Ekg - Materiały

1
I. EKG.
1. Podstawy fizjologiczne elektrokardiografii.
1.1. Fazy potencjału komórkowego:
- faza zerowa (depolaryzacji komórki) - szybki prąd jonów sodowych
1
(przy potencjale progowym = -60mV),
2
- wolny dośrodkowy prąd jonów wapniowych (przy potencjale = 40mV),
0
- faza 1 (szybkiej repolaryzacji) szybki odśrodkowy prąd jonów
3
chlorkowych (potencjał = -10mV),
- faza 2 (plateau), szybki odśrodkowy prąd jonów potasu,
- faza 3 (końcowa), powrót jonów na swoje miejsca, przy użyciu pomp,
4
- faza 4 (błonowy potencjał spoczynkowy).
1.2. Okres refrakcji bezwzględnej trwa od fazy 0 do fazy 3 (do momentu
osiągnięcia -60mV), po nim następuje okres refrakcji względnej (w EKG od szczytu załamka T), w którym
silny bodziec może wyzwolić pobudzenie. Na przełomie faz 3 i 4 występuje okres zwiększonej
pobudliwości, nawet na słabe bodźce.
1.3. Przebieg pobudzenia w zapisie EKG:
R
P
R
J
Q S
T
U
P
Q
S
Załamek P - depolaryzacja przedsionków - dodatni nad lewą komorą, ujemno-płaski nad prawą komorą.
Zespół QRS - depolaryzacja komór - pobudzenie szerzy się od lewej do prawej: najpierw górna część
przegrody (małe Q nad lewą komorą i małe R nad prawą), następnie włókna Purkiniego i ściany komór
(wysokie R nad lewą komorą i głębokie S nad prawą) oraz pobudzenie części przypodstawnej komór
(płytkie S nad lewą komorą i przedłużenie głębokiego S nad prawą komorą).
Załamek T - repolaryzacja komór - zwykle dodatni, zgodny z QRS.
Załamek U - powolna repolaryzacja w układzie bodźcotwórczo - przewodzącym - zwykle mały, dodatni.
1.4. Odcinki i odstępy w ocenie elektrokardiogramu.
Odcinki mierzy się od końca załamka poprzedzającego do początku załamka następującego po odcinku:
PQ, ST (początek repolaryzacji komór), TP (czas polaryzacji - rozkurczu serca).
Odstępy to odcinki wraz z poprzedzającymi je załamkami: PQ (czas przewodzenia przedsionkowo komorowego), QT (czas skurczu komór), RR lub PP (wykorzystywane do obliczenia częstości rytmu serca).
2. Aparatura i technika badania.
2.1. Prędkości przesuwu taśmy papierowej w elektrokardiografach pisakowych: 25 mm/s lub 50 mm/s (rzadko:
12,5 mm/s oraz 100 mm/s).
2.2. Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (= standardowe, klasyczne, Einthovena): I - R-L+, II - R-F+,
III - L-F+, gdzie R = prawa ręka (czerwony), L = lewa ręka (żółty), F = lewa noga (zielony).
2.3. Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe (Wilsona lub Goldbergera): aVR, aVL, aVF, względem
elektrody obojętnej.
2.4. Odprowadzenia przedsercowe jednobiegunowe:
C1 - 4mż. po prawej stronie mostka,
C2 - 4mż. po lewej stronie mostka,
C3 - pomiędzy C2 i C4,
C4 - 5mż. w linii środkowej obojczykowej lewej,
C5 - na poziomie C4 w linii pachowej przedniej,
C6 - na poziomie C4 w linii pachowej środkowej.
2.5. Odprowadzenie przedsercowe dwubiegunowe - pomiędzy elektrodami na klatce piersiowej (C1 - C6) a
kończynowymi (R, L, F), np.: CR4, CF6, ...
2
2.6. Odprowadzenia specjalne:
- z tylnej ściany klatki piersiowej (C7 - l.p.tylna, C8 - l.łopatkowa, C9 - linia kręgosłupowa),
- z prawej strony klatki piersiowej (C3R - C9R),
- z okolicy wyrostka mieczykowatego (E1 - z prawej, E2 - z lewej, E3 - pomiędzy E2 i C4),
- wysokie odprowadzenia przedsercowe (o 1 mż. wyżej - C’, lub o 2 mż. wyżej - C’’) lub niskie
odprowadzenia przedsercowe (C, C,,),
- przełykowe (Voe z podaniem odległości w centymetrach od przednich zębów),
- wewnątrzsercowe (przez cewnik umieszczane we wnętrzu prawej lub lewej komory).
2.7. Odprowadzenia prostokątne (Franka): 5 elektrod wzdłuż 5mż.:
I - linia pachowa środkowa prawa,
E - linia środkowa przednia ciała,
A - linia środkowa pachowa lewa,
C - w połowie pomiędzy E i A,
M - na kręgosłupie,
oraz 2 elektrody odległe:
H - na karku,
F - na lewej kończynie dolnej.
2.8. Odczytywanie elektrokardiogramu:
- ustalenie pochodzenia rytmu i jego ewentualnych zaburzeń,
- obliczenie częstości rytmu,
- ocena ukształtowania załamków i położenia odcinków (najlepiej w kończynowym II),
- pomiary czasów: odstępu PQ, zespołu QRS, skurczu elektrycznego - odstępu QT (w kończynowym II),
- wyznaczenie osi elektrycznej serca i ewentualnie gradientu komorowego (na podst. odpr. kończynowych
dwubiegunowych),
- określenie położenia serca (na podstawie odprowadzeń kończynowych jednobiegunowych),
- określenie skręcenia dookoła osi długiej (na podstawie odprowadzeń przedsercowych).
2.9. Wyznaczanie gradientu komorowego:
- na układ odprowadzeń standardowych nanosi się wektory powierzchni zespołu QRS i załamka T
(wyskalowane w jednostkach Ashmana: 1j.A. = 4 Vs),
- po dokonaniu wektorowego sumowania obu wektorów otrzymujemy wektor gradientu komorowego,
normalnie wynosi on 3-20 jedn. Ashmana i jest oddalony od wektora QRS nie więcej niż 30.
3. Prawidłowy elektrokardiogram.
3.1. Normy dla załamków i odstępów.
Załamek
P
Q
R
S
T
Wysokość w mm
0,5 - 2,5
0-3
1,5 - 20
0 - 12
2-7
Załamek, odcinek,
odstęp
Załamek P
Odcinek PQ
Odstęp P-Q
Zespół QRS
Odcinek ST
Załamek T
Odstęp Q-T
Czas trwania w s
0,04 - 0,10
0,04 - 0,10
0,11 - 0,20
0,06 - 0,10
0,02 - 0,12
0,12 - 0,16
zależny od częstości
rytmu
3.2. Załamek P - depolaryzacja przedsionków (prawy - część wstępująca, lewy - część zstępująca) - dodatni w I,
II, III, aVF, V1 - V6; ujemny w aVR; płaski w aVL; dodatnio-ujemny w V1.
3.3. Odcinek PQ - czas repolaryzacji przedsionków i szerzenia się pobudzenia w węźle AV i pęczku Hisa i jego
odnogach.
3.4. Odstęp P-Q - czas dojścia nowo powstałego pobudzenia do komór (skrócony w zesp. WPW lub rytmie
węzłowym, wydłużony w blokach).
3.5. Zespół QRS - depolaryzacja komór - składa się z załamków: Q (pierwszy ujemny, nie poprzedzony R), R
(pierwszy dodatni) oraz S (pierwszy ujemny po załamku R, jeżeli brak R - Q=S, czyli zespół QS). Czasem
mogą występować dodatkowe załamki dodatnie (R’, ...) lub ujemne (S’, ...). Na podstawie zespołu QRS
można określić oś serca: normogram (jednakowy kierunek największych załamków RII>RI>RIII, kąt +30 do
+90), lewogram (z największym R w I i S w III, RI>RII>RIII, kąt -20 do +29) lub prawogram (z
3
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
największym S w I i R w III, RIII>RII>RI, kąt +91 do +110). W odprowadzeniach przedsercowych maleje
napięcie załamka S, a rośnie załamka R, w miarę przechodzenia od V1 do V6. Granica pomiędzy obrazem
prawokomorowym i lewokomorowym znajduje się w V3 - V4, dekstrogyria przesuwa ją w prawo do V5 - V6
a sinistrogyria - w lewo do V2.
Odcinek ST - koniec depolaryzacji i początek repolaryzacji komór. W granicach normy jest jego uniesienie
do 1mm (w II i III) lub 2 mm (V1 - V4) lub obniżenie do 0,5 mm. ST niedokrwienne - obniżony o 1 mm lub
więcej, trwający 0,06 - 0,08s i biegnący poziomo lub skośnie ku dołowi.
Załamek T - repolaryzacja komór - zawsze dodatni w I, zwykle również w II i aVF, zawsze ujemny w aVR,
w III może być dodatni, ujemny lub dwufazowy, ujemny w V 1.
Odstęp Q-T - czas trwania skurczu elektrycznego. Wydłużony w przewadze układu współczulnego,
hypokalcemii, zawale, hipotermii, po chinidynie. Skrócony u sportowców, w przewadze układu
przywspółczulnego, hiperkalcemii, po naparstnicowaniu.
Załamek U - powolna repolaryzacja wewnątrzkomorowego układu przewodzącego. Występuje w
bradykardii, hypokaliemii, nadciśnieniu tętniczym, wadach zastawki aortalnej.
4. Próby czynnościowe.
4.1. Próba wysiłkowa - ujawnia utajoną niewydolność wieńcową (w związku ze zwiększonym
zapotrzebowaniem na tlen podczas wysiłku). Przeciwwskazana w zawale, nadciśnieniu złośliwym,
tętniakach serca lub dużych naczyń.
4.2. Próba hipoksemiczna (oddychanie mieszaniną 10% tlenu +90% azotu) - z podobnych wskazań.
4.3. Próba kontrolowanego częstoskurczu (stymulacja zewnętrznym kardiostymulatorem z elektrodą
przedsionkową lub przełykową) - z podobnych wskazań. Przeciwwskazana w bloku AV oraz wadach
zastawkowych.
4.4. Próba obciążenia posiłkiem.
4.5. Próba snu fizjologicznego - do wykrywania czynnościowych nieprawidłowości w EKG, związanych z
nerwicą (w EKG w czasie snu powinny one zniknąć).
4.6. Próby farmakologiczne: z lekami uspokajającymi (podobne znaczenie jak EKG w czasie snu), z blokerami (usuwają zaburzenia czynnościowe związane z nerwicą, pozwalają też na spowolnienie akcji
serca u osób z tachykardią), z ergotaminą (jako -bloker niweluje zmiany związane z nadczynnością układu
współczulnego), z atropiną (również blokuje układ współczulny), z serpazylem lub raupazylem (alkaloidy
Rauwolfia serpentina stosuje się w tym samym celu co ergotaminę), z solami potasu (normalizuje EKG w
zaburzeniach czynnościowych), z nitrogliceryną (zmniejsza zmiany w EKG spowodowane chorobą
wieńcową), z cedilanidem (następuje wydłużenie odcinka PQ u osób z układem przewodzącym zajętym
przez chorobę reumatyczną).
4.7. Próba pozycyjna - dla wykluczenia czynnościowego pochodzenia zmian odcinka ST (u osób ze
zniekształceniami klatki piersiowej, zaburzeniami układu wegetatywnego, ...
4.8. Próba ortostatyczna - stosowana w przypadkach zespołu nerwicowego.
4.9. Próba oddechowa - EKG na szczycie wdechu w celu potwierdzenia podejrzenia zawału dolnej ściany serca.
5. Zaburzenia czynności węzła zatokowego.
5.1. Cechy rytmu zatokowego:
- każdy zesp. QRS jest poprzedzony załamkiem P,
- załamki P są dodatnie w I i II, a ujemne w aVR,
- odstęp PQ jest dłuższy niż 0,1s.
5.2. Nieprawidłowa częstość rytmu zatokowego:
- tachykardia zatokowa - ponad 100/min. - rozwija się i ustaje stopniowo,
- bradykardia zatokowa - poniżej 60/min. - zwykle towarzyszy innym zaburzeniom (np. niemiarowość).
5.3. Niemiarowość pochodzenia zatokowego:
- kolejne odstępy PP różnią się o więcej niż 0,1s,
- n.z. oddechowa - przyspiesza na wdechu,
- n.z. bezładna - w uszkodzeniu węzła zatokowego.
5.4. Wędrowanie rozrusznika:
- w obrębie węzła zatokowego - prawidłowe zatokowe załamki P, o okresowo zmiennym kształcie,
- pomiędzy węzłem zatokowym a AV - okresowo zmienny załamek P, okresowo nie spełniający kryteriów
rytmu zatokowego (może być ujemny w II, nakładać się na QRS lub występować za nim, skraca się PQ).
4
5.5. Zahamowanie zatokowe:
- przerwa w EKG dłuższa niż dwa poprzedzające ją odstępy RR,
- brak zastępczego rytmu pozazatokowego.
5.6. Przewlekła niewydolność węzła zatokowego:
- skłonność do bradykardii (niebezpieczna poniżej 40/min.), epizodów zahamowania zatokowego, napadów
MAS.
5.7. Zespół tachykardia-bradykardia:
- występuje u niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością węzła zatokowego,
- na przemian występują epizody tachykardii (nawet trzepotanie lub migotanie przedsionków) z epizodami
bradykardii (lub zahamowania zatokowego).
6. Pobudzenia pozazatokowe.
6.1. Zasady określania miejsca powstawania pobudzeń:
- rozrusznik nadkomorowy - QRS prawidłowy (może być zniekształcony przy dodatkowych zaburzeniach
przewodnictwa poniżej), zawsze poprzedzony załamkiem P,
- rozrusznik komorowy - QRS poszerzony i zniekształcony, nie poprzedzony załamkiem P,
- rozrusznik w połączeniu AV - załamek P przed, po lub nakładający się na QRS,
- określenie kierunku depolaryzacji przedsionków: „w dół” (załamek P dodatni w I i II a ujemny w aVR)
lub „w górę” (załamek P ujemny w II, III i aVF).
6.2. Pobudzenia przedwczesne:
- czas sprzężenia - dzieli je od poprzedzającego pobudzenia prawidłowego,
- przerwa postekstrasystoliczna - odstęp dzielący pobudzenie przedwczesne od kolejnego pobudzenia
podstawowego - może być wyrównawcza (2RR w pobudzeniach komorowych) lub niewyrównawcza (w
pobudzeniach przedsionkowych),
- pobudzenie wtrącone - rzadka postać - mieści się pomiędzy dwoma prawidłowymi pobudzeniami o
prawidłowym odstępie,
- mogą występować w postaci salw lub pojedynczo; te ostatnie mogą pojawiać się nieregularnie lub tworzyć
allorytmie (pojawiają się po każdym pobudzeniu podstawowym - rytm bliźniaczy; lub po co 2, 3, 4, itp...),
- są wynikiem bloku wejścia pobudzenia węzłowego lub przetrwania pobudzenia węzłowego i zajścia
zjawiska re-entry.
a) Pobudzenia przedwczesne nadkomorowe:
- przedsionkowe - zał. P poprzedza QRS, PQ> 0,1s, odmienne ukształtowanie P, QRS prawidłowy lub
zniekształcony i poszerzony (komory pobudzane w okresie refrakcji względnej) albo wręcz go brak
(refrakcja bezwzględna komór) = pobudzenie przedsionkowe zablokowane,
- z łącza AV - zał. P ujemny w II, III i aVF, przed QRS (<0,1s), w trakcie lub po QRS; QRS prawidłowy
lub zniekształcony.
b) Pobudzenia przedwczesne komorowe:
- poszerzenie (pow. 0,1s) i zniekształcenie QRS, brak P przed QRS (może być po), załamek T skierowany
przeciwnie do największego wychylenia QRS,
- pobudzenia trafiające w strefę ranliwą (szczyt zał. T) zwiastują migotanie komór.
6.3. Pobudzenia zastępcze:
- wynik zablokowania dopływu bodźców zatokowych (lub zahamowania zatokowego),
- po czasie dłuższym niż RR od poprzedniego pobudzenia.
6.4. Pobudzenia nawrotne:
- wynik odbicia pobudzenia pierwotnie skierowanego z poł. AV do przedsionków,
- dwa QRS rozdzielone zał. P.
6.5. Pobudzenia zsumowane:
- wynik jednoczesnego pobudzenia komór z rozrusznika nadkomorowego i komorowego (pierwszy nie
zdążył całkowicie zdepolaryzować komór),
- QRS będący wynikiem nałożenia się QRS’ów z obu pobudzeń.
7. Rytmy pozazatokowe.
7.1. Trzepotanie i migotanie przedsionków:
- trzepotanie - zamiast zał. P - miarowe fale trzepotania (f) 200-350/min. - „zęby piły” - najwyraźniejsze w
II, III i aVF; QRS miarowe, co stałą liczbę fal f (gdy <270/min. to nawet QRS:f = 1:1), prawidłowo
ukształtowane lub poszerzone i zniekształcone,
- migotanie - zamiast zał. P - drobne, nieregularne fale f; >350/min.; QRS w nieregularnych odstępach,
5
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
prawidłowe lub poszerzone,
- migoto-trzepotanie - <350/min.; fale f przypominają na przemian migotanie i trzepotanie.
Napadowy częstoskurcz przedsionkowy:
- miarowy rytm 140-250/min., o nagłym początku, stałej częstości i nagłym zakończeniu,
- prawidłowe następstwo P i QRS oraz prawidłowy odstęp PQ<0,1s,
- nieprawidłowe ukształtowanie załamków P, QRS prawidłowe lub zmienione (przy towarzyszących
zaburzeniach przewodnictwa).
Inne rytmy przedsionkowe:
- częstoskurcz przedsionkowy z blokiem AV,
- częstoskurcz komorowy wieloogniskowy (zmienne załamki P i odstępy PP),
- rytmy przedsionkowe o umiarkowanej częstości (nieprawidłowe P).
Rytmy z połączenia AV:
- prawidłowe lub zniekształcone QRS,
- załamki P przed zesp QRS (PQ<0,1s), nakładające się lub po zesp. QRS (ujemne w II, III i aVF).
Rytmy komorowe:
- poszerzone i znacznie zniekształcone QRS,
- brak P przed QRS,
- mogą być P po QRS (ujemne w II, III i aVF) albo rozkojarzenie przedsionkowo - komorowe (prawidłowe
P o niskiej częstości niezależnej od QRS),
- częstoskurcz komorowy (>140/min.) lub rytmy o umiarkowanej częstości (<140/min.) lub migotanie
komór.
Rytmy zastępcze pozazatokowe:
- im niższy ośrodek, tym niższa częstość rytmu.
Rozkojarzenie przedsionkowo - komorowe:
- przedsionki pobudzane z węzła zatokowego lub innego rozrusznika przedsionkowego,
- komory pobudzane z łącza AV lub rozrusznika komorowego,
- brak możliwości przejścia pobudzenia przedsionkowego o odpowiedniej częstości na komory i odwrotnie;
zdarzają się pojedyncze takie przejścia: przechwycenie komór przez rozrusznik przedsionkowy lub
przedsionków przez rozrusznik komorowy = rozkojarzenie niezupełne.
Paraarytmia:
- współrytm - współzawodniczenie szybszego i wolniejszego rozrusznika o depolaryzację komór
(wolniejszy jest chroniony przez miejscowy blok przed rozładowaniem przez szybszy) - naprzemienne
pobudzenia to z jednego to z drugiego.
Zespół WPW (Wolfa, Parkinsona i White’a):
- skrócenie odstępu PQ (<0,11s) i poszerzenie QRS (>0,1s),
- charakterystyczne zniekształcenie QRS (litera delta),
- przemieszczenie odcinka ST przeciwstawne do największego wychylenia QRS,
- zmiana kształtu załamka T,
- QRS i fala delta w V1 dodatnie (WPW typ A) lub ujemne (WPW typ B),
- przyczyną jest istnienie nieprawidłowego połączenia przedsionkowo - komorowego o szybkim
przewodzeniu bodźca depolaryzującego komory,
- podobny zespół - LGL (Lowna, Ganonga i Levine’a) - skrócenie PQ bez poszerzenia QRS.
8. Zaburzenia przewodzenia.
8.1. Blok zatokowo - przedsionkowy:
- zwykle nie daje zmian w EKG,
- bloki 2:1 lub 3:1 powodują nagłe wystąpienie przerwy w EKG, w której odstęp PP jest odpowiednią
wielokrotnością odstępów PP normalnego rytmu.
8.2. Blok przedsionkowo - komorowy:
- dokładniejsze informacje na temat miejsca powstania bloku daje zapis potencjałów z pęczka Hisa
(elektrodą wewnątrzsercową),
- blok I stopnia - wydłużenie odstępu PQ>0,2s,
- blok II stopnia - periodyka Wenckebacha (Mobitz I - stopniowe wydłużanie PQ aż do wypadnięcia QRS i
ponownej normalizacji PQ), blok Mobitza typu II (wypadanie pojedynczych QRS bez skrócenia PQ), blok
2:1 (wypadają QRS po co drugim P) lub z przewodzeniem rzadszym niż 2:1 (zesp. QRS po co trzecim, co
czwartym, ... itd. załamku P),
- blok III stopnia - zupełna niezależność P i QRS (te ostatnie własnym rytmem komorowym).
6
8.3. Blok prawej odnogi pęczka Hisa:
- wydłużenie QRS 0,12s,
- charakterystyczny kształt QRS w V1 i V2 - litera M (RSR’ lub rsR’) z opóźnieniem ujemnego zwrotu
ponad 0,045s; towarzyszy temu obniżenie ST i / lub odwrócenie T,
- szeroki, łopatowaty S w V5 i V6.
8.4. Blok lewej odnogi pęczka Hisa:
- wydłużenie QRS 0,12s,
- charakterystyczne QRS w V5 i V6 - brak załamka Q i poszerzenie R, ujemny zwrot opóźniony o więcej niż
0,06s,
- w V1 - V3 - QS lub rS z bardzo małym r,
- przeciwstawne ST i T do najwyższego wychylenia QRS w V1 - V3,
- obniżone ST i ujemne T w V5 i V6.
8.5. Niepełny blok odnogi:
- spełnia większość kryteriów bloku prawej lub lewej odnogi,
- czas trwania QRS 0,10 - 0,12.
8.6. Zupełny blok przedsionkowo - komorowy:
- blok obu odnóg (lub 3 wiązek),
- poszerzone i zniekształcone QRS,
- częstość QRS <40/min.,
- niestały, zastępczy rytm komorowy + skłonność do napadów MAS.
9. Zawał serca.
9.1. Zmiany zespołu QRS:
- szeroki Q lub QS w zawałach pełnościennych, w niektórych odprowadzeniach - pojawia się już po kilku
godzinach i może utrzymywać się do końca życia,
- bloki odnóg pęczka Hisa - w zawałach obejmujących przegrodę.
9.2. Uniesienie ST:
- pojawia się już po kilku minutach, utrzymuje się zwykle nie dłużej niż 2 tygodnie (czas ten ma znaczenie
rokownicze),
- uniesiony ku górze - przechodzi w załamek T,
- w przeciwległych odprowadzeniach - obniżenie ST.
9.3. Zmiany załamka T:
- początkowo zwiększa wysokość, później staje się dodatnio-ujemny, ujemny i pogłębia się - „T wieńcowe”,
- wykształca się w pierwszym tygodniu i utrzymuje przez kilka tygodni (czasami trwale),
- w zawałach niepełnościennych bywa jedyną oznaką zawału w zapisie EKG.
9.4. Lokalizacja zawału serca:
Obszar
Cechy
przednio - przegrodowy
Q lub QS w V2 - V4
boczny
Q w I i aVL, często też w V5 i V6
dolny
Q lub QS w III i aVF, często też w II
rS lub Rs w aVR
tylny
bardzo wysoki R/S w V1, czasem też V2 i V3R
przednio - boczny
zmiany QRS w I, aVL i większości przedsercowych
dolno - boczny
zmiany QRS w II, III, aVF, V5 i V6
tylno - boczny
zmiany QRS w I, aVL, V5 i V6
wysoki R w V1
tylno - dolny
zmiany QRS w III, aVF, niekiedy II
wysoki R w V1
koniuszkowy
zmiany QRS w II, III, aVF, V3 i V4, czasem też I i aVL
II. Badanie lekarskie.
1. Objawy oczne (w chorobie Gravesa-Basedowa):
- Graefego - powieka górna opóźnia się w stos. do gałki ocznej przy patrzeniu na poruszający się w dół palec,
- Kochera - powieka górna wyprzedza znacznie gałkę oczną przy patrzeniu na palec poruszający się w górę,
7
- Moebiusa - rozchodzenie się gałek ocznych przy wykonywaniu próby na zbieżność,
- Stelwaga - rzadkie mruganie powiek.
2. Patologiczne typy oddechu:
- Cheyne-Stokesa - nieregularny, 15s apnoe, potem wolne, płytkie oddechy, stopniowo pogłębiające się i
coraz częstsze, a następnie znów zwalniające i płytkie do kolejnego bezdechu (zaburzona czynność ośrodka
oddechowego),
- Biota - szybki i płytki oddech przerywany na 10-30s (w zapaleniach i wylewach do mózgu),
- Kussmaula - zwiększenie i pogłębienie liczby oddechów (pobudzenie ośrodka przez jony wodorowe w
kwasicy).
3. Granice dolne płuc (w pozycji stojącej lub siedzącej):
Płuco
L. środkowoL. pachowa
obojczykowa
środkowa
prawe
VI ż.
VIII ż.
lewe
IV ż.
VIII ż
L. łopatkowa
L.
przykręgosłupowa
X kr. Th
XI kr. Th
X ż.
X ż.
4. Spirometria.
4.1. Objętość płuc:
- objętość oddechowa (TV) - objętość pojedynczych wdechów (500ml),
- objętość zapasowa wdechowa (IRV) - ilość powietrza, którą można jeszcze wprowadzić do płuc po
spokojnym wdechu,
- objętość zapasowa wydechowa (ERV) - ilość powietrza, którą można jeszcze wydalić z płuc po
spokojnym wydechu (1200ml),
- objętość zalegająca (RV) - ilość powietrza pozostająca w płucu po największym wydechu (1200ml).
4.2. Pojemność płuc:
- całkowita pojemność płuc (TLC=TV+IRV+ERV+RV) - ilość powietrza w płucach w czasie maksymalnego
wdechu (6000ml),
- pojemność życiowa płuc (VC=TV+IRV+ERV) - ilość powietrza wydychanego podczas maksymalnego
wydechu po maksymalnym wdechu (4500-6500ml),
- pojemność wdechowa (IC=TV+IRV) - ilość powietrza, którą można wprowadzić do płuc po normalnym
wydechu (3600ml),
- czynnościowa pojemność zalegająca (FRC=ERV+RV) - ilość powietrza pozostająca w płucach po
normalnym wydechu.
4.3. Dynamiczne pojemności płuc:
- maksymalna pojemność wentylacyjna (MBC) - w trakcie bardzo głębokich i szybkich oddechów - ilość
powietrza w jednostce czasu (90-190l/min),
- maksymalna pojemność wydechowa w pierwszej sekundzie (FEV1) - podczas próby Tiffenau (najgłębszy
i najszybszy wydech po najgłębszym wdechu), podawana w % ( FEV1 %  FEV1  100 ) - u ludzi
VC
młodych około 80%,
- maksymalna szybkość przepływu powietrza przez płuca (PFR),
- wentylacja minutowa (MV),
- przestrzeń martwa (VD).
4.4. Różnicowanie niewydolności wentylacyjnej:
- zaporowa (obturacyjna) - FEV1, MBC, air trapping - (pułapka dla powietrza) szczyty spokojnych
wdechów nie wracają do swojego pierwotnego poziomu),
- restrykcyjna - VC, FEV1, MBC.
5. Objaw Oliver-Cardarellego - tętnienie krtani wraz z skurczami serca (w tętniaku aorty).
6. Granice stłumienia serca i wielkich naczyń:
prawa
Granice stłumienia
bezwzględnego serca lewy brzeg mostka;
IV-VI ż.
górna
dolny brzeg IV chrząstki
żebrowej
lewa
IV chrząstka ż. do V mż.
między linią przymostkową a środkowo-obojczy-
8
względnego serca
wielkich naczyń
/2 cm na zewnątrz od
prawego brzegu mostka
prawa linia mostkowa
1
III mż.
---
kową
1 cm do wewnątrz od linii
środkowo-obojczykowej
2-3 cm od lewej linii
mostkowej
7. Górna granica żołądka (pozostałe trudne do ustalenia):
- Vmż. - l. przymostkowa,
- VImż. - l. śródobojczykowa,
- VII i VIIImż. - l. pachowa przednia.
8. Punkty topograficzne w badaniu jelit:
- McBurneya - w linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym (w 1/3 od strony kolca), bolesny
w zap. wyrostka robaczkowego i innych schorzeniach tej okolicy,
- Lanza - na linii łączącej kolce biodrowe przednie górne (w 1/3 od strony prawej),
- Lenzmanna - na tej samej linii, w odległości 5cm od prawego kolca,
- biodrowy prawy - na zewnątrz i ku dołowi od punktu McBurneya, odpowiada splotowi kątniczemu,
- Charcota - poniżej punktu McBurneya, bolesny w schorzeniach prawego jajnika.
9. Położenie pęcherzyka żółciowego - przyczep chrząstki VII i VIII żebra.
10. Położenie trzustki - wysokość I-II kręgu L.
11. Położenie śledziony:
- tylny biegun - X kręg Th i lewa nerka,
- przedni biegun - linia pachowa środkowa między IX a XI żebrem,
- górna granica - górny brzeg IX żebra,
- dolna granica - górny brzeg XI żebra.
12. Położenie nerek - od ThXII do LIII.