Leczenie choroby niedokrwiennej serca

Leczenie choroby niedokrwiennej serca
I.
DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA
Choroba niedokrwienna serca [ch.n.s.] (ischemic heart
disease)
=
choroba
wieńcowa
–
stan
upośledzenia
czynności serca, wywołany ograniczeniem możliwości
dostawy tlenu do mięśnia sercowego w stosunku do
zapotrzebowania metabolicznego.
Przyczyny ch.n.s.:
I.zmiany miażdżycowe tt. wieńcowych:
II.inne przyczyny dotyczące tt. wieńcowych:
skurcz naczyń wieńcowych (dławica typu Prinzmetala)
II.inne
przyczyny
nie
dotyczące
bezpośrednio
nn.
wieńcowych:
upośledzenie przepływu wieńcowego
zakażenia wirusowe mięśnia sercowego (myocarditis
viralis)
Epidemiologia ch.n.s.:
- Częstość ch.n.s. rośnie gwałtownie po 40 r.ż. zwłaszcza
u mężczyzn (M); do 45 r.ż. ch.n.s. występuje 10x częściej
u M niż u K, między 45 a 60 r.ż. 2x częściej u M niż u K.
- W Polsce około 1 mln chorych
- Zawał: zachorowalność - 100 tys. osób, śmiertelność (do
28 dni od wystąpienia) 45% M i 28% K.
Klasyfikacja ch.n.s. według WHO:
I.
nagły zgon sercowy
II.
angina pectoris (dusznica bolesna, piersiowa)
a. wysiłkowa (stabilna)
b. spontaniczna (Prinzmetala)
c. niestabilna = zawał zagrażający
III.
zawał mięśnia sercowego:
a. świeży
b. przebyty
IV.
ch.n.s. pod postacią niewydolności krążenia
V.
ch.n.s. pod postacią zaburzeń rytmu
Klasyfikacja ch.n.s.wg Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób
Serca i Naczyń:
stopień I: zwykła aktywność życiowa nie wywołuje dlawicy,
dolegliwości po wysiłkach gwałtownych/przedłużonych
stopień II: niewielkie ograniczenie codziennej aktywności
ból wywołują: szybki marsz ponad 200 m/ponad I piętro,
poranek, posiłki, zimno, wiatr, stres
stopień III: znaczne ograniczenie codziennej aktywności,
ból wywołuje marsz poniżej 200 m/ I piętra
stopień IV: niezdolność wykonania małego wysiłku bez
bólu, dławica spoczynkowa
II.
ZASADY LECZENIA
Przed i równolegle z farmakoterapią
a. zmiana trybu życia: rzucenie palenia, normalizacja masy
ciała, unikania stresów, uprawianie ćwiczeń fizycznych
b. usuwania i leczenie czynników wywołujących: HA, DM,
dyslipidemie, niedokrwistość, zwężenie drogi odpływu z
LK, kardiomiopatia przerostowa zwężająca, zaburzenia
rytmu
Możliwości leczenia
a. farmakoterapia
b. pomostowanie tt. wieńcowych
c. atherectomia laserowa / chirurgiczna
d. koronaroplastyka , stentowanie
Zasady farmakoterapii
- systematyczna:
zmniejszenie
powstawaniu
zwiększenie
częstości
zmian
tolerancji
napadów,
zakrzepowych
wysiłkowej,
zapobieganie
w
zmienionych
miażdżycowo naczyniach
- doraźna: przerwanie napadu bólu lub jego zapobieganie
Prewencja farmakologiczna ch.n.s.:
I rzędowa: leki zmniejszające zapotrzebowanie serca na
tlen
II rzędowa: leki hamujące agregację krwinek
III rzędowa: hamowanie rozwoju płytki miażdżycowej
III. FARMAKOTERAPIA CHOROBY WIEŃCOWEJ
1. azotany organiczne
2. beta adrenolityki
3. antagoniści wapnia
4. inne środki: antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy,
tiklopidyna) i hipolipemizujące
AZOTANY
Rozkurcz mm. gładkich (metabolizm w mięśniach gładkich
do S-nitrozoli i NO) , działanie szybkie, gwałtowne,
krótkotrwałe (szybki rozkład), zależne od dawki:
 mała dawka: rozkurcz drobnych żył pozawłośniczkowych
(gromadzenie krwi w ich świetle) -
powrotu żylnego -
obciążenia wstępnego (odciążenie serca) - rzutu - ilości
pracy
wykonywanej
przez
mięsień
serca
-
rozkurczu
tt.
zapotrzebowania na tlen - ustąpienie bólu
 większe
dawki:
także
przedwłośniczkowych
oporowych -
mechanizm
mających
charakter
nn.
zmniejszenie oporu obwodowego -
obciążenia następczego -
ilości pracy wykonywanej
przez serce - zapotrzebowania na tlen = korzystny efekt
azotanów zwłaszcza podawanych systematycznie
Dodatkowo:zmniejszenie ciśnienia końcoworozkurczowego
powoduje osłabienie śródściennego ucisku w warstwie
podwsierdziowej wywieranego na naczynia wieńcowe co
ułatwia redystrybucję krwi.
Efekt zastosowania azotanów:
Obniżenie ciśnienia, odruchowa tachykardia (odpowiada
m.in. za przekrwienie naczyń opon mózgowych – ból
głowy)
Rozkurcz mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg
moczowych, żółciowych, oskrzeli.
Farmakokinetyka:
-łatwo wchłaniają się z bony śluzowej policzka, przewodu
pokarmowego, płuc, skóry (wiele różnych dróg podawania),
-szybko rozkładane w wątrobie, dążenie do podawania
drogą która omija krążenie wrotne (podjęzykowo),
-podawanie p.o. wymaga dużych dawek, długotrwale daje
to wydłużenie T0.5.
Działania niepożądane:
bóle głowy
odruchowa tachykardia
gwałtowny spadek ciśnienia
methemoglobinemia
Tolerancja:
- wyczerpanie związków tiolowych
- zmniejszenie
powinowactwa
rec.
do
metabolitów
- zmniejszenie aktywności cyklazy guanylowej
czynnych
 często mylnie rozpoznawana jako postęp choroby
 unikanie tolerancji - przerywane stosowanie [intermittent
(on/off) dosing strategy]
- nie podajemy po godzinie
18.00 (sposób na uzyskanie nocnej przerwy w działaniu
leku)
 zjawisko
pozytywne
w
odniesieniu
do
działań
niepożądanych
Formy stosowania azotanów:
1. Preparaty podjęzykowe i doustne
2. Preparaty przezskórne
 Nitropasta – maść 2 % (Nitrocard)
 Spray naskórny (Iso-Mack spray TD)
 Plastry z azotanami (Nitroderm TTS 5, 10
 Tabletki dopoliczkowe (Polnitrin a 5 mg nitrogliceryny)
 Dyski naddziąsłowe
3. Preparaty w sprayu
Postać
preparatów
bukkalnych
(wewnętrzna
strona
policzka lub pod język), wygodne, trwałe, drogie
Nitromint aerozol – 200 dawek
Aerosonit, Iso-Mack spray, Isoket spray – 300 dawek
4. Preparaty stosowane dożylnie
Nitrogliceryna (Nirmin 5 mg/1.6 ml; Nitro-Mack 5mg/5ml,
Perlinganit 10 mg/10 ml, 50 mg/50 ml
Diazotan izosorbidu (Isoket 10 mg/10 ml
OSTROŻNIE! – możliwość hipotensji
Wskazania do podawania i.v.:
- zawał mięśnia sercowego i dusznica niestabilna nie
reagująca na leczenie doustne,
- niewydolność lewokomorowa
- podczas i po operacji pomostowania nn. wieńcowych,
podczas cewnikowania serca,
- profilaktycznie podczas angioplastyki przezskórnej
MOLSIDOMINA (2, 4, 8 mg) – preparat azotanopodobny
mało skuteczny, nie powoduje tolerancji, stosowany
zamiennie z azotanami (zwalczanie tolerancji).
BETA – ADRENOLITYKI
Blokowanie receptorów beta w sercu – zmniejszenie
częstości skurczów serca, zahamowanie przewodnictwa,
zmniejszenie pobudliwości serca, osłabienie siły skurczów
serca - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen.
Stosowane
same
lub
w
skojarzeniu
z
azotanami
/
antagonistami kanałów wapniowych.
Działanie hipotensyjne (korzystne w HA) i antyarytmiczne
(ochrona mięśnia serca).
Grupa leków rekomendowana każdemu choremu po zawale
mięśnia
sercowego.
Wykazano,
że
ich
stosowanie
zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnego zawału (20%),
obniża śmiertelność ogólną (o 20 – 25 %) i nagłe zgony (o
30%). Najwięcej korzyści dla chorych po I zawale, ze
„zwiększonym
ryzykiem”
(osoby
starsze,
z
dużym
zawałem, z powiększonym sercem, DM, HA, dysfunkcją
lewej komory)
Korzystny wpływ beta – adrenolityków (LBA):
1. hamowanie stymulacji beta-adrenergicznej - HR, RR,
zwolnienie
rytmu
kurczliwości
zatokowego,
(PRZECIWWSKAZANE
niewydolności
krążenia,
zespole
zmniejszenie
W:
chorego
jawnej
węzła
zatokowego, bloku przedsionkowo-komorowym II i III 0
2. wydłużenie fazy rozkurczu – poprawa reperfuzji mięśnia,
redystrybucji
krwi
do
warstwy
podwsierdziowej
i
obszarów niedokrwienia, wzrost przepływu kapilarnego)
3. poprawa metabolizmu komórkowego glikolizy
(lepsze
wykorzystanie
lipolizy,
glukozy),
WKT,
wzrost
wykorzystywania tlenu oksyhemoglobiny, zapobieganie
spadkowi Mg i K
4. ochronny wpływ na komórki mięśnia serca, błony
lizosomalne, śródbłonek naczyniowy
5. zapobieganie tworzenia się pęknięć i szczelin w blaszce
miażdżycowej nn. wieńcowych
6. wzrost produkcji PGI w ścianie tętnic
7. obniżenie poziomu reniny
Podział LBA:
Nieselektywne – oddziałują na receptory 1 i 2
Kardioselektywne – oddziałują tylko na receptory 
zlokalizowane w
ujemnego
sercu (1), praktycznie pozbawione
wpływu
na
gospodarkę
lipidową
i
węglowodanową, w mniejszym stopniu wywołują wzrost
oporu w drogach oddechowych
Działanie błonowe – stabilizacja błon komórkowych
Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (ISA) –
zdolność
receptorów
zarówno
do
blokowania
adrenergicznych
=
jak
i
mniejszy
stymulacji
wpływ
na
zwolnienie rytmu zatokowego
Rozpuszczalne w tłuszczach / w wodzie (Atenolol, Nadolol,
Sotalol) – cecha ta decyduje o:
 przenikaniu
do
OUN
i
działaniach
niepożądanych
(ograniczenie sprawności psychofizycznej)
 drodze eliminacji
Wskazania:
1. ch.n.s
2. nadciśnienie tętnicze
Działania niepożądane:
I.
ze strony serca:
 niewydolność krążenia (u chorych ze zmniejszoną
rezerwą mięśnia sercowego)
 niedociśnienie tętnicze
 zaburzenia przewodnictwa
 bradykardia
II.
pozasercowe
 skurcz oskrzeli, wzrost oporu w drogach oddechowych
 upośledzenie krążenia obwodowego
 zaburzenia żołądkowo-jelitowe
 zaburzenia snu (propranolol)
 wzrost TG i zmniejszenie frakcji HDL w surowicy krwi
 zaburzenia
tolerancji
węglowodanów
(zmniejszone
uwalnianie insuliny, hamowanie glikogenolizy – opóźnia
wyrównanie hipoglikemii po przedawkowaniu insuliny),
maskowanie
receptorów
objawów

=
hipoglikemii
osłabienie
drżenia
–
blokowanie
i
tachykardii
wywołanej hipoglikemią
Labetalol – blokuje zarówno receptory  jak i  (zmniejsza
opór obwodowy)
LBA nie wolno odstawiać nagle (zespół odstawienia) –
gwałtowne
zaostrzenie
objawów
choroby
=
ciśnienia krwi, nasilenie bólów stenokardialnych
PRZECIWWSKAZANE W ANGINIE PRINZMETALA!!!
wzrost
III.
ANTAGONIŚCI KANAŁU WAPNIOWEGO (AKW)
 Wpływ na 2-gą fazę potencjału czynnościowego m. serca
(fazę plateau) i blokowanie napływu jonów wapniowych
do komórek mięśni gładkich naczyń:
- spadek kurczliwości mięśnia sercowego
- spadek przewodnictwa w węźle A-V
- zmniejszenie napięcia ścian naczyń tt. i żylnych
 W badaniach in vitro właściwości przeciwmiażdżycowe,
niestety słabo zaznaczone w praktyce klinicznej
 Podział AKW:
- g. werapamilu
- g. dihydropirydyn: nifedypiny i jej pochodnych
(nimodypina, nitrendypina, amlodypina)
- g. diltiazemu
- g. flunaryzyny (flunaryzyna, cynaryzyna)
- g. prenylaminy
WERAPAMIL
Blokowanie napływu jonów Ca2+ do komórek mięśnia serca
= zwolnienie przewodnictwa przedsionkowo –
komorowego, zmniejszenie pracy serca, zmniejszenie
zapotrzebowania na tlen
Rozszerzenie naczyń (też wieńcowych), zmniejszenie oporu
obwodowego, obniżenie ciśnienia tętniczego
Metabolizowany w wątrobie, bardzo silny efekt I przejścia,
wchłanianie 90%, biodostępność 10%, dawki doustne 10x
większe od dożylnych
Wskazania: arytmie nadkomorowe (migotanie, trzepotanie
przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy – też wywołane
niedokrwieniem mięśnia s.), niewydolność wieńcowa,
nadciśnienie tętnicze
Przeciwwskazania: bradykardia, bloki przedsionkowokomorowe II i III0, niewydolność węzła zatokowego,
Działania niepożądane: bóle i zawroty głowy, zaparcia,
nudności, obrzęki, hipotonia ortostatyczna, bradykardia,
blok przedsionkowo-komorowy, nasilenie objawów
niewydolności krążenia
Dawki w ch.n.s.: 3x80 mg, 1 lub 2x120 mg
NIFEDYPINA
- silne działanie rozszerzające naczynia,
- słabe działanie antyarytmiczne,
- zmniejsza kurczliwość m. serca choć w stosowanych
dawkach nie działa inotropowo (-)
- najsilniejsze działanie hipotensyjne wśród AKW bez
uszczerbku dla przepływu nerkowego
- zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień s.
- zwiększenie przepływu wieńcowego
- zmniejszenie agregacji płytek krwi
- korzystny wpływ na gospodarkę lipidową
dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego, początek
działania po 15 min., szczyt po 1-1.5 godz., szybki
metabolizm do nieczynnych metabolitów, wydalana przez
nerki
Nie zaleca się jej stosowania w ch.n.s. ze względu na
wywoływaną odruchową tachykardię i działanie
hipotensyjne
DILTIAZEM
- rozszerzenie mięśniówki tętnic (szczególnie silny
dilatator tt. wieńcowych)
- zmniejszenie pracy serca, zmniejszenie zapotrzebowania
na tlen
- zwolnienie akcji serca (wpływ na węzeł zatokowy i
przedsionkowo-komorowy)
- słabe działanie hipotensyjne
dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego (>90%), ale
mała
dostępność
dostępność
biologiczna
biologiczna
wzrasta
(efekt
przy
I
przejścia),
długotrwałym
podawaniu, wydalany głównie z żółcią
wskazania:
ch.n.s
(szczególnie
z
towarzyszącymi
zaburzeniami rytmu o typie nadpobudliwości), stany po
zawale mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze
lek dobrze tolerowany, dz.n. rzadkie
dawkowanie 90 mg 2-3 x dziennie
KWAS ACETYLOSALICYLOWY
 hamowanie syntezy protrombiny w wątrobie
 hamowanie
tworzenia
agregatów
płytkowych
(nieodwracalne hamowanie cyklooksygenazy)
 stosowany po zawale mięśnia sercowego (profilaktyka
wtórna)
 małe dawki (75-150 mg/dobę) teoretycznie brak dz. n.,
hamowanie tromboksanu, nie prostacykliny
 Acard 75 mg, Acesan 30,50,75 mg, AspirinProtect100 mg
TIKLOPIDYNA
 hamuje łączenie trombocytów z fibrynogenem
 zmniejsza stężenie fibrynogenu we krwi
 zmniejsza lepkość krwi
 zmniejsza uwalnianie płytkowych czynników krzepnięcia
 dawkowanie 1 tabl a 250 mg 2xdz
 dz.
n.:
zaburzenia
trombocytopenia,
składu
krwi:
agranulocytoza,
neutropenia,
pancytopenia,
zaburzenia dyspeptyczne, uczulenia skórne