2016_11_30_zal_nr_2_formularz_oferty.

Załącznik nr 2 do SIWZ
………………………………………..
Pieczęć Wykonawcy
………………………………….
Miejscowość i data
GMINA LESKO
ul.
PARKOWA 1
38-600 LESKO
FORMULARZ OFERTOWY
1. Oferta złożona do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na zadanie pn.:
„Wykonanie studni głębinowych wierconych dla budowy ujęcia wody w miejscowości
Średnia Wieś – wraz z pełną dokumentacją projektową i powykonawczą”.
2. Dane dotyczące wykonawcy:
1. Nazwa (firma) Wykonawcy*: ………………………………………………………….….
2. Adres: ………………………...…………………………………………………………….
3. Nr NIP, REGON: …………..………………………………………………………………
4. Telefon, faks; ……………..………………………………………………………………..
5. e-mail: (wymagany) …….………………………………………………………………….
3. Rodzaj przedsiębiorstwa jakim jest Wykonawca (zaznaczyć właściwą opcję)**:
 - mikroprzedsiębiorstwo
 - małe przedsiębiorstwo
 - średnie przedsiębiorstwo
4. Cena oferowana zamówienia:
Poniżej przedstawiamy naszą ofertę na wykonanie planowanej inwestycji:
Zobowiązuję się do ujęcia wody podziemnej w miejscowości Średnia Wieś wraz z opracowaniem
pełnej dokumentacji projektowej i wykonawczej. Przewiduję, że ujęcie złożone będzie z minimum
5 studni głębinowych w zależności od stwierdzonych warunków hydrogeologicznych oraz
wydajności poszczególnych studni równej lub większej niż 1,50 m3/h dla każdego otworu.
Po analizie zakresu prac oraz uwzględniając wymaganą jakość wykonania zadania, przedstawiamy
naszą ofertę.
Wyliczenie ceny ofertowej zamówienia (kosztorys ofertowy):
I.
Nazwa usługi
1.
2.
3.
4.
Wiercenie 1 szt. otworu
studziennego Ø 311mm do
głębokości około 6 m- 10 m
ppt oraz zapuszczenie
kolumny rur stalowych Ø 910” wraz z cementowaniem i
sprawdzeniem szczelności
korka cementowego
Wiercenie 1 szt. otworu
studziennego Ø 216 mm do
głębokości około 80 m ppt
wraz z zabudową kolumną
rur filtracyjnych PCV Ø
160mm
Zainstalowanie głowicy oraz
wykonanie 1 szt. obudowy
studni z kręgów betonowych
Ø zewnętrzne 2000mm,
stopnie złazowe (lub
drabinka aluminiowa),
pokrywą betonowa wraz z
szczelnym włazem stalowym
zamykanym oraz kopiec
ziemny ze stopniami
betonowymi - dostosowany
wysokością do terenów
zalewowych.
Wykonanie szczelnej bariery
iniekcyjnej metodą otworową
oraz wykonanie iniekcji
strefowej niskociśnieniowej
w otworze – atestowanym
materiałem żelowym.
5.
Pompowanie oczyszczające
studni i chlorowanie
6.
Pompowanie pomiarowe
studni zgodne z zaleceniami
projektowymi niezbędne
do ustalenia zasobów
eksploatacyjnych studni i
jakości wody podziemnej
(pompowanie prowadzone na
dwóch stopniach depresji po
48h na każdej depresji,
łącznie 96h).
7. Pompowanie zespołowe studni
w celu stwierdzenia lub
wykluczenia wzajemnego
oddziaływania wszystkich
otworów na ujęciu*1)
KOSZT WYKONANIA STUDNI
Przewidywany Cena jednostkowa za
zakres usługi
1 studnię netto [zł]
Wartość usługi za 5
studni netto [zł]
Wartość usługi za
5 studni brutto
[zł]
5 studni
5 studni
5 studni
1 szt.
min 24 h x 5
studni
96 h x 5 studni
144 h
2
8. Stabilizacja zwierciadła wody
każdej studni
9. Nadzór geologiczny i obsługa
geodezyjna nad wykonywanymi
pracami.
10. Analiza wody – 1 próbka ze
studni, podstawowe analizy
fizykochemiczne i
bakteriologiczne (zgodnie
zakresem podanym w SIWZ)
11. Uzbrojenie otworu
studziennego:

- Pompa typ
(o parametrach
dostosowanych do
ujęcia)

kabel 4x10 w igielicie 80m

Zawór 6/4”, cybant,
złączka DN 50

Manometr 10 bar,
wodomierz DN 50

rury PE DN 50

Urządzenie
zabezpieczającosterujące UZS z
fundamentem i
gniazdem 230V i 400 V

linka nierdzewna Ø8mm

Sonda suchobiegu

trójnik i kranik do poboru
wody surowej
min 24 h x 5
studni
1 komplet
5 kompletów
5 kompletów
12. Suma: pozycje 1-11
13. Otwór negatywny *2)
II.
KOSZT WYKONANIA DOKUMENTACJI HYDROGEOLOGICZNEJ
DLA UJĘCIA, OPERATU WODNOPRAWNEGO I INNYCH DOKUMENTÓW
Nazwa usługi
1.
Prace projektowodokumentacyjne dla
wszystkich otworów
studziennych łącznie:
a. projekt robót
geologicznych
b.
80 mb
wiercenia
dokumentacja
hydrogeologiczna
Przewidywany
zakres usługi
Cena jednostkowa
netto [zł]
Wartość usługi
netto [zł]
Wartość usługi
brutto [zł]
komplet
komplet
3
2. Operat wodnoprawny dla
wszystkich otworów
studziennych łącznie *3):
- operat wodnoprawny na
szczególne korzystanie z wód
poprzez pobór wody
- operat wodnoprawny na
wykonanie urządzenia
wodnego
komplet
komplet
3. Przygotowanie dokumentów
w celu wydania:
a. decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach zgody na
realizację przedsięwzięcia;
b. decyzji o ustaleniu lokalizacji
inwestycji celu publicznego;
komplet
c. uzyskania zwolnienia w RZGW
Kraków z zakazu lokalizowania
urządzeń wodnych w strefie
zalewowej:
4. Suma: pozycje 1-3
CENA OFERTOWA
ZAMOWIENIA
(I dział poz. 12+13 i II
dział poz. 4)
……………………… zł. brutto
4.1. Cena ofertowa zamówienia za wykonanie robót (ogółem wartość kosztorysu ofertowego ):
Brutto ……………………………………………………………………………………. zł.
Słownie: …………………………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………………. w tym 23% podatku VAT.
4.2. Wybór oferty prowadzić będzie do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
w zakresie następujących towarów/usług: …………………………………………………….***
4.3. Wartość ww. towarów lub usług bez podatku wynosi: ……………………………………***
5. Kryteria pozacenowe odnoszące się do przedmiotu zamówienia.
5.1. Posiadam doświadczenie w wierceniu studni o głębokości nie mniejszej niż 60 m
wywierciłem takich studni …….….. szt.
5.2. Posiadam doświadczenie w wykonywaniu robót iniekcyjnych tj. iniekcji ciśnieniowych
strefowych w otworach wiertnicznych materiałami mineralnymi lub żelowymi
wykonałem takie iniekcje w ilości ……….. szt.
5.3. Posiadam zdolności zawodowe i będę w trakcie wykonywania robót dysponował osobami
niezbędnymi do wykonania niniejszego zamówienia to jest:
a) Jedną osobą posiadającą uprawnienia geologiczne wydane na podstawie Ustawy Prawo
Geologiczne i Górnicze w kategorii V w zakresie wykonywania, nadzorowania
4
i kierowania robotami geologicznymi z zakresu hydrologii, których staż pracy
w zawodzie nie jest krótszy jak 10 lat.
b) Jedna osobą posiadającą uprawnienia geologiczne wydane na podstawie Ustawy Prawo
Geologiczne i Górnicze w kategorii VI w zakresie wykonywania, nadzorowania
i kierowania robotami geologicznymi z zakresu geologii inżynierskiej bez ograniczeń
w tym w zakresie budownictwa wodnego, których staż pracy w zawodzie nie jest
krótszy jak 10 lat, a doświadczenie w prowadzeniu robót iniekcyjnych nie jest krótszy
jak 3 lata.
6. Termin realizacji zamówienia: ……………………………………………………… .
7. Wyrażam zgodę na warunki płatności zgodnie z wzorem umowy.
8. Niniejszym oświadczam(y), że:
- zapoznałem się z warunkami zamówienia i przyjmuje je bez zastrzeżeń;
- udzielam gwarancji jakości na wykonane roboty na 36 miesięcy;
- akceptuję warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy:
- zdobyłem wszelkie informacje, które były konieczne do przygotowania oferty oraz,
wyceniłem wszystkie elementy niezbędne do prawidłowego wykonania umowy;
- zapoznałem się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia, specyfikacja
techniczna wykonania i odbioru robót i postanowieniami załączonego wzoru umowy
i przyjmuje je bez zastrzeżeń oraz, że w przypadku wyboru naszej
firmy zobowiązujemy się do podpisania umowy o treści jak w załączniku do SIWZ w terminie
i miejscu wskazanym przez Zamawiającego w piśmie informującym o wynikach przetargu;
- przedmiot oferty jest zgodny z przedmiotem zamówienia;
- jestem związany niniejsza oferta przez okres 30 dni, licząc od dnia składania ofert podanego
w SIWZ;
9. Informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstw znajdują się w kopercie oznaczonej napisem
„Tajemnica przedsiębiorstw” i zawarte są na stronie nr …………… ****.
10. Zamówienie wykonam bez udziału podwykonawców / niżej podaną część zamówienia,
wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy****:
L.p.
Część / zakres zamówienia
Robota budowlana / dostawa/ usługa
Nazwa (firma) podwykonawcy
1.
2.
3.
.................................................................
Podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy
Uwagi do kosztów wyceny;
*1) Należy założyć konieczność wykonania pompowania zespołowego na ujęciu wielootworowym korzystającym z
jednego horyzontu wodonośnego w celu stwierdzenia bądź wykluczenia wzajemnego oddziaływania pomiędzy
poszczególnymi otworami studziennymi tworzącymi ujęcie w m. Średnia Wieś - za Sanem.
5
*2) W oparciu o wykonane wstępne rozpoznanie zakresu prac na podstawie wizji terenowej, opracowanych
i dostępnych map geologicznych, hydrogeologicznych oraz analizie materiałów archiwalnych dotyczących sytuacji
geologicznej terenu prac oraz warunków hydrogeologicznych panujących w tym rejonie określono średnią
wodonośność podłoża skalnego na poziomie 1-2m3/h.
W związku z powyższym za otwór negatywny uznaje się otwór, którego wydajność eksploatacyjna Qe będzie
mniejsza niż 1,50m3/h. Prawdopodobieństwo wykonania otworu negatywnego nie spełniającego powyższego
kryterium określa się na poziomie 50% i proponuje się na etapie projektowym uwzględnić lokalizację kilku do 10
otworów poszukiwawczych za wodą w "Projekcie robót geologicznych".
*3) W cena należy uwzględnić uzyskanie wypisów z rejestru gruntów.
Uwagi do składanej oferty;
*Uwaga: w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólna należy wskazać wszystkich Wykonawców
występujących wspólnie lub zaznaczyć, iż wskazany podmiot (Pełnomocnik/Lider) występują w imieniu wszystkich
podmiotów składających ofertę wspólną.
** Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna
suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo, przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma
bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i
które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma
bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
*** Uwaga: wypełnić, o ile wybór oferty prowadził by do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego
zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.
**** Niepotrzebne skreślić.
6