Piła , dnia - Szpital Specjalistyczny w Pile

Piła , dnia...........................................................
FORMULARZ OFERTOWY NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ
ZDROWOTNYCH W SZPITALU SPECJALISTYCZNYM W PILE
Szpital Specjalistyczny w Pile
im. Stanisława Staszica
ul. Rydygiera 1
64-920 Piła
Udzielanie świadczeń zdrowotnych: kompleksowych lekarskich świadczeń zdrowotnych, dyżurów lekarskich, usług
lekarskich, procedur medycznych na podstawie umowy cywilnoprawnej
Zakład Radiologii
Komórka Organizacyjna
Forma organizacyjna*
IPL
[ ]
D A N E O F E R E NTA
ISPL
[ ]
GPL
[ ]
DG
[ ]
Imię i nazwisko
Adres praktyki lekarskiej
Kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr
Adres do korespondencji: (o ile nie pokrywa się
z adresem praktyki)
Kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr
Numer telefonu:
Fax:
e-mail :
Powiat:
Gmina:
NIP:
PESEL:
REGON:
Nazwa Banku i Numer Konta:
Polisa OC i NW, Nr i okres obowiązywania (zobowiązanie do wykupienia i dostarczenie w dniu zawarcia umowy) :
1. Kwalifikacje*
Tytuł specjalisty lub specjalizacja II °
I° specjalizacji
Otwarta specjalizacja
Brak specjalizacji
2. Dyspozycyjność
godziny -- ilość godzin w miesiącu *
200 lub więcej
150 - 199
100 -149
99 lub mniej
3. Proponowana kwota/% za udzielane świadczenia (godziny, zadania):
1) za jedną godzinę wykonywania świadczeń zdrowotnych …………… zł,
2) za jedną godzinę pozostawania poza placówką Udzielającego Zamówienie w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych, przyjazd
na wezwanie i udzielanie świadczeń zdrowotnych ……… zł,
3) za wykonanie 1 biopsji celowanej pod kontrolą USG …………. zł,
4) za ocenę mammografii: pojedyncza ………… zł, podwójna ……….. zł,
5) za jedno wykonane badanie RM …………….. zł,
6) za opis zdjęcia RTG ………….. zł,
7) za jedno badanie KT ……….. %,
8) za jedno badanie USG ……... %,
9) za jedno badanie RTG wraz z opisem na rzecz innych jednostek gospodarczych ………… %.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia, szczegółowymi warunkami konkursu ofert, projektem umowy, które akceptuję
i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
.......................................................
podpis oferenta
* proszę udzielić odpowiedzi wstawiając obok pytania znak X