Chłoniaki złośliwe

Chłoniaki złośliwe
Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek
Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii
i Chorób Wewnętrznych
AM Warszawa
Chłoniaki złośliwe
tzw. niehodgkinowskie
LYMPHOMA MALIGNUM
Non-Hodgkin Lymphoma
ETIOLOGIA:





zaburzenia genetyczne
wirusy: retrowirusy HTLV-I,HTLV-II,EBV,HCV,
bakterie: Helicobacter pylori,Borrelia burgdorferi
zaburzenia odporności wrodzone i nabyte
(AIDS, immunosupresja)
czynniki środowiskowe
Wzrost zachorowań na
chłoniaki złośliwe:
1)
2)
NHL o wysokim stopniu
złośliwości
Chłoniaki pozawęzłowe
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ( WHO)






CHŁONIAKI Z KOMÓREK PREKURSOROWYCH B
OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA
CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE
CHŁONIAKI Z KOMÓREK PREKURSOROWYCH T
OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA
CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE






KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK B
B - komórkowa przewlekła białaczka
limfocytowa
Białaczka prolimfocytowa
Chłoniak limfocytowy z małych komórek
Chłoniak limfoplazmocytoidalny
Immunocytoma
Plazmocytoma,szpiczak plazmocytowy
Białaczka włochatokomórkowa
Chłoniak strefy płaszcza
Chłoniak grudkowy
– Stopień 1, 0 – 5 centroblastów w p.w.
– Stopień 2, 6 -15 centroblastów w p.w.
– Stopień 3, > 15 centroblastów w p.w.
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK B


postać skórna z grudek chłonnych
chłoniaki strefy brzeżnej z komórek B
–
chłoniaki strefy brzeżnej z komórek B tkanki
limfatycznej związanej z błoną śluzową ( MALT
)
– chłoniaki strefy brzeżnej węzłowe ( z lub
bez komórek monocytoidnych B )
Klasyfikacja chłoniaków
złośliwych z obwodowych
komórek B
– Chłoniak strefy brzeżnej śledzionowy z
komórek B

Chłoniak rozlany z dużych komórek B
– śródpiersiowy ( grasiczy )
– wewnątrznaczyniowy
– pierwotny wysiękowy
Chłoniaki złośliwe z
obwodowych komórek B

Chłoniak Burkitta/ białaczka z komórek
Burkitta
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK

Białaczka prolimfocytowa z komórek T
Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów
- typ T komórkowy
 Białaczka złośliwa z komórek NK
 Chłoniak / białaczka dorosłych
 Chłoniaki skórne

–
–
ziarniniak grzybiasty
zespół Sezary’ego
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK





Chłoniak z obwodowych komórek T
niesprecyzowany
Chłoniak wątrobowo-śledzionowy z g d komórek
T
Chłoniak podskórny typu panniculitis
Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T
Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T typu
nosowego
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK


Chłoniak anaplastyczny z dużych
komórek T/null, pierwotnie uogólniony
Chłoniak związany z enteropatią
Ustalenie rozpoznania chłoniaka
nieziarniczego opieramy na:
1.
2.
3.
4.
Badaniu histologicznym
Fenotypie komórek nowotworowych
Genotypie komórek nowotworowych
Przebiegu klinicznym
Badania dodatkowe u chorych na
chłoniaki złośliwe
Morfologia krwi(rozmaz), retikulocyty, płytki
krwi[diagnostyka niedokrwistości: ferrytyna, saturacja
transferryny, bilirubina+frakcje, odczyn Coombsa)
 Transaminazy, LDH, fosfataza alkaliczna, bilirubina
 Mocznik, kreatynina, kwas moczowy
 Układ krzepnięcia
 Proteinogram, immunoelektroforeza
 Immunofenotyp komórek nowotworowych
 Badanie cytologiczne/histologiczne szpiku kostnego

Klasyfikacja stadium zaawansowania klinicznego
chłoniaków złośliwych
wg Ann Arbor
stadium
I
charakterystyka
Zajęcie tylko jednej grupy węzłów lub ograniczone zajęcie
pojedynczego narządu lub miejsca pozalimfatycznego ( I E )
II
Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych tylko po
jednej stronie przepony lub zlokalizowane zajęcie miejsca
pozalimfatycznego z objęciem jednej lub więcej okolic
węzłów chłonnych ( II E )
III
Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony, może
towarzyszyć zajęcie miejsca pozalimfatycznego ( III E )
IV
Rozlane lub rozsiane zajecie jednego lub więcej narządów
pozalimfatycznych
A
Bez objawów ogólnych
B
Objawy ogólne
Międzynarodowy Indeks
Prognostyczny
Wiek chorego
 Stadium zaawansowania
 Liczba miejsc pozawęzłowych
 Stan ogólny chorego
 LDH

Chłoniaki nieziarnicze-leczenie

Chłoniaki z komórek prekursorowych:
chemioterapia wielolekowa(indukcja
remisji, konsolidacja, profilaktyka OUN);
- leczenie podtrzymujące
- autotransplantacja komórek
krwiotwórczych
- allotransplantacja komórek
krwiotwórczych
Chłoniaki nieziarnicze-leczenie

Chłoniak/białaczka typu Burkittachemioterapia wysokodawkowa,
profilaktyka OUN
przeciwciało anty CD20(Mabthera)
Chłoniaki nieziarnicze- leczenie

Chłoniaki o przebiegu agresywnym:
- chemioterapia wielolekowa( DLBCL:
RCHOP)
- autotransplantacja komórek
krwiotwórczych
- allotransplantacja komórek
krwiotwórczych
Chłoniaki nieziarnicze-leczenie

Chłoniaki o przebiegu powolnym:
- obserwacja
- monoterapia(chlorambucyl, kladrybina,
fludarabina)
- chemioterapia wielolekowa: CC, CMC, CHOP
- przeciwciała monoklonalne(anty CD20Mabthera; anty CD52-Campath)
- auto, allotransplantacja komórek
krwiotwórczych
Przewlekła białaczka
limfocytowa

Lepsze poznanie biologii choroby:
Białaczka z komórek dziewiczych(naive)niezmutowane geny regionu VH Ig
(pregerminal center) –gorsze rokowanie,
Białaczka z komórek pamięci(memory)zmutowane geny regionu VH Ig(post
germinal center)-lepsze rokowanie
Przewlekła białaczka
limfocytowa

Nowe czynniki prognostyczne:
mutacja genów VH Ig
ZAP 70
Zmiany cytogenetyczne:11q-(gen ATM), 17p(p53)
Podwojenie liczby limocytów w ciągu6-12
miesięcy
Ekspresja CD 38
Podwyższona wartość beta 2 mikroglobuliny,
rozpuszczalnego CD23, wzrost aktywności kinazy
tymidyny
Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
Kryterialymphocytic
rozpoznania: leukemia)
limfocytoza we krwi obwodowej
> 15 x 10G / l
 limfocytoza w szpiku kostnym
> 30% utkania szpikowego

Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
lymphocytic leukemia)
lub limfocytoza we krwi obwodowej
> 5 x 10 G/l
 utrzymywanie się limfocytozy przez parę
miesięcy
 obecność klonu komórek B:
s kappa+ lub lambda + / CD19+/CD 5+
 limfocytoza w szpiku kostnym > 30%

Przewlekła białaczka limfocytowa
(chronic lymphocytic leukemia)
Stadium
Kryteria
Czas
przeżycia
0
Liczba limfocytów we krwi obwodowej > 15 x
10 G/l, Limfocyty > 30% utkania szpikowego
Ponad 10 lat
I
Objawy jak w stadium 0, dodatkowo
powiększenie węzłów chłonnych
6 - 8 lat
II
Objawy jak w stadium 0 lub I, dodatkowo
powiększenie wątroby i (lub) śledziony
6 – 8 lat
III
Objawy jak w stadium 0 lub II, dodatkowo
stężenie hemoglobiny 110 g/l
17 – 19 m-cy
IV
Objawy jak w stadium 0, I, II lub
IIIdodatkowo liczba płytek krwi 100 G/l,
17 – 19 m-cy
Białaczka włochatokomórkowa
(hairy cell leukemia)-obraz
kliniczny
splenomegalia
 hepatomegalia
 zakażenia związane z granulopenią

Białaczka włochatokomórkowa
(hairy cell leukemia)




Kryteria rozpoznania:
krew obwodowa
komórki włochate
(kilka-,kilkanaście tysięcy w mm3)
reakcja TRAP + (fosfataza kwaśna oporna na
winian).
trepanobiopsja - nacieki komórek włochatych
+/- włóknienie
– immunofenotyp: CD 19+,CD25+, CD103+
Białaczka włochatokomórkowa
(hairy cell leukemia)
LECZENIE:
 2-CdA - 0,12 mg/kg c.c.i.v. 1 - 5 dni
1 - 2 cykle co 28 dni.
 Interferon-a - 3mln j.m.s.c. 3 x w
tygodniu przewlekle.
Białaczka prolimfocytowa
(prolymfocytic leukemia)
prolimfocyty we krwi obwodowej >
55%
 naciek prolimfocytów w szpiku kostnym
 fenotyp - 80% typowy dla komórek B:
CD19+,CD20+
 20% typowy dla komórek T:
CD2+,CD3+,najczęściej CD4+

Białaczka prolimfocytowa
(prolymfocytic leukemia)
prolimfocyty we krwi obwodowej >
55%
 naciek prolimfocytów w szpiku kostnym
 fenotyp - 80% typowy dla komórek B:
CD19+,CD20+
 20% typowy dla komórek T:
CD2+,CD3+,najczęściej CD4+

Białaczka prolimfocytowa
(prolymphocytic leukemia)obraz kliniczny
splenomegalia
 hyperleukocytoza (do 1000 G/l)
 niedokrwistość
 małopłytkowość

Białaczka prolimfocytowa
(prolymphocytic leukemia PL)
Leczenie:
z komórek B:
 chlorambucyl, 2-CdA, CHOP, Campath
z komórek T:
 chlorambucyl, CHOP, Campath
Szpiczak mnogi
Rozrost plazmocytów w szpiku
kostnym(lub pozaszpikowo)
 Białko monoklonalne w surowicy lub w
moczu
 Osteoporoza i zmiany osteolityczne w
kościach

Szpiczak-postacie kliniczne
Szpiczak plazmocytowy uogólniony: postać
klasyczna, postać poronna(choroba
łańcuchów lekkich), szpiczak
niewydzielający, szpiczak niewytwarzający
immunoglobulin)
 Szpiczak plazmocytowy odosobniony,
umiejscowiony
 Białaczka plazmocytowa

Szpiczak plazmocytowy-diagnostyka
Badania przesiewowe: OB, morfologia krwi,
proteinogram, badanie ogólne moczu
 Badania diagnostyczne: immunoelektroforeza
białek surowicy i moczu, badanie ilościowe Ig,
mielogram, rtg kości(MRI)
 Badania uzupełniające: stężenie mocznika,
kreatyniny, wapnia, LDH, beta2 mikroglobuliny,
badanie cytogenetyczne szpiku kostnego

Szpiczak plazmocytowyklasyfikacja stopnia zaawansowania

Okres I: spełnienie wszystkich
parametrów-Hb>10g/dl; jony
wapnia<=2,75mmol/l;wydalanie dobowe
jonów wapnia<4mmol/l; brak zmian
kostnych lub pojedyncze ogniska
osteolityczne; stężenie białka
monoklonalnego IgG<50g/L,
IgA<30g/L,wydalanie dobowe łańcuchów
lekkich w moczu<4g
Szpiczak plazmocytowy-klasyfikacja
stopnia zaawansowania
Okres II: objawy nie odpowiadające okresowi I
lub III
 Okres III: obecny co najmniej jeden z
wymienionych objawów:Hb<8,5g/dL, stężenie
jonów wapnia w
surowicy>2,75mmol/L;wydalanie jonów wapnia
z moczem>3,75mmol/24h;rozległe zmiany
osteolityczne;stężenie IgG>70g/L,stężenie
IgA>50g/L;wydalanie dobowe łańcuchów
lekkich>12g

Szpiczak plazmocytowy-klasyfikacja
zaawansowania klinicznego
A-bez cech niewydolności nerek(stężenie
kreatyniny w surowicy<
=2mg/dL(<176,9umol/L)
 B-z niewydolnością nerek(stężenie
kreatyniny w surowicy>2mg/dL

Szpiczak plazmocytowy-leczenie





Indukcja remisji: chemioterapia skojarzona:(Vincristina,
Adriamycyna, Dexametazon),
M2(melfalan,cyklofosfamid,BCNU,vincristina,encorton);
dexametazon; melfalan;
Dexametazon 40mg/dobę, 4 dni co 28 dni
lub: Talidomid 100-200 mg dz. przez 3 miesiące+
Cyklofosfamid 600mg i.v(1 dz.) + dexamethason 40
mg/dobę dni:1-4 i 15-18
Osoby <65-70r.ż. W dobrym stanie ogólnym:
autotransplantacja komórek krwiotwórczych lub
allotranspaltacja komórek krwiotwórczych z
niemieloablacyjnym kondycjonowaniem
Osoby <50r.ż. Auto lub allotranspaltacja komórek
krwiotwórczych
Szpiczak plazmocytowy-leczenie
Talidomid, Revlimid
 Trójtlenek arsenu
 Inhibitor proteasomu(Bortesomib)-Velcade
 Velcade+Talidomid+Dexametazon
 Velcade+adriblastina+Dexametazon
 Talidomid+Cyclofosfamid+dexametazon

Szpiczak plazmocytowy-leczenie
wspomagające
Erytropoetyny rekombinowane alfa lub
beta, darbepoetyna alfa
 Bisfosfoniany
 Radioterapia
 Zabezpieczenie operacyjne złamań
 Plazmafereza(zespół nadlepkości)

Chłoniak ziarniczy
Chłoniak Hodgkina guzkowy, przewaga
limfocytów(LP)+/- rozrost rozlany
 Klasyczny chłoniak Hodgkina:
- bogaty w limfocyty(Lymphocyte rich, classical
HD)
- stwardnienie guzkowe(nodular
sclerosis)stopnie I i II
- postać mieszana(mixed cellularity)
- zanik limfocytów(lymphocyte depletion)

Epidemiologia

Zachorowalność - 2-3 /100 000/ rok
- 2-3% wszystkich
nowotworów

Przewaga mężczyzn

Przewaga rasy białej
Chłoniak ziarniczy-badania
diagnostyczne
Rozpoznanie: badanie hist.pat. węzła chłonnego
lub wycinka miejsca pozawęzłowego
 Rozprzestrzenienie choroby: badania obrazowe
(rtg klatki piersiowej, CT klatki piersiowej, jamy
brzusznej, rezonans magnetyczny, scyntygrafia
galem, PET), biopsja szpiku z obu talerzy
biodrowych,badania biochemiczne:fosfataza
alkaliczna, LDH, proteinogram, ukł.krzepnięcia,
kwas moczowy, kreatynina

Chłoniak ziarniczy-czynniki
rokownicze
Stężenie albumin<4,0g/L
 Stężenie Hb<10,5g/L
 Płeć męska
 Stadium zaawansowania klinicznego-IV
 Wiek >=45 lat
 Leukocytoza>15000 w mm3
 Limfopenia <600 w mm3 lub<8%

Chłoniak ziarniczy-leczenie
Chemioterapia wielolekowa radykalna:
ABVD(adriamycyna, bleomycyna,
vinblastyna,dacarbazyna),
BEACOPP(bleomycyna, etopozyd,
adriamycyna, cyklofosfamid, vincrystyna,
prednizon, prokarbazyna)
 Radioterapia radykalna
 Chemioterapia+radioterapia

Chłoniak ziarniczy-leczenie
Autotransplantacja lub allotransplantacja
komórek krwiotwórczych
 Wskazania: wczesna wznowa(<1 roku);
progresja

Chłoniak ziarniczy- powikłania po
leczeniu
Wtórne ostre białaczki, chłoniaki
nieziarnicze, guzy lite
 Uszkodzenie serca
 Niepłodność
 Osteoporoza
