Załącznik nr 5 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ
....................................................
pieczęć adresowa Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
Dane Wykonawcy:
nazwa firmy ............................................................................................................................................
adres.......................................................................................................................................................
telefon/faks ............................................................................................................................................
NIP ...............................................................................................
REGON ........................................................................................
osoba do kontaktu .................................................................................................................................
e-mail .....................................................................................................................................................
nr konta bankowego Wykonawcy ……………….....................................................................................
FORMULARZ OFERTY
Nawiązując do ogłoszenia w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni
biurowej w Pałacu Prezydenckim w Warszawie – [znak sprawy 11/2014/CO] oferujemy wykonanie
przedmiotu zamówienia, zgodnie z warunkami określonymi przez Zamawiającego w specyfikacji
istotnych warunków zamówienia (SIWZ).
Oferujemy realizację zamówienia za poniższą cenę:
część I – remont pomieszczeń
wartość netto oferty wynosi ................................................... zł, stawka podatku VAT wynosi 23%,
wartość
brutto
oferty
wynosi
…………………...........................................
zł
(słownie:
...........................................................................................................................................zł brutto),
część II – dostawa wyposażenia wolnostojącego
wartość netto oferty wynosi ................................................... zł, stawka podatku VAT wynosi 23%,
wartość
brutto
oferty
wynosi
…………………...........................................
zł
(słownie:
...........................................................................................................................................zł brutto),
zgodnie z warunkami określonymi przez Zamawiającego w SIWZ.
18
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Część II – dostawa wyposażenia wolnostojącego
Nazwa/typ/
model/producent
lub inne
Cena
pozwalające
jednostkowa
jednoznacznie
netto
zidentyfikować
[PLN]
oferowane przez
Wykonawcę
wyposażenie
LP.
Nazwa
wyposażenia
1
Biurka pracownicze M-01a
Biurka pracownicze M-01b
Krzesła pracownicze M-02
Krzesła dyrektorskie M-03
Szafy dwuskrzydłowe
- M-04
Szafa niska - komoda
- M-05
Kontenery
pracownicze - M-06
1
8
Stolik kawowy - M-07
1
9
Stoły konferencyjne M-08
Krzesła konferencyjne
- M-09
Fotele stylizowane M-10
2
3
4
5
6
7
10
11
12
Otwarty regał - M-11
13
Lamka biurkowa
OS-9
Lampka biurowa
OS-10
14
Ilość
Wartość
netto
[PLN]
Wartość
brutto
[PLN]
7
8
2
3
1
8
2
8
2
2
8
2
1. Przedmiot zamówienia zostanie wykonany zgodnie z postanowieniami sekcji VI SIWZ.
2. Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy
i nie wnosimy w stosunku do nich żadnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy
umowę zgodnie z tym wzorem.
3. Oświadczamy, że sposób reprezentacji spółki/konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia jest
następujący:
..........................................................................................................................................................
(wypełniają jedynie Wykonawcy składający wspólną ofertę-spółki cywilne i konsorcja)
4. Roboty/dostawy* objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami.*
Następujące roboty/dostawy* zamierzamy zlecić podwykonawcom.*
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 30 dni
od upływu terminu składania ofert.
6. Deklarujemy wpłacenie zabezpieczenie należytego wykonania umowy – dla części I postępowania
– w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie w formie …………………………………………
19
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
7. W przypadku wyboru naszej oferty – w części I postępowania – jako najkorzystniejszej,
zobowiązujemy się do przedłożenia opłaconej polisy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej
(delikt + kontrakt z rozszerzeniem o: OC z tytułu wykonywania robót budowlano-montażowych,
OC podwykonawców), na jedno lub wszystkie zdarzenia, na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż
100.000,00 zł, na okres realizacji umowy.
8. Polegamy/nie polegamy na zasobach innych podmiotów, o których mowa w sekcji VIII pkt.8.3
SIWZ*
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
W załączeniu:
- Wykaz wykonanych robót w okresie ostatnich pięciu lat (wg Załącznika nr 2 do SIWZ);
- Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich 3 lat (wg Załącznika nr 2A do SIWZ);
- Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia (wg Załącznika nr 3 do
SIWZ);
- Oświadczenie Wykonawcy (wg Załącznika nr 4 do SIWZ);
- Oświadczenie o braku do podstaw do wykluczenia (wg Załącznika nr 5 do SIWZ);
- Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (wg Załącznika nr 6 do SIWZ);
- Aktualny odpis z właściwego rejestru;
- Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (wg Załącznika nr 7 do SIWZ);
- Kosztorys ofertowy sporządzony metodą uproszczoną;
- Pełnomocnictwo*,
- Oświadczenie, o którym mowa art. 26 ust. 2b Pzp*,
- Inne**…………………………………………………………………………………………………..
UWAGA
Wszystkie zmiany już po wypełnieniu oferty powinny być dokonywane poprzez skreślenie poprzedniej wartości
lub wyrażenia oraz wpisanie nowej z parafką osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy. Nie
dopuszcza się używania korektora.
* niepotrzebne skreślić
**wypełnia Wykonawca
20
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik nr 2 do SIWZ
...................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
WYKAZ WYKONANYCH NAJWAŻNIEJSZYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT
PRZED TERMINEM SKŁADANIA OFERT – CZĘŚĆ I
Przedmiot robót budowlanych
Lp.
(określić rodzaj prac jaki był
wykonywany w taki sposób, aby
Zamawiający mógł jednoznacznie
stwierdzić, czy warunek wiedzy i
doświadczenia określony w sekcji VII
pkt. 7.1.2 został spełniony)
Wartość brutto
robót
budowlanych
(w zł)
Termin realizacji robót
budowlanych
Data
rozpoczęcia
(dd/mm/rrrr)
Data
zakończenia
(dd/mm/rrrr)
Podmiot, na rzecz
którego roboty zostały
wykonane
RAZEM
Do wykazu załączam dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych wskazanych
w niniejszym wykazie.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
21
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik nr 2A do SIWZ
...................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
WYKAZ WYKONANYCH GŁÓWNYCH DOSTAW W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED TERMINEM
SKŁADANIA OFERT – CZĘŚĆ II
Przedmiot dostaw (określić rodzaj
Lp.
prac jaki był wykonywany w taki
sposób, aby Zamawiający mógł
jednoznacznie stwierdzić, czy warunek
wiedzy i doświadczenia określony w
sekcji VII pkt. 7.1.2 został spełniony)
Wartość brutto
dostaw
(w zł)
Termin realizacji dostaw
Data
rozpoczęcia
(dd/mm/rrrr)
Data
zakończenia
(dd/mm/rrrr)
Podmiot, na rzecz
którego dostawy
zostały wykonane
RAZEM
Do wykazu załączam dowody potwierdzające należyte wykonanie dostaw wskazanych w niniejszym
wykazie.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
22
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik nr 3 do SIWZ
...................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię Prezydenta RP
ul. Wiejska 10, 00-902 Warszawa
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA – CZĘŚĆ I
Lp.
Nazwisko i imię
Opis kwalifikacji
zawodowych, doświadczenia
i wykształcenia
Data ważności członkostwa
w Izbie wraz z numerem
ewidencyjnym członka
Zakres czynności, które
będą wykonywane przez
osobę wskazaną w kol.2
Informacja Wykonawcy
o dysponowaniu osobami w
wykonywaniu zamówienia
Będę
Dysponuję
dysponował
Kierownik budowy w specjalności
…………………………………………..
……………………….…………………..
bez ograniczeń/ z ograniczeniami*
1
Doświadczenie**
…………………………….……………
…………………………….……………
…………………………….……………
23
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Kierownik robót budowlanych j w
specjalności instalacyjnej w zakresie
…………………………………………..
……………………….…………………..
2
bez ograniczeń/ z ograniczeniami*
Doświadczenie***
…………………………….……………
…………………………….……………
…………………………….……………
Kierownik robót budowlanych j w
specjalności
…………………………………………..
……………………….…………………..
3
bez ograniczeń/ z ograniczeniami*
Doświadczenie***
…………………………….……………
…………………………….……………
…………………………….……………
……...........................……………………………………..
podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
UWAGA! Wykonawca, który będzie dysponował osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, zobowiązany jest dołączyć do oferty pisemne zobowiązanie tych podmiotów, do oddania mu do dyspozycji
niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków.
* niepotrzebne skreślić
** Wpisać lata praktyki
***Wpisać ilość i nazwy kontraktów oraz zakres prac remontowych
24
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik 4 do SIWZ
...................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY – CZĘŚĆ I
W imieniu firmy:
…………………………………….................………………….........................………………………......……
………………………………………………............................................………………………………………
oświadczam / oświadczamy, że:
osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane, zgodnie z pkt. 7.1.4
SIWZ, uprawnienia budowlane do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie
w zakresie kierowania i nadzorowania robotami, tj.:

Pan/Pani ………………………………………………..………………………….…………………………..
- w specjalności ……………………………………………………………………………………………..,
nr uprawnień ……………………………………………….……

Pan/Pani ………………………………………………..………………………….…………………………..
- w specjalności ……………………………………………………………………………………………..,
nr uprawnień ……………………………………………….……

Pan/Pani ………………………………………………..………………………….…………………………..
- w specjalności ……………………………………………………………………………………………..,
nr uprawnień ……………………………………………….……
oraz znajduje się na liście członków właściwej Izby Zawodowej Inżynierów Budownictwa.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
25
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik nr 5 do SIWZ
Pieczęć adresowa Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
O Ś W I AD C Z E N I E O B R A K U P O D S T A W D O W Y K L U C Z E N I A
W imieniu firmy:
…………………………………….................………………….........................………………………......……
………………………………………………............................................………………………………………
oświadczam / oświadczamy, że:
nie ma podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania o udzielenie zamówienia, zgodnie z art. 24
ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn.
zm.), na potwierdzenie czego składamy dokumenty określone w sekcji VIII pkt. 8.2 SIWZ.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
26
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik nr 6 do SIWZ
...................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
O Ś W I AD C Z E N I E O S P E Ł N I A N I U W A R U N K Ó W U D Z I AŁ U W P O S T Ę P O W A N I U
W imieniu firmy:
…………………………………….................………………….........................………………………......……
………………………………………………............................................………………………………………
oświadczam / oświadczamy, że:
spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych – (Dz. U. z 2013 r., 907 z późn. zm.) oraz w SIWZ.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2014 r.
27
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].
Załącznik nr 7 do SIWZ
...................................................
Pieczęć adresowa Wykonawcy
Zamawiający:
Centrum Obsługi
Kancelarii Prezydenta RP
reprezentowane przez Kancelarię
Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ*
(ART. 26 UST. 2D USTAWY PZP)
W imieniu firmy:
……………………………………..................……………………………………………………………………
………………………………………………….................………………………………………………………
oświadczam, że:
1. należę do grupy kapitałowej**
Lp.
Nazwa podmiotu
Adres
Typ powiązania
2. nie należę do grupy kapitałowej**
........................., dnia ....................2014 r.
……….............…………….............………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
*grupa kapitałowa w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), tj. wszyscy przedsiębiorcy, którzy są kontrolowani w sposób
bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę
**niepotrzebne skreślić
W przypadku oferty składanej przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia publicznego
niniejszy dokument składa każdy z Wykonawców oddzielnie.
28
Centrum Obsługi Kancelarii Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
przetarg nieograniczony na remont budynku w zakresie nowej aranżacji powierzchni biurowej w Pałacu Prezydenckim
w Warszawie [sygnatura postępowania 11/2014/CO].