– tym razem niekończąca się historia…

ELEKTROKARDIOGRAFIA W CODZIENNEJ PRAKTYCE
Ryc. 1. Zapis spoczynkowy EKG
opisywanej pacjentki.
Rytm zatokowy.
Zawroty głowy
dr n. med. EWA GÓRSKA
Internista, lekarz SZPZLO Warszawa-Mokotów
Osoby starsze i w podeszłym wieku są bardzo
liczną grupą pacjentów lekarza podstawowej
opieki zdrowotnej (POZ). Niechętnie korzystają z porad specjalistów, którzy na ogół przyjmują w innych poradniach, czasami znajdujących się daleko od miejsca zamieszkania. Pacjenci
ci zgłaszają się z różnymi dolegliwościami, najczęściej bardzo prozaicznymi, takimi jak np.
zawroty głowy. Częstotliwość występowania
tego objawu rośnie wraz z wiekiem pacjenta,
a jego przyczyn oczywiście może być bardzo
wiele i nie muszą się one wykluczać. Starszej
osobie niełatwo też opisać rodzaj dolegliwości,
są one bowiem doznaniem bardzo subiektywnym. Postępowanie lekarza POZ ogranicza się
zwykle do przeprowadzenia wywiadu i badania
przedmiotowego, ewentualnie badania RTG kręgosłupa szyjnego, w którym i tak zwykle stwierdza się zmiany typowe dla wieku, które wcale nie
muszą mieć związku ze zgłaszanymi dolegliwościami. Jednak pacjent jest wówczas uspokojony,
że to „tylko od kręgosłupa”, i wraca do domu
z siatką pełną leków.
Kobieta w wieku 83 lat, po operacji guza kąta
mostowo-móżdżkowego, którą przeszła w 1997
r., zgłosiła się do mnie w maju 2006 r. zaniepoko­
jona silnymi zawrotami głowy połączonymi
z uczuciem „zapadania się”, które występowały
od około 2 miesięcy, mimo systematycznego przyj­­
mowania leków przepisanych przez neurologa
(vinpocetine 3 x 1 tabl., betahistyna 3 x 8 mg;
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
warto dodać, że pacjentka zażywała też 1 tabletkę perindoprilu 4 mg z powodu nadciśnienia
tętnicznego). Wydawało jej się, że objawy są
podobne do tych sprzed operacji i mogą świadczyć o nawrocie choroby. Próbując sprecyzować
dolegliwości, pacjentka opisywała je jako kręcenie się w głowie połączone z uczuciem, że za
chwilę upadnie, i mówiła, że raczej nie miały
one związku z przyjmowaną w danej chwili
pozycją ciała. Badanie przedmiotowe wykazało
miarową czynność serca 70/min, ciśnienie tętnicze 130/80 mmHg. Nie stwierdzono oczopląsu.
Zlecono badania podstawowe, EKG oraz zaproponowano, by chora zgłosiła się na konsultację
do neurologa. Długi czas oczekiwania na wizytę
u neurologa spowodował, że pacjentka wykonała badanie komputerowe głowy we własnym
zakresie i po 3 dniach ponownie zjawiła się w
gabinecie z kompletem wyników. Badanie nie
pokazało wznowy nowotworu. Wyniki badania
krwi i moczu były prawidłowe, dlatego ich tu
nie cytuję.
Badanie EKG wykazało miarowy rytm zatokowy
o częstości 80/min, sinistrogram, blok lewej
odnogi pęczka Hisa (ryc. 1). Zapis był podobny
do tego z 8 grudnia 2005 roku. Pacjentka nie
miała poprzednich badań EKG, które „gdzieś
się zapodziały”, jednak w historii choroby widniały 2 wpisy: z 11 sierpnia 2005 r. (RZM 80/
min, sinistrogram, zapis w granicach normy)
oraz, wcześniejszy, z 29 października 2003 r.,
gdzie ktoś wpisał tylko RBBB 80/min – czyżby
pomyłka, a może prawda?
ELEKTROKARDIOGRAFIA W CODZIENNEJ PRAKTYCE
– tym razem niekończąca się historia…
Blok lewej odnogi pęczka Hisa.
Zwracają uwagę dodatnie załamki T w V5 i V6
(możliwość niedokrwienia) – do weryfikacji klinicznej
Pani kardiolog błyskawicznie zareagowała na
moją prośbę o konsultację i po kilku dniach otrzymałam wynik badania holterowskiego. W warunkach „normalnych” czas oczekiwania liczyłby się
w miesiącach (trzeba przyznać, że przydałoby się
czasami badanie EKG 24-godzinne w POZ).
W wyniku monitorowania stwierdzono okresowo
rytm zatokowy z blokiem przedsionkowo-komorowym I i II stopnia typu Mobitz I i II, zaburzenia
przewodnictwa śródkomorowego w znacznej większości zespołów QRS, pojedyncze zespoły QRS bez
cech bloku, okresowo blok przedsionkowo-komorowy III stopnia z rytmem zastępczym z szerokimi
zespołami QRS.
Oczywiście ciąg dalszy tej historii był już prosty. W dniu 1 czerwca 2006 r. wykonano implantację układu stymulującego serce… i wszystkie
objawy ustąpiły. Ale tylko do czasu. Właśnie
kilka dni temu chora przyszła ponownie i powiedziała: „Pani doktor, od dwóch miesięcy znów
bardzo kręci mi się w głowie…”
I tak oto historia zaczyna się od początku…
Jeżeli ktoś zarzuci mi niezbyt fachowy opis objawów, będzie oczywiście miał rację. Zbyt często
wystarcza nam informacja, że pacjent ma zawroty
głowy, i nie próbujemy uściślić, co się za tym
kryje. Trochę nie potrafimy, trochę nam się nie
chce, a przede wszystkim nie mamy czasu, który
zużywamy na wiele bardzo „ważnych” czynności biurokratycznych wypełniających tradycyjny
kwadrans przeznaczony na jednego pacjenta.
Artykuł ten dedykuję tym, którzy obecnie pracują nad reformą służby zdrowia i chcieliby
zlikwidować staż podyplomowy.
Adres do korespondencji:
[email protected]
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
ELEKTROKARDIOGRAFIA W CODZIENNEJ PRAKTYCE
Przypadek wydaje się prosty, ale tylko pozornie. Pacjentka miała szczęście, że znalazła możliwość „szybszej” weryfikacji objawów za pomocą
EKG 24-godzinnego. Trudno przewidzieć, jakie
byłyby losy pacjentki, gdyby czekała na wykonanie tego badania tyle ile wynika z rzeczywistych
realiów naszej opieki zdrowotnej.
Pozwolę sobie przedstawić trzy bardzo ciekawe
fragmenty tej rejestracji, w której oprócz typowych fragmentów prezentujących zaburzenia
przewodzenia przedsionkowo-komorowego były
również takie nietypowe:
Ryc. 2. Fragment zapisu EKG 24h. Przesuw
25mm/s. Strzałki wskazują załamki P rytmu
zatokowego. W ewolucji 1, 4, 6 i 8 są one ukryte
w załamkach T (widoczne zniekształcenie tych
załamków; wystarczy porównać z załamkami T
w sąsiednich ewolucjach). W ewolucji 2, 3 i 4 są
przewiedzione ze stopniowo wydłużającym się
odstępem PQ, potem blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia typu Wenckebacha. Piąty
zespół QRS ma inny kształt (zwłaszcza w drugim kanale), bardzo skrócone PQ, co wskazuje,
że jest to pobudzenie zastępcze. Szóste pobudzenie przewiedzione z blokiem I stopnia, następnie blok II stopnia, pobudzenie zastępcze; tym
razem już na pewno nie mamy wątpliwości –
zespół QRS zaczyna się w załamku P. Obecność
pobudzeń zastępczych „maskuje” zaawansowanie bloku przedsionkowo-komorowego, w związku
z czym nie możemy go w pełni ocenić.
Ryc. 3. Kolejny fragment EKG 24-godzinnego.
Rytm zatokowy około 100/min. Strzałki wskazują załamki P. Częstość QRS – około 50/min.
Świadczy to o zaburzeniach przewodzenia
przedsionkowo-komorowego. Widzimy trzy
rodzaje zespołów QRS. Węższe z Q i z głębokim
załamkiem S w trzecim kanale – 4, 5; węższe bez
Q z płytkim załamkiem S w trzecim kanale – 3
i 9 oraz szersze – 1, 2, 6, 7, 8.
A teraz popatrzmy na częstość i miarowość
zespołów QRS. Częstość około 50/min, a różnice czasu trwania odstępów RR pomiędzy
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009
kolejnymi ewolucjami nie przekraczają 40 ms.
Wygląda to tak, jakby rytm zespołów QRS był
prawie miarowy, niezależnie od kształtu zespołów QRS. Popatrzmy na odstępy PQ – są one
podobne (ale nie jednakowe) w 4 i 5 ewolucji
oraz w 3 i 9. W tych ewolucjach, zwłaszcza w 4
i 5, możemy uważać, że są ewolucjami zatokowymi przewiedzionymi do komór. Popatrzmy na
ryc. 2 i upewnijmy się, że tak wygląda morfologia
przewiedzionych zespołów QRS – w trzecim
kanale mały załamek Q i głęboki załamek S.
Jakie jest pochodzenie pozostałych ewolucji
QRS? Pierwsza i druga to ewolucje zastępcze,
trzecia (i dziewiąta) to najprawdopodobniej
ewolucje zsumowane (zastępcze z pobudzeniem
przewiedzionym). Ewolucje: 6, 7 i 8 – rytm
zastępczy. Jaki jest stopień zaawansowania bloku
w tym fragmencie EKG? Blok II stopnia jest
oczywisty – np. 2:1 przy ewolucji 4 i 5. Interferencja rytmu zatokowego i zastępczego też nie
pozwala nam jednoznacznie określić, czy mamy
do czynienia z blokiem zaawansowanym, czy też
okresowo z blokiem III stopnia.
Ryc. 4. Następny fragment zapisu. Czarne strzałki
wskazują załamki P rytmu zatokowego. Zespoły
QRS mają dwie morfologie – pierwszych dziewięć
jest poszerzonych, ostatnia, dziesiąta, jest wąska.
Zespoły QRS są miarowe. Różnice pomiędzy kolejnymi zespołami są mniejsze niż 30 ms. Czynność
zespołów QRS i załamków P jest niezależna,
częstość załamków P jest większa. Ale „brakuje”
czterech załamków P lub są one niewidoczne –
przy 2, 4, 6 i 8 ewolucji. Za to w tych ewolucjach
widoczne jest zazębienie za zespołem QRS; nie
widać go w pozostałych zespołach. Co to jest? Są
to wsteczne załamki P, które „rozładowały” węzeł
zatokowy; z tego powodu nie są widoczne cztery
załamki P rytmu zatokowego. Dziesiąty zespół
QRS to prawdopodobnie ewolucja zsumowana –
jak na ryc. 3. Jaki w tym przypadku jest stopień
zaawansowania bloku przedsionkowo-komorowego? Obecność rytmu zastępczego przy zdecydowanie szybszej częstości rytmu zatokowego
(co wnioskujemy pośrednio z cyklu PP) nakazuje
rozpoznawać przynajmniej blok zaawansowany,
a podejrzewać blok całkowity.
Fragment zapisu EKG 24ha
Ryc. 2.
ELEKTROKARDIOGRAFIA W CODZIENNEJ PRAKTYCE
Komentarz
dr. hab. Rafała Baranowskiego
Ryc. 3.
Ryc. 4.
Czekamy na kontynuację tego przypadku.
Co tym razem będzie przyczyną zawrotów
głowy? Wiele przyczyn trzeba brać pod uwagę.
Nawrót choroby podstawowej w pierwszej kolejności. A obecność stymulatora też nie jest pełnym zabezpieczeniem przed takimi objawami.
Zawsze mogą być one związane czy to z szybkimi
arytmiami (w tym migotaniem przedsionków),
jak i również zaburzeniami pracy stymulatora.
Czekamy na dalsze informacje od Pani dr Ewy
Górskiej.
MEDYCYNA I PASJE LUTY 2009