Ostre choroby jamy brzusznej u dzieci Krwawienia z przewodu
advertisement
Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie Ostre choroby jamy brzusznej u dzieci Krwawienia z przewodu pokarmowego „Ostry brzuch” • • • • • Pierwotne zapalenie otrzewnej Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Wgłobienie Zapalenie smółkowe otrzewnej Uwięźnięta przepuklina Pierwotne zapalenie otrzewnej • Wywołane jest przez mikroorganizmy pochodzące ze źródła zlokalizowanego poza jamą brzuszną. – U dziewczynek może być to paciorkowiec przedostający się przez drogi rodne. – W marskości wątroby E.coli zakaża wodobrzusze drogą krwiopochodną – U chorych dializowanych otrzewnowo Staphylococcus migruje ze skóry wzdłuz cewnika • Niezwykle rzadkie przy braku czynników predysponujących Pierwotne zapalenie otrzewnej • Rozpoznawane jest w trakcie laparotomii z powodu objawów ostrego brzucha. • Stwierdza się bezwonna treść ropną przy braku zauważalnego źródła. • Potwierdza się hodowlą jednego organizmu. Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.), (appendicitis) • Proces zapalny, którego punktem wyjścia jest układ chłonny ściany wyrostka. • W przebiegu infekcji dochodzi do hiperplazji układu chłonnego w ścianie wyrostka, co powoduje zwężenie lub zamknięcie jego światła. Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.), (appendicitis) • Może się zdarzyć we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej dotyczy dzieci powyżej 4 r.ż. • Szczyt zapadalności przypada na okres ok. 10 r.ż. Zapalenie wyrostka robaczkowegoobjawy • Ból- w nadbrzuszu przemieszczający się do prawego dołu biodrowego, stały, narastający w czasie, nasilający podczas poruszania się, • Wumioty (nudności), • Brak łaknienia, • Zaburzenia oddawania stolca, • Zaburzenia oddawania moczu Zapalenie wyrostka robaczkowegobadanie przedmiotowe • • • • Temperatura 37-38 st C Nieproporcionalny wzrost tętna Ściszenie perystaltyki Objawy otrzewnowe:-Blumberga, Rowsinga, Jaworskiego, obrona mięśniowa, odruch kaszlowy, • Badanie per-rectum, • Badania dodatkowe: OB, leukocytoza, USG, mocz bad. ogólne, Zapalenie wyrostka robaczkowego u noworodków i niemowląt • Niezmierna rzadkość w tym wieku • Brak typowych objawów i nietypowy przebieg spowodowany obniżoną odpornością i niezdolnością do ograniczenia procesu zapalnego. • • • • • Wymioty, gorączka, rozdrażnienie. Podkurczanie nóg jako objaw bólu brzucha. Brak apetytu, apatia, biegunka Osłuchowo brak perystaltyki W badaniu brzuch wzdęty, bez obrony mięśniowej Zapalenie wyrostka robaczkowego leczenie • Operacyjne polegające na jego usunięciu . • Cięcie poprzeczne, skośne naprzemienne McBurneya (80%), przyprostne (w razie wątpliwości). • Zmiażdżenie, podwiązanie z wgłobieniem kikuta w szew kapciuchowy, założenie szwu „Z”, • Leczenie zachowawcze- w przypadku zdiagnozowania nacieku okołowyrostkowego (plastron) tzn. antybiotykoterapia z odroczoną appendektomią po 4-6 tygodniach. Położenie wyrostka Położenie wyrostka Zapalenie wyrostka robaczkowego – leczenie met. laparoskopową • Używa się 3-4 troakarów • Zamknięcie kikuta wyrostka endolupem lub klipsem (bez wgłabiania kikuta) – Zalety: mniejsze odczuwanie bólu, możliwość stwierdzenia innych przyczyn bólu, łatwość operacji u dzieci otyłych, skrócony okres pobytu w szpitalu, – Wady: wyższy koszt, drogi sprzęt, dłuższy czas trwania zabiegu, wzrost odsetka zakażeń, Zapalenie wyrostka robaczkowego • Drenaż pooperacyjny jeżeli: • ropa w jamie otrzewnej, • Brak pewności w hemostazie krezki, • nacieczona zapalnie ściana kątnicy, • Pozycja Fowlera • Zapobiega tworzeniu się ropni międzypętlowych, okołonerkowych, nadwątrobowych, okołośledzionowych Zapalenie wyrostka robaczkowegopowikłania • Wczesne: • zakażenie rany, ropnie wewnątrzbrzuszne, przedłużająca się niedrożność porażenna, rozejście kikuta, krwotok spowodowany spadnięciem podwiązki, ropne zapalenie żyły wrotnej. • Późne: • niedrożność mechaniczna zrostowa lub z zadzieżgnięcia, ropnie zatoki Douglasa, Wgłobienie jelitowe (invaginatio) Przemieszczenie się bliższego odcinka jelita do światła jego części położonej obwodowo. Wgłobienie jelitowe - epidemiologia • • • • • Częstość występowania 1.9:1000 żywych urodzeń chłopcy:dziewczynki = 2:1 Szczyt zachorowalności 3-12 miesiąc życia 90% to wgłobienia idiopatyczne Najczęstsza przyczyna wgłobień: uchyłek Meckela, polipy, wyrostek robaczkowy, torbiel enterogenna, powiększone węzły chłonne, nowotwory. Wgłobienie jelitowe- patomechanizm • Wyjściową przyczyną zmian patogenetycznych jest stopniowe zaciskanie naczyń krezkowych co powoduje przekrwienie, obrzęk, ograniczenie powrotu żylnego (obraz guza). • Komórki kubkowe wydzielają nadmierną ilość śluzu, który miesza się z krwistym przesiękiem i w świetle jelita tworzy obraz porzeczkowej galaretki. • Dalsze narastanie obrzęku powoduje zamknięcia odpływu żylnego, okluzję tętniczek, martwicę, zakażenie otrzewnej. Wgłobienie jelitowe - objawy • Nagłe bardzo silne, napadowe bóle brzucha z okresami bezbólowymi • Bladość powłok i zlewne poty podczas ataku • Często występujące wymioty • Odejście stolca śluzowo- krwistego „galaretka porzeczkowa” • W badaniu przedmiotowym pustka w prawym dole biodrowym i objaw guza wzdłuż linii okrężnicy. Wgłobienie jelitowe Klasyczna triada objawów: • • • charakter bólu wymioty krew w badaniu per rectum Wgłobienie jelitowe - diagnostyka • Usg – obraz „tarczy strzelniczej” • Usg-Doppler – określa żywotność wgłobionej pętli • RTG przeglądowe jamy brzusznej - obraz niedrożności • TK w przypadkach wgłobienia przewlekłego lub o nejasnym obrazie klinicznym Wgłobienie jelitowe Wgłobienie jelitowe - leczenie • Nieoperacyjne odgłobienie metodą hydrostatyczną (fizjologiczny roztwór NaCl, baryt) lub pneumatyczna (powietrze). Próbę można powtórzyć 3 razy, a skuteczność wynosi do 95%. • Zastosowane ciśnienie hydrostatyczne 80 – 100 cm słupa wody, przy insuflacji powietrzem ciśnienie 60-80 mm Hg (max 120). • Nieoperacyjną próbę odgłobienia można podejmować przed upływem 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów. Wgłobienie jelitowe - leczenie • Wskazanem do leczenia operacyjnegoują się dzieci z obrazem pełnej niedrożności w Rtg (poziomy płynów), objawami posocznicy, zapaleniem otrzewnej, zawału jelita i perforacji. • Manewr Hutchinsona – wyciskanie jelita bez pociągania za odcinek proksymalny. • Zespolenie „koniec do końca” z usunięciem części wgłobionej. Wgłobienie jelitowe - powikłania • Leczenie zachowawcze – nawrót, perforacja, pneumoperitoneum • Leczenie operacyjne – niedrożność zrostowa jelit, nieszczelność zespolenia, ropnie śródbrzuszne, wstrząs, zakażenie rany, zaburzenie wchłaniania i niedobór wit.B12 (w rozległych resekcjach). Smółkowe zapalenie otrzewnej • Perforacja przewodu pokarmowego w życiu płodowym. • Najczęstszą przyczyną jest niedrożność smółkowa w przebiegu mukowiscydozy. • Smólka w mukowiscydozie zawiera 85% białka, gdy w warunkach normalnych 7%. (niedobór enzymów trzustkowych oraz patologiczny śluz gruczołów jelitowych). • Smółka ściśle przylega do ściany jelita i prowadzi do zatkania końcowego odcinka jelita cienkego. Smółkowe zapalenie otrzewnej • Trzy typy zapalenia otrzewnej w zależności od momentu rozwoju wewnątrzmacicznego. 1. Pseudotorbiel- powstała w wyniku odczynów zrostowych ograniczających proces zapalny. 2. Zrostowe – silne, liczne zrosty międzypętlowe obejmujące całą jamę otrzewną. 3. Smółkowe wodobrzusze- perforacja tuż przed akcją porodową lub bezpośrednio po porodzie. Po porodzie dołącza się zakażenie bakteryjne otrzewnej. Niedrożność smółkowa Microcolon Microcolon Przepukliny wrodzone Typy przepuklin • • • • • • Przepuklina pachwinowa skośna i prosta Przepuklina pępkowa Przepuklina pępowinowa Przepuklina sznura pępowinowego Przepuklina przeponowa Przepuklina rozworu przełykowego Przepuklina Def.: Nieprawidłowe położenie zawartości jam ciała przemieszczonych przez naturalne lub nabyte otwory. Przepuklina pachwinowa skośna • Charakter wrodzony wady. • Wrota przepukliny stanowi pierścień wewnętrzny kanału pachwinowego. • Worek przepuklinowy tworzy wyrostek pochwowy otrzewnej (u chłopców), kanał Nucka (udziewczynek). • Zawartość worka stanowi jelito cienkie, jajnik, sieć lub wyrostek robaczkowy. • Leczenie operacyjne. • Wskazaniem do operacji jest moment jej rozpoznania. Wyrostek pochwowy otrzewnej Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis) • Zaburznie rozwojowe spowodowane osłabieniem lub nieprawidłowym przebiegiem pierścienia pępkowego. • Zawartością przepukliny może być sieć lub pętla jelita. • Leczenie zachowawcze gdy średnica jest poniżej 1.5 cm (plastrowanie powłok). • Leczenie operacyjne gdy duża średnica wrót, nieskuteczne leczenie zachowawcze, epizody uwięźnięcia, dolegliwości bólowe. Przepuklina pępkowa Przepuklina sznura pępowinowego (hernia funiculi umbilicalis) • W obrębie sznura pępowinowego widoczne są pojedyncze pętle jelit (j. cienkie) • Stwierdzana w chwili urodzenia • Zawartość worka przepuklinowego udaje się bez trudu odprowadzić do jamy brzusznej. Przepuklina sznura pępowinowego Przepuklina pępowinowa (omphalocele) • Ubytek powłok jamy brzusznej o wielkości od 4 do 12 cm. • Ściana worka zbudowana jest od zewnątrz z owodni, a od środka wyścielona otrzewną. • Ze ściany worka odchodzi sznur pępowiny. • W obręb sznura pępowinowego wpuklają się pętle jelita cienkiego, grubego, żołądek, wątroba lub śledziona. Przepuklina pępowinowa Wytrzewienie wrodzone (gastroschisis) • Ubytek powłok jamy brzusznej najczęściej zlokalizowany na prawo od sznura pępowinowego. • Wielkość ubytku nie przekracza 4 cm. • Poprzez ubytek wynicowane są pętle jelita cienkiego i grubego, żołądek lub gonady. • Ściana jelit jest pogrubiała o wzmożonej konsystencji. Wytrzewienie Przepuklina przeponowa • Przemieszczenie narządów jamy brzusznej w obręb klatki piersiowej przez patologiczny ubytek w przeponie. • Przepuklina tylno-boczna Bochdaleka (95% przypadków) • Przepuklina trójkąta mostkowo-żebrowego typu Morgagniego. Przepukliny przeponowe Przepuklina przeponowapatofizjologia Niedorozwój płuc z powodu: • hipoplazji płuc (a nie ucisku) • zaburzeń hemodynamicznych wynikających z niprawidłowości łożyska naczyniowego Przepuklina przeponowa -objawy • Objawy: sinica, duszność, przyspieszony, płytki oddech, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. • Objawy narasilają się, gdyż połykane powietrza prowadzi do przemieszczenia śródpiersia i dodatkowego ucisku na płuco po stronie przeciwnej. Przepuklina przeponowabadanie przedmiotowe • niesymetryczny ruch klatką piersiową • zniesienie szmerów oddechowych po stronie wady • słyszalna perystaltyka po stronie wady • tony serca słyszalne po stronie przeciwnej do wady z powodu przesunięcia śrudpiersia • zapadnięty „łódkowaty” brzuszek !!! Przepuklina przeponowarozpoznanie • badanie ultrasonograficzne płodu • RTG – – – – obecność pętli jelitowych w klatce piersiowej przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową brak bańki żołądka w jamie brzusznej nieprawidłowy rozkład powietrza w jamie brzusznej • wielowodzie (uciśnięty przełyk) Przepuklina przeponowa-leczenie • stabilizacja układu oddechowego i krążeniowego przed operacją • leczenie respiratorem (hiperwentylacja i indukowana zasadowica oddechowa) • utleniacze pozaustrojowe (ECMO) • tlenek azotu (NO)-endogenny modulator napięcia naczyń • zabieg operacyjny Przepuklina przeponowa- operacja Przepuklina rozworu przełykowego • Przepuklina wślizgowa • Przepuklina okołoprzełykowa • Prawie zawsze współistnieje ona z refluksem żołądkowo-przełykowym Przepuklina rozworu przełykowego-objawy – – – – – ulewania wymioty niedobór masy ciała opóźnienie rozwoju objawy związane ze stanem zapalnym błony śluzowej przełyku (krwawienie, niedokrwistość, dysfagia, dolegliwości bólowe) – aspiracja zarzuconej treści do drzewa oskrzelowego (stan zapalny) – odruchowy skurcz dróg oddechowych (n. błędny) a także zespół nagłej śmierci noworodka (SIDS) Przepuklina rozworu przełykowego-leczenie • ułożenie dziecka w pozycji półsiedzącej (45-60 stopni) • zastosowanie zagęszczonych mieszanek • leczenie farmakologiczne • operacje • funduplikacja sposobem Nissena, Toupetta, Thala Krwawienia z przewodu pokarmowego • Krwawienia u noworodka 1. 2. 3. 4. Pierwotny defekt koagulacji Krew matki połknięta podczas porodu Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy Przepuklina rozworu przełykowego Krwawienia z przewodu pokarmowego • Krwawienia u dzieci od 1 m.ż. do 2 r.ż. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Uchyłek Meckela Polipy odbytnicy Wgłobienie Owrzodzenie przełyku Krwotoczne zapalenie żołądka Żylaki przełyku Zdwojenie przewodu pokarmowego Urazy brzucha Krwawienia z przewodu pokarmowego • Krwawienia u dzieci powyżej 2 r. ż. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Żylaki przełyku Owrzodzenia przełyku, żołądka lub dwunastnicy Szczelina odbytu Uchyłek Meckela Polipy Zdwojenie przewodu pokarmowego Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Urazy brzucha Ciała obce w przewodzie pokarmowym Naczyniaki w śluzówce jelit Przetrwały przewód żółtkowy Uchyłek Meckela Uchyłek Meckela Uchyłek Meckela- scyntygrafia Polipy jelita Zdwojenie przewodu pokarmowego Zdwojenie przewodu pokarmowego Żylaki przełyku • Przeszkody w przepływie krwi przez wątrobę doprowadzają do powstania krążenia obocznego pomiędzy krążeniem wrotnym i układowym. • Istnieje kilka miejsc połączenia spływu wrotnego i systemowego: w obrębie przełyku, żył powłok jamy brzusznej ( caput Medusae), odbytnicy. Żylaki przełyku- przyczyny nadciśnienie wrotnego 1. Blok przedwątrobowy • • • • Wrodzone zwężenie lub zarośnięcie żyły wrotnej Zakrzepica żyły wrotnej Zakrzepica żyły śledzionowej Ucisk z zewnątrz na żyłę lub jej główne dopływy (guz nowotworowy, naciek zapalny). 2. Blok wątrobowy • Marskość wątroby • Zwłóknienie wrodzone wątroby 3. Blok pozawątrobowy • • Zespół Budda –Chiariego Zaciskające zapalenie osierdzoa Nadciśnienie wrotne– blok przedwątrobowy • Najczęstsza przyczyna nadciśnienia wrotnego-75%. • Najczęściej jest to zakrzep żyły wrotnej lub jej dopływów np. – Zakażenia wstępujące przez żyłę pępkową lub po transfuzji wymiennej krwi u noworodka przez tę żyłę. – Procesy zapalne w jamie brzusznej. – Wybiórcza zakrzepica żyły śledzionowej wywołanej urazem lub zapaleniem trzustki Żylaki przełyku -triada objawów 1. Ostry, masywny krwotok z żylaków przełyku 2. Powiększenie śledziony 3. Nieznaczne poszerzenie rysunku naczyń żylnych powłok jamy brzusznej. Żylaki przełyku- diagnostyka 1. 2. 3. 4. 5. Ultrasonografia dopplerowska Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Endoskopia Badanie radiologiczne z kontrastem • Objawy 1. Średnica żyły śledzionowej pow. 15 mm 2. Krążenie oboczne wrotno-układowe przez żyłę żołądkową lewą 3. Poszerzenie tętnicy wątrobowej >6 mm Żylaki przełyku- leczenie • Wybór metody leczenia zależy od stanu ogólnego chorego i od nasilenia choroby zasadniczej. W okresie ostrego i masywnego krwotoku należy zastosować: 1. Pełne postępowanie przeciwwstrząsowe 2. Jak najszybsze zatrzymanie źródła krwawienia Żylaki przełyku- leczenie • Techniki endoskopowe stosowane w celu zatrzymania krwawienia: 1. Sklerotyzacja żylaków – wstrzyknięcie do światła żylaka lub jego okolicę środka obliterującego. Celem jest wytworzenie skrzepu, a przy wstrzyknięciu w okolicę żylaka wytworzenie odczynu zapalnego z następowym zwłóknieniem zamykającym światło naczynia. 2. Endoskopowe podwiązania żylaków- polega na wessaniu żylaka od końcówki endoskopu, po czym następuje zsunięcie gumowej podwiązki na podstawę żylaka. Podwiązany żylak ulega martwicy i demarkacji. Żylaki przełyku- leczenie • • • • Sonda Sengstakena – Blakemore’a Tamponuje krwawienie w 90% Posiada 2 balony Żołądkowy (powietrze lub roztwór soli fizjologicznej 50-150 ml) ograniczenie dopływu krwi z okolicy podwpustowej żołądka do żylaków • Przełykowy (powietrze 30-40 mm Hg)miejscowy ucisk na ścianę żylaków Sonda Sengstakena- Blakemore’a Żylaki przełyku- leczenie Przezskórne śródwątrobowe zespolenie wrotno układowe Żylaki przełyku- leczenie operacyjne • Podkłucie krwawiących żylaków- obecnie ma wartość jedynie historyczną. Polega na przyściennym podkłuciu widocznych żylaków podwpustowych. • Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach żylnych przełyku- operacyjne przecięcie żołądka w okolicy wpustu i jego ponowne zespolenie. Żylaki przełyku- leczenie operacyjne • Operacje stale obniżające nadciśnieniezespolenia wrotno -układowe Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy • 75% przypadków krwawienia z górnego odcinka p.p. w noworodków. • Przyczyną jest fizjologiczna nadkwasota w 3-8 godzinie życia oraz wysoka aktywność pepsynogenu w pierwszych 5 dniach życia. • Częstość występowania 10-11% • Częstość krwotoków 0.4-1.5 %. • Żołądek / dwunastnicy = 1/2 Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy • Typowy okres pierwotnego ostrego wrzodu 1-15 dzień życia. • Pierwszym objawem jest perforacja lub krwotok. Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy • Postępowanie: • Założenie miękkiego cewnika do żołądka i odessanie zawartości oraz przepłukanie solą fizjologiczną. • Przetoczenie świeżej krwi w obfitym krwawieniu. • Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowozasadowych. Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy • Wskazanie do operacji: • Przedłużający się krwotok • Ilość traconej krwi przekracza 50 ml/godz. • Operacja polega na szerokim otwarciu żołądka lub dwunastnicy i zeszyciu miejsca krwawienia. Wrzód żołądka Wrzód żołądka Perforacja wrzodu żołądka Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy u dzieci starszych • Wrzód stresowy- w przebiegu wstrząsu, posocznicy, rozległego oparzenia (wrzód Curlinga). • Wrzód Cushinga- u dzieci z guzami mózgu i po urazach OUN. • Wrzód polekowy- salicykany, kortykosterydy • Zespół Zollingera–Ellisona- guz trzustki (gastrinoma).
