CHŁONIAKI

CHŁONIAKI
O mniejszej złośliwości i nie tylko...
CHŁONIAKI
DEFINICJA:
Chłoniaki to niejednorodna grupa nowotworów
układu limfatycznego obejmująca choroby
rozrostowe limfocytów, w tym ziarnicę złośliwą,
szpiczaka plazmocytowego i białaczki limfoidalne
Ziarnica złośliwa, szpiczak i białaczki zazwyczaj są
traktowane odrębnie.
CHŁONIAKI
WYSTĘPOWANIE NHL:
-
4% wszystkich nowotworów;
nowe zachorowania: 19/100 tys osób/rok
częściej mężczyźni (głównie chłoniaki większej złośliwości)
pierwotnie pozawęzłowa choroba – 20-30%
30% - chłoniaki mniejszej złośliwości
20% - chłoniak grudkowy
CHŁONIAKI
ETIOLOGIA:
- Immunosupresja (wrodzona, nabyta,
jatrogenna)
- czynniki infekcyjne (HIV, HTLV, EBV,
HCV, H pylori, B burgdorferi)
- występowanie rodzinne
- czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia:
pestycydy, benzen)
CHŁONIAKI
• Klasyfikacja REAL
• Klasyfikacja WHO
CHŁONIAKI
ROZPOZNANIE - na podstawie obrazu
histopatologicznego w węźle chłonnym,
szpiku lub narządzie pozawęzłowym
NIE BAC !!!
CHŁONIAKI
DIAGNOSTYKA
• wywiad
• badanie przedmiotowe
• badania dodatkowe (obrazowe,
biochemiczne, morfologia + rozmaz)
• badania histopatologiczne (z cytogenetyką,
immunofenotypem)
CHŁONIAKI
WYWIAD
•
•
•
•
•
wiek
objawy ogólne (gorączka, poty, chudniecie)
czas choroby
stan odporności
rodzeństwo
CHŁONIAKI
•
•
•
•
•
BADANIE PRZEDMIOTOWE
stan ogólny
węzły chłonne, migdałki, wątroba,
śledziona
objawy małopłytkowości, niedokrwistości
badanie neurologiczne
badanie ginekologiczne/andrologiczne
CHŁONIAKI
•
•
•
•
BADANIA DODATKOWE
morfologia, rozmaz, fenotyp
parametry wydolności nerek i wątroby
poziom LDH, beta2mikroglobuliny
proteinogram
CHŁONIAKI
•
•
•
•
BADANIA OBRAZOWE
RTG klp
CT klp, jamy brzusznej, miednicy małej
USG (monitorowanie leczenia),
endosonografia
scyntygrafia galem, PET (ocena zmian
resztkowych)
CHŁONIAKI
BADANIA HISTOPATOLOGICZNE
• badanie węzła chłonnego / narządu
pozalimfatycznego
• trepanobiopsja
BADANIA CYTOLOGICZNE
• szpik (mielogram)
• płyn mózgowo-rdzeniowy
CHŁONIAKI
FENOTYP:
PBL: CD 19+, CD 5+, CD23+, CD 10Chłoniak strefy płaszcza: CD19+, CD5+, CD23,
CD10Chłoniak grudkowy: CD19+, CD23+, CD10+, CD5-
Chłoniak strefy brzeżnej: CD19+, CD23- CD10-,
CD5-
CHŁONIAKI
GENOTYP:
PBL: +12
Chłoniak strefy płaszcza: t (11;14)
Chłoniak grudkowy: t(14;18), białko bcl+
CHŁONIAKI
OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA:
• skala Ann Arbor
• skala pierwotnych chłoniaków przewodu
pokarmowego
• skala dla chłoniaków skórnych
CHŁONIAKI
ROKOWANIE
międzynarodowy wskaźnik rokowniczy
•
•
•
•
•
wiek >60 lat
stan ogólny (WHO) >=2
Stan zaawansowania (Ann Arbor) >II
liczba lokalizacji pozawęzłowych >1
LDH w surowicy >norma
CHŁONIAKI
73% przeżycia 5- letnie
Niskie ryzyko
Max 1 czynnik ryzyka
Średnie/niskie ryzyko
2 czynniki ryzyka
51%
Średnie/wysokie
ryzyko
3 czynniki ryzyka
43%
Wysokie ryzyko
4 i więcej czynników
ryzyka
26%
CHŁONIAKI
Inne czynniki ryzyka:
• płeć
• obecność zmian masywnych (>10cm)
• zajęcie szpiku i / lub OUN
• stężenie beta 2 mikroglobuliny, albumin
• niedokrwistość, wielkość leukocytozy w fazie
białaczkowej
• obecność objawów ogólnych
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
• wieloletni wywiad
• najczęściej chłoniaki grudkowe z kom B
(CD5-, CD10+)
• samoistne remisje (5-10% chorych)
• transformacja w agresywniejszego
chłoniaka (15 - 30% chorych)
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
•
•
•
•
•
•
•
chłoniak limfocytarny
chłoniak limfoplazmocytowy
chłoniaki strefy brzeżnej / chłoniaki MALT
chłoniak płaszcza
białaczka włochatokomórkowa
chłoniak grudkowy
ziarniniak grzybiasty
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
•
•
•
•
Chłoniak limfocytarny:
5% chłoniaków dorosłych
guz nowotworowy (bez limfocytozy, która
pojawia się z upływem czasu u 10-20%
chorych - PBL)
ekspresja CD5+, CD 23+
cytogenetyka: +12, 13q14, 14q+ (gorsze
rokowanie)
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
Chłoniak limfoplazmocytowy:
• małe komórki limfoidalne zróżnicowane w
kierunku plazmocytów (hipermutacja
somatyczna genów regionu zmiennego dla
immunoglobulin)
• makroglobulinemia Waldenströma (białko
monoklonalne IgM)
• translokacja t(9;14)
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
Chłoniaki strefy brzeżnej:
• mogą wywodzić się ze śledziony, tkanki
limfatycznej śluzówek, węzłów chłonnych
• CD5-, CD10-, CD23• cytogenetyka: +3 chromosom, w
pozawęzłowych t(11;18)
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
Chłoniaki MALT:
• żołądek 40%, jelita 20%, przydatki oka 30%,
czasem płuca, sutki, tarczyca
• skąpoobjawowe, często zlokalizowane (CS I)
• przy występowaniu zakażenia H. pylori
eradykacja prowadzi do regresji zmian w 60-80%
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
Chłoniak z komórek płaszcza:
• czasami traktowany jako agresywny (szybki,
nawrotowy przebieg, szybkie narastanie oporności
na leczenie) - zwykle uogólniony
• 5% chłoniaków dorosłych
• w 7 dekadzie życia
• mediana czasu przeżycia wynosi 3-4 lata
• CD5+, CD10-, CD23• cytogenetyka: t(11;14)
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
Chłoniak grudkowy
• najczęstszy chłoniak o mniejszej złośliwości
• skąpoobjawowy lub bezobjawowy przebieg
• niski wpływ leczenia cytostatycznego na czas
przeżycia ( w leczeniu objawowym mediana
przeżycia 10 lat)
• CD5-, CD10+
• cytogenetyka: t(14,18); nadekspresja bcl-2
CHŁONIAKI o mniejszej
złośliwości
Chłoniaki z komórek T
• ziarniniak grzybiasty (plamki, nacieki, guzy
skóry bez lub z zajęciem innych narządów)
• Zespół Sezary’ego (rumień skóry, łuszczenie
dłoni i stóp, nasilony świąd skóry, wczesne zajęcie
węzłów chłonnych i krwi - gorsze rokowanie)
• rzadkie
• powolny przebieg
CHŁONIAKI
LECZENIE - cele
• poprawa jakości życia
• wydłużenie życia
• pełne wyleczenie u chorych z ograniczonym
zajęciem i u chorych młodych
CHŁONIAKI
LECZENIE
• obserwacja
• resekcja zmiany / napromienianie
(I, czasem II stopień wg Ann Arbor)
• chemioterapia (I i wyższe stopnie
zaawansowania wg Ann Arbor)
• leczenie objawowe
CHŁONIAKI
•
•
•
•
LECZENIE chemioterapia
leukeran +/- enkorton
COP lub CHOP w chłoniakach grudkowych i
chłoniaku płaszcza
analogi puryn (2CdA, Fludarabina, pentostatyna);
również w skojarzeniach z etopozydem,
mitoksantronem, idarubicyną w indukcji remisji
przeszczepienia szpiku (autologiczne,
allogeniczne od dawcy spokrewnionego)
CHŁONIAKI
LECZENIE chemioterapia
• przeciwciała monoklonalne (rituximab – anty CD20
•
•
•
•
•
•
R-COP, R-CHOP jako leczenie I rzutu w chłoniaku grudkowym,
limfoplazmocytowym, leczenie choroby resztkowej po ASTC; 131I
tositumomab, Ibritumomab tiuxetan+Y-90 lub In-111)
taksany
topotekan, irinotekan, oksaliplatyna
szczepionki antyidiotypowe (leczenie choroby resztkowej)
briostatyna, rapamycyna, flawopirydol
bortezomib (chłoniak grudkowy, chłoniak strefy brzeżnej, chłoniak
strefy płaszcza)
interferon α (INF-CHOP, leczenie podtrzymujące remisję w
chłoniakach grudkowych)
CHŁONIAKI
OCENA EFEKTÓW LECZENIA:
• powtórzyć wszystkie badania, które uprzednio
wykazywały zmiany patologiczne po III kursach
leczenia
• ocena remisji: całkowita, częściowa; stabilizacja
choroby; nawrót bądź progresja
• badania kontrolne - stałe ryzyko nawrotu,
niezależne od czasu obserwacji w chłoniaku
grudkowym
CHŁONIAKI
koniec