementów
powięziowo-mięśniowych
Zmiany zapalne na skórze guza
przepuklinowego
Liczba przebytych operacji
naprawczych
Zaburzenia wydolności ukł.
oddechowego
Przebyte zakażenia rany
pooperacyjnej
Dodatkowe procedury operacyjne
podczas operacji naprawczej
Uwięźnięcie przepukliny
Plastyka przepukliny w bliźnie
pooperacyjnej
Szczególne postaci przepuklin
Przepuklina Spigela: uwypuklenie zawartości jamy brzusznej przez linię
półksiężycowatą
Przepuklina Grynfelta: przepuklina wychodząca przez górny trójkąt
lędźwiowy (mięsień prostownik grzbietu, mięsień skośny zewnętrzny i
dolny brzeg 12 żebra)
Przepuklina Petita: wrota tworzy dolny trójkąt lędźwiowy (boczny brzeg
mięśnia najszerszego grzbietu, przyśrodkowy brzeg mięśnia skośnego
zewnętrznego i grzebień biodrowy)
Przepuklina Richtera: zawartość worka stanowi jedynie część ściany jelita
Przepuklina Littrego: w worku znajduje się uchyłek jelita
Przepuklina Amyanda: w worku znajduje się wyrostek robaczkowy
Zalecenia pooperacyjnie po plastyce
przepukliny
Unikanie czynności
uruchamiających mięśnie
tłoczni brzusznej (parcie,
kaszel)
Zakaz dźwigania
przedmiotów powyżej 5 kg
przez okres ok. 3 miesięcy
Lekki trucht po 3 tyg.
Okres rekonwalescencji po
plastyce laparoskopowej jest
krótszy
Codzienna toaleta rany
Zdjęcie szwów skórnych 7-14
dni po zabiegu
Bibliografia
Mackiewicz Z. Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. Biblioteka chirurga i anestezjologa, PZWL, 2006
Lawrence P. Chirurgia ogólna. Urban & Partner, 1998
Noszczyk W. Chirurgia. PZWL
Zollinger R. Atlas zabiegów chirurgicznych. Elsevier Urban & Partner, 2011
www.netterimages.com
Saidi H. Endoscopic anatomy of the groin; implication for transabdominal preperitotoneal herniorrhaphy.
Anatomy Journal of Africa 1 (1): 2-210(2012)
http://graphicwitness.medicalillustration.com/generateexhibit.php?ID=63299
http://www.dailymotion.com/video/xyqzak_dr-r-k-mishra-performing-laparoscopic-repair-of-para-umbilicalhernia_news
Gray’s anatomy illustrations
