Część 1. Podstawowe pojęcia i zasady wykonania i oceny

17.01.2016
Podstawy EKG
Część 1.
Podstawowe pojęcia i zasady
wykonania i oceny
elektrokardiogramu
Wojciech Telec
[email protected]
EKG
Elektrokardiograf to bardzo czuły galwanometr - wykonuje pomiary
natężenia prądu względem czasu tworząc jego wykres.
Elektrokardiogram jest więc zapisem czynności elektrycznej, nie
mechanicznej serca.
Prawidłowy zapis EKG nie wyklucza więc poważnych patologii, z
zatrzymaniem krążenia włącznie, niemniej jednak pozwala na
rozpoznanie wielu zaburzeń zarówno w stanach nagłych jak i leczeniu
planowym, ambulatoryjnym.
1
17.01.2016
Pierwszy komercyjny elektrokardiograf – 1903 r.
Rok 2015 - wszczepialny, a wręcz „wstrzykiwalny” podskórny
rejestrator rytmu serca Reveal LINQ firmy Medtronic.
Monitoruje, nagrywa i przesyła bezprzewodowo zapis EKG przez
ok. 3 lata od wszczepienia.
2
17.01.2016
Pomiędzy dolnym a górnym zapisem EKG minęło ponad 100 lat, a metoda ta ani trochę nie
straciła na swojej użyteczności w medycynie. Willem Einthoven otrzymał za swoje odkrycia i
wykonanie elektrokardiografu Nagrodę Nobla w dziedzienie fizjologii i medycyny w 1924 r.
Podstawowe pojęcia
Załamek - wychylenie krzywej w górę (dodatni) lub w dół (ujemny) względem
linii izoelektrycznej, za Einthovenem oznaczamy je kolejno literami P,Q,R,S,T i
U.
Linia izoelektryczna – linia od końca załamka T do początku P
Odcinek - część krzywej od końca załamka do początku następnego załamka
(najczęstszy oceniany odcinek to odcinek ST, ale można oczywiście
wyodrębnić także odcinki PQ oraz TP;
Odstęp = odcinek oraz sąsiedni załamek (najczęściej opisywane odstępy to
odstęp RR, odstęp PQ oraz odstęp QT
Poza tym na krzywej EKG opisuje się wiele innych elementów,
np. zespół QRS, punkt J, falę f itd.
3
17.01.2016
Standardowy 12-odprowadzeniowy
elektrokardiogram:
●
I, II, III – dwubiegunowe odprowadzenia kończynowe
●
aVR, aVL, aVF – jednobiegunowe odprowadzenia kończynowe
●
V1, V2, V3, V4, V5, V6 - jednobiegunowe odprowadzenia przedsercowe
Odprowadzenia dodatkowe:
V7, V8, V9
- ściana boczna lewej komory
V3R, V4R, V5R, V6R - odprowadzenia przedsercowe prawostronne
4
17.01.2016
koło Cabrery
Technika prawidłowego zapisu EKG
Bagatelizowany etap badania, a niezwykle ważny dla uzyskania
dobrego jakościowo zapisu, nadającego się do porównywania z
poprzednimi badaniami u tego samego pacjenta.
Najważniejsze czynności:
- żel do EKG (nie do USG !!!) pod elektrodami;
- usunięte włosy z klatki piersiowej;
- odpowiednio szeroka kozetka / łóżko (ręce i nogi leżą swobodnie);
- prawidłowa anatomiczna pozycja wszystkich elektrod;
- oddzielne, niezależne elektrody, (nie na pojedynczej taśmie !)
5
17.01.2016
Technika prawidłowego zapisu EKG - pozycja elektrod
Elektrody kończynowe - na nadgarstach i kostkach.
Na klatce piersiowej tylko do monitorowania i w razie braku możliwości
lokalizacji na kończynie (oparzenie, brak kończyny itp.)
Technika prawidłowego zapisu EKG - pozycja elektrod
Elektrody przedsercowe:
V1 - IV międzyżebrze przy prawej krawędzi mostka
V2 - IV międzyżebrze przy lewej krawędzi mostka
V3 - w połowie odległości między V2 i V4
V4 - V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej
V5 - poziom V4, linia pachowa przednia
V6 - poziom V4, linia pachowa środkowa
V7 - linia pachowa tylna
V8 - poniżej kąta łopatki
V9 - przy lewej krawędzi kręgosłupa
V3R, V4R, V5R, V6R - lustrzane odbicia V3-V6
6
17.01.2016
Technika prawidłowego zapisu EKG - pozycja elektrod
Elektrody przedsercowe:
Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu
Czyli dlaczego w EKG 4 + 6 = 12 ?
7
17.01.2016
Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu
Czyli dlaczego w EKG 4 + 6 = 12
Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu
Czyli dlaczego w EKG 4 + 6 = 12
8
17.01.2016
Odprowadzenia standardowego elektrokardiogramu
Zasady opisu elektrokardiogramu
Informacje istotne dla prawidłowości opisu
1. Wiek.
2. Płeć.
3. Obraz kliniczny.
4. Przyjmowane leki.
5. Porównanie z poprzednimi EKG.
6. Śledzenie ewolucji zmian w EKG.
9
17.01.2016
Standardowy opis elektrokardiogramu
tzw. “dekalog opisu EKG”
1. Sprawdzenie cechy, szybkości przesuwu papieru, prawidłowości
podłączenia odprowadzeń.
2. Opis rytmu/rytmów serca widocznych w zapisie wraz z ich
częstością.
3. Opis osi elektrycznej serca.
4. Ocena załamków P
5. Ocena odstępu PQ.
6. Ocena QRS - czas trwania i zaburzenia przewodnictwa.
7. Ocena QRS pod kątem obecności cech przerostu.
8. Ocena QRS pod kątem występowania patologicznych Q lub redukcji R.
9. Ocena odcinka ST, załamka T oraz czasu trwania QTc.
10. Ocena występujących zaburzeń rytmu.
11. Opis funkcjonowania implantowanego urządzenia (stymulator / ICD / CRT itp.)
Standardowy opis elektrokardiogramu
tzw. “dekalog opisu EKG”
1. Sprawdzenie cechy, szybkości przesuwu papieru, prawidłowości
podłączenia odprowadzeń.
2. Opis rytmu / rytmów serca widocznych w zapisie wraz z ich
częstością.
3. Opis osi elektrycznej serca.
Powyższe 3 punkty z „dekalogu” należy zawsze uwzględnić w opisie EKG. W
dalszej części opisu konkretnej krzywej nie opisujemy normy, jedynie
zauważone patologie.
W związku z tym najkrótszy przykładowy opis EKG może brzmieć jak niżej:
„Rytm zatokowy miarowy 60/min, oś prawidłowa, zapis w normie”
„Bradykardia zatokowa 40/min, prawogram”
10
17.01.2016
Określenie cechy i szybkości przesuwu papieru
Cecha najczęściej 1mV = 10 mm
Pomiar czasu trwania poszczególnych części zapisu:
przy przesuwie 25 mm/s
1 mm = 40 ms
5 mm = 200 ms
25 mm = 1 sekunda
11
17.01.2016
Ocena rytmu prowadzącego
wg Europejskiej Rady Resuscytacji:
1. Czy występuje aktywność elektryczna?
2. Jaka jest częstość zespołów QRS?
3. Czy zespoły QRS są miarowe czy niemiarowe?
4. Czy zespoły QRS są prawidłowe, czy szerokie?
5. Czy występuje aktywność elektryczna przedsionków?
6. Jaki jest związek aktywności elektrycznej przedsionków z
aktywnością elektryczną komór?
Ocena rytmu prowadzącego
według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:
Rytm
-
trzy kolejne pobudzenia z jednego ośrodka
12
17.01.2016
Oba zapisy przedstawiają częstoskurcz komorowy.
Ocena rytmu prowadzącego
Arytmie nadkomorowe:
<60/min -
rytmy zastępcze (bardzo rzadkie)
60-100/min - czynne rytmy przedsionkowe (z łącza PK, wsteczne P)
100-250/min - częstoskurcze nadkomorowe
250-350/min - trzepotanie przedsionków - fala F
>350/min - migotanie przedsionków - fala f
13
17.01.2016
Ocena rytmu prowadzącego
Arytmie komorowe:
<50/min - rytmy zastępcze
50-100/min - czynne rytmy komorowe
100-300/min - częstoskurcze komorowe
>300/min - trzepotanie komór i migotanie komór
Ocena szybkości rytmu
Przy przesuwie 25 mm/s:
300 : (liczbę “dużych kratek”)
=
ilość ewolucji / min
Przy przesuwie 50 mm/s:
600 :
(liczbę “dużych kratek”) =
ilość ewolucji / min
Gdy rytm niemiarowy:
Liczba ewolucji w ciągu 6 s (czyli 30 “dużych kratek”)
przemnożona przez 10 daje uśrednioną szybkość rytmu.
14
17.01.2016
Ocena szybkości rytmu
Przy przesuwie 25 mm/s:
300 : (ilość “dużych kratek”) = ilość ewolucji / min
1 kratka = 300 / min
2 kratki = 150 / min
3 kratki = 100 / min
4 kratki = 75 / min
5 kratek = 60 / min
6 kratek = 50 / min
Ocena szybkości rytmu
Przy niemiarowym rytmie:
Liczba ewolucji w ciągu 6 s (czyli 30 “dużych” kratek przy 25mm/s)
przemnożona przez 10 daje uśrednioną szybkość rytmu.
6 pobudzeń w ciągu 4 sekund = około 90 pobudzeń w ciągu 60 sekund
15
17.01.2016
Opis osi elektrycznej serca
Oś elektryczna serca to umowny, średni wektor depolaryzacji komór,
tzn. zespołów QRS w płaszczyźnie czołowej.
Oś elektryczna serca jest prawidłowa, jeśli
w odprowadzeniu I oraz II
zespoły QRS są dodatnie.
16
17.01.2016
Ocena osi elektrycznej serca
Oś elektryczna serca jest prawidłowa, jeśli w odprowadzeniu I oraz II
zespoły QRS są dodatnie.
17
17.01.2016
Załamek P
ODPOWIADA DEPOLARYZACJI PRZEDSIONKÓW
Pomiaru dokonuje się w odprowadzeniach kończynowych, najczęściej
w odprowadzeniu II.
Załamek P pochodzenia zatokowego powienien być:
● Dodatni w I oraz II
●
●
Wysokość
●
●
●
ujemny w aVR
w odprowadzeniach kończynowych < 0.25 mV
w odprowadzeniach przedsercowych <0,15 mV
Szerokość (czas trwania) < 120 ms (3 „małe kratki”)
18
17.01.2016
Powiększenie / przerost przedsionków
●
P mitrale / zaburzenia przewodnictwa śródprzedsionkowego
●
●
poszerzenie P w odprowadzeniach kończynowych > 0.12 sek
dwufazowy załamek P w V1 – faza ujemna :
●szerokość
●głębokość
●
>0.04 sek
>0.1 mV
P pulmonale
●
●
wysokie P w II, III, aVF
amplituda > 0.25 mV
Odstęp PQ (lub PR)
Czas od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji
mięśnia komór
Mierzony od początku P do pierwszego wychylenia QRS w
odprowadzeniu z najszerszym załamkiem P.
Czas trwania 120 – 200 ms
wydłużony = blok przewodzenia p-k I stopnia
skrócony = dodatkowa droga przewodzenia – zespół preekscytacji
komór (zespół Wolffa Parkinsona White’a – WPW)
●
●
19
17.01.2016
Wydłużony odstęp PR (PQ)
Preekscytacja
20
17.01.2016
Odcinek PQ
Mierzony od końca załamka P do początku pierwszego wychylenia
zespołu QRS
Zmiany położenia w stosunku do linii izoelektrycznej
Obniżenia: ostra faza zapalenia osierdzia, niedokrwienie, zawał przedsionka (w
zawale przeciwstawne obniżenia).
Uniesienia (rzadko widoczne): w zapaleniu osierdzia w odprowadzeniu aVR, w
zawale przedsionka w przeciwstawnych do obniżeń odprowadzeniach.
Zespół QRS
Zespół QRS jest wynikiem depolaryzacji komór
Szerokość nie powinna przekraczać 110 ms
Pomiaru dokonujemy w odprowadzeniu, w którym
zespół jest wyraźnie widoczny i jest najszerszy.
Zwykle dodatnie w odprowadzeniach I, II, aVL, V4-V6.
Zwykle ujemne w odprowadzeniach aVR i V1-V2.
21
17.01.2016
Zespół QRS
załamek Q - pierwsze wychylenie ujemne
załamek R - pierwsze wychylenie dodatnie
załamek S - każde wychylenie ujemne po zał. R
Jeżeli R lub S jest więcej niż jedno, każde kolejne
oznaczamy kolejno R’, R’’ itd.
Dla podkreślenia różnic amplitudy stosuje się małe i wielkie
litery (q, Q, r, R, s, S)
Jeżeli zespół QRS nie ma wcale załamka ujemnego,
nazywamy go zespołem typu R, a jeśli nie ma wcale
załamka dodatniego – zespołem QS.
22
17.01.2016
Przykładowe poszerzone zespoły QRS
Przykładowe poszerzone zespoły QRS
23
17.01.2016
Zespół QRS
Prawidłowa amplituda zespołów QRS
Gdy suma R i S w odprowadzeniach kończynowych wynosi poniżej 5 mm, a w
odprowadzeniach przedsercowych poniżej 10 mm, jest to tzw. niski woltaż
zespołów QRS
(np. w otyłości lub przy obecności płynu w worku
osierdziowym). Należy koniecznie sprawdzić cechę elektrokardiogramu!
ODPROWADZENIE KOŃCZYNOWE
Wysokość R w I nie przekracza 15 mm, w aVL 10 mm, a w II, III, aVF 19 mm.
Załamek S jest dominujący w aVR, może być także głęboki w III i aVL – nie przekracza
tam 9 mm. W I,II, aVF załemek S powinien być mniejszy niż 5 mm
ODPROWADZENIE PRZEDSERCOWE
Załamek R w V1 jest niski (max 6 mm) lub zupełnie nieobecny (czyli QS). W kolejnych
odprowadzeniach załamek R „rośnie” do maksymalnie 25 mm w V4-V5, jest zwykle nieco
niższy w V6.
Załamek S jest najgłębszy zwykle w V2, nie przekracza 26 mm. Może być nieobecny w
V5-V6.
Załamek Q
Wyraźne zaznaczone w zapisie załamki Q oznaczają patologię („ubytek
depolaryzacji”, „dziurę elektryczną”).
Prawidłowe załamki Q:
- Krótsze niż 30 ms, amplituda mniejsza niż 1 mm (nie dotyczy aVR) - w odp. kończynowych
-
Krótsze niż 30 ms, w V5-V6, rzadko w V4; QS w V1 - w odprowadzeniach przedsercowych.
Q przegrodowe – krótszy niż 30 ms, głębokość mniejsza niż ¼ R, w odpr. I,aVL, aVF, V4-V6.
Inne niż powyżej opisane załamki Q są nieprawidłowe, patologiczne.
24
17.01.2016
Odcinek ST
ODPOWIADA REPOLARYZACJI KOMÓR
fragment zapisu pomiędzy końcem zespołu QRS (punkt J) i
początkiem załamka T
●
powinien być izoelektryczny lub nieznacznie (<0.05 mV) obniżony,
lub nieznacznie uniesiony;
●
Uniesienie lub obniżenie mierzymy w punkcie J.
Określa się typ uniesienia, nie tylko wysokość (kopulaste, poziome,
wklęsłe).
Podobnie z obniżeniami ST (poziome, skośne do dołu, skośne ku
górze).
25
17.01.2016
Odcinek ST
DOPUSZCZALNE UNIESIENIE ODCINKA ST:
W odprowadzeniach przedsercowych V2 i V3:
- u młodych mężczyzn do 2.5 mm
- u pozostałych mężczyzn do 2.0 mm
- u kobiet do 1.5 mm
W pozostałych odprowadzeniach standardowych do 1 mm.
26
17.01.2016
Załamek T
ODPOWIADA REPOLARYZACJI KOMÓR
Powinien być dodatni w odprowadzeniu I i II, ujemny w aVR.
W odpr. III i aVL może być dodatni lub ujemny, ale zgodny z największym
wychyleniem QRS.
V4-V6 - dodatni.
V2-V3 – może być ujemny, ale płytszy niż w V1
Amplituda załamka T nie powinna przekraczać 6 mm w odpr. kończynowych i
10 mm w odpr. przedsercowych
Nie powinien być symetryczny.
Załamek T
27
17.01.2016
Załamek U (fala U)
Najczęściej widoczna w V2-V3
ma zwykle te samą polarność, co załamek T
●
jeżeli tak nie jest, to mamy do czynienia ze zjawiskiem
patologicznym;
Amplituda nie przekracza 2 mm.
●
●
●
Odstęp QT
Odstęp QT to całkowity czas depolaryzacji i repolaryzacji komór
Odstęp QT mierzy się od początku zespołu QRS do końca załamka
T
QTc = QT skorygowany w stosunku do częstości rytmu serca z
użyciem różnych wzorów przeliczeniowych.
norma 300-440 ms
28
17.01.2016
Odstęp QT
Formuła Bazett’a:
Formuła Hodgesa:
QTc = QT + 1.75 x (HR – 60)
Torsades de Pointes
29
17.01.2016
Automatyczna analiza EKG
Bardzo przydatne narzędzie, ale tylko w rękach doświadczonego medyka !
Opis automatyczny ZAWSZE wymaga weryfikacji i potwierdzenia przez
wykwalifikowaną osobę !
Automatyczna analiza EKG
Bardzo przydatne narzędzie, ale tylko w rękach doświadczonego medyka !
Opis automatyczny ZAWSZE wymaga weryfikacji i potwierdzenia przez
wykwalifikowaną osobę !
30
17.01.2016
Dziękuję za uwagę !
[email protected]
31