Chłoniaki

SYMPTOMATOLOGIA
CHŁONIAKÓW
JADWIGA DWILEWICZ – TROJACZEK
Katedra i Klinika Hematologii , Onkologii i
Chorób Wewnętrznych
Akademia Medyczna w Warszawie
SYMPTOMATOLOGIA
CHŁONIAKÓW
Objawy ogólne
Powiększenie węzłów chłonnych
Powiększenie wątroby i/lub śledziony
Białaczka/faza białaczkowa
Niewydolność hematopoezy
Zaburzenia krzepnięcia
Zaburzenia odporności
Objawy paraproteinemii
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia funkcji innych narządów
Symptomatologia chłoniaków
Objawy ogólne (wg WHO)
gorączka nie będąca objawem zakażenia
utrata wagi ciała (co najmniej 10% wagi w
ciągu 6 miesięcy)
poty (często nasilone w nocy)
Symptomatologia chłoniaków
Powiększenie węzłów chłonnych:
obwodowych, śródpiersia, jamy brzusznej
Objawy: bolesność, ograniczenie ruchów,
duszność, zespół żyły głównej górnej, trudności
w połykaniu, bóle brzucha, niedrożność,
utrudnienie odpływu chłonki z kończyn(obrzęk
kończyny górnej lub dolnej)
Diagnostyka różnicowa
powiększenia węzłów chłonnych
Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych:
1.choroby zakażne:wirusowe,bakteryjne,pierwotniakowe
2.sarkoidoza
3.szczepienia ochronne
4.choroby tkanki łącznej
5.Limfadenopatia angioimmunoblastyczna
6.Limfadenopatie polekowe
7.Choroby nowotworowe układu chłonnego
8.Przerzuty nowotworowe
9.Choroby skóry
Chłoniaki złośliwe
tzw. niehodgkinowskie
LYMPHOMA MALIGNUM
Non-Hodgkin Lymphoma
ETIOLOGIA:
zaburzenia genetyczne
wirusy: retrowirusy HTLV-I,HTLV-II,EBV,HCV,
bakterie: Helicobacter pylori,Borrelia burgdorferi
zaburzenia odporności wrodzone i nabyte
(AIDS, immunosupresja)
czynniki środowiskowe
Wzrost zachorowań na
chłoniaki złośliwe:
1)
2)
NHL o wysokim stopniu
złośliwości
Chłoniaki pozawęzłowe
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW (
WHO)
CHŁONIAKI Z KOMÓREK
PREKURSOROWYCH B
OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA
CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE
CHŁONIAKI Z KOMÓREK
PREKURSOROWYCH T
OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA
CHŁONIAKI LIMFOBLASTYCZNE
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK B
B - komórkowa przewlekła białaczka
limfocytowa
Białaczka prolimfocytowa
Chłoniak limfocytowy z małych komórek
Chłoniak limfoplazmocytoidalny
Immunocytoma
Plazmocytoma,szpiczak plazmocytowy
Białaczka włochatokomórkowa
Chłoniak strefy płaszcza
Chłoniak grudkowy
– Stopień 1, 0 – 5 centroblastów w p.w.
– Stopień 2, 6 -15 centroblastów w p.w.
– Stopień 3, > 15 centroblastów w p.w.
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK B
postać skórna z grudek chłonnych
chłoniaki strefy brzeżnej z komórek B
–
chłoniaki strefy brzeżnej z komórek B tkanki
limfatycznej związanej z błoną śluzową (
MALT )
– chłoniaki strefy brzeżnej węzłowe ( z lub
bez komórek monocytoidnych B )
Klasyfikacja chłoniaków
złośliwych z obwodowych
komórek B
– Chłoniak strefy brzeżnej śledzionowy z
komórek B
Chłoniak rozlany z dużych komórek B
– śródpiersiowy ( grasiczy )
– wewnątrznaczyniowy
– pierwotny wysiękowy
Chłoniaki złośliwe z
obwodowych komórek B
Chłoniak Burkitta/ białaczka z komórek
Burkitta
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK
Białaczka prolimfocytowa z komórek T
Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów
- typ T komórkowy
Białaczka złośliwa z komórek NK
Chłoniak / białaczka dorosłych
Chłoniaki skórne
–
–
ziarniniak grzybiasty
zespół Sezary’ego
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK
Chłoniak z obwodowych komórek T
niesprecyzowany
Chłoniak wątrobowo-śledzionowy z g d komórek
T
Chłoniak podskórny typu panniculitis
Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T
Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T typu
nosowego
KLASYFIKACJA CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH
Z OBWODOWYCH KOMÓREK T i NK


Chłoniak anaplastyczny z dużych
komórek T/null, pierwotnie uogólniony
Chłoniak związany z enteropatią
Ustalenie rozpoznania chłoniaka
nieziarniczego opieramy na:
1. Badaniu histologicznym
2. Fenotypie komórek nowotworowych
3. Genotypie komórek nowotworowych
4. Przebiegu klinicznym
Fenotyp komórek
nowotworowych
PBL: CD 19+,CD 5+, CD23+, CD 10Chłoniak strefy płaszcza: CD19+CD5+,
CD23-,CD10Chłoniak grudkowy: CD19+, CD23+,
CD10+, CD5Chłoniak strefy brzeżnej: CD19+, CD23CD10-, CD5-
Genotyp komórek
nowotworowych
PBL: + 12
Chłoniak strefy płaszcza:t (11;14)
Chłoniak grudkowy; t(14;18),białko bcl+
Przebieg kliniczny
Chłoniak strefy płaszcza - z obwodowych,
dojrzałych komórek B: przebieg kliniczny
progresywny mediana przeżycia 3 lata,
<30% chorych przeżywa 5 lat
Chłoniak anaplastyczny T komórkowy:
bardzo dobra odpowiedź na leczenie
>70% chorych przeżywa 5 lat
Klasyfikacja stadium zaawansowania
klinicznego chłoniaków złośliwych
wg Ann Arbor
stadium
I
charakterystyka
Zajęcie tylko jednej grupy węzłów lub ograniczone zajęcie
pojedynczego narządu lub miejsca pozalimfatycznego ( I E )
II
Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych tylko po
jednej stronie przepony lub zlokalizowane zajęcie miejsca
pozalimfatycznego z objęciem jednej lub więcej okolic
węzłów chłonnych ( II E )
III
Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony, może
towarzyszyć zajęcie miejsca pozalimfatycznego ( III E )
IV
Rozlane lub rozsiane zajecie jednego lub więcej narządów
pozalimfatycznych
A
Bez objawów ogólnych
B
Objawy ogólne
Międzynarodowy Indeks
Prognostyczny
Wiek chorego
Stadium zaawansowania
Liczba miejsc pozawęzłowych
Stan ogólny chorego
LDH
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu
bardzo agresywnym (ALL, LL)
1) Indukcja remisji
antybiotyk antracyklinowy
(Farmorubicin) + Vincristine
1 x w tygodniu i.v. 4 x
Encorton 1 mg /kg .c.c. p.o. 1 - 28 dzień
L-asparaginase od 13 dnia chemioterapii
(8 iniekcji )
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu bardzo
agresywnym (ALL, LL)
2) Leczenie konsolidujące (poindukcyjne)
Methotrexate,Arabinozyd cytozyny-duże
dawki
Cyclophosphamide, Etoposide
Profilaktyka lub leczenie zajęcia O.U.N.
(dokanałowe podawanie Ara-C, Mtx),
napromienianie O.U.N.
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu bardzo
agresywnym (ALL, LL)
Decyzja
leczenie podtrzymujące
auto-PBSCT
allo-PBSCT
Postępowanie u chorych na
chłoniaka
/białaczkę
Burkitta
Chemioterapia wysokodawkowa
Stosowanie cytostatyków dokanałowe
Rituximab(86% chorych ma ekspresję
CD20 na > 20% komórek)
Od 2002r. Zmniejszone dawki Mtx(1,5m2);
u osób >55r.ż.-Mtx-500mg/2.
CR+PR-96%
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu agresywnym
(o dużym stopniu złośliwości)
1) Chemioterapia skojarzona
a) chemioterapia klasyczna
CHOP - „złoty
standard”,CHOEP
b) chemioterapia II i III generacji
np. ProMACECytaBOM
Program chemioterapii wg schematu CHOP
Vincristine 1.4 mg/ m2 (max 2 mg , po 60 r.ż. 1 mg) i.v.
1 dzień
Adriamycin 50 mg/m2 i.v.
1 dzień
Cyclophosphamide 750 mg/m2 i.v.
1 dzień
Prednisone 100mg p.o.
1-5 dzień
Powtarzać co 28 dni
Brief chemotherapy and involved field radiation therapy for limited-stage,
histologically aggressive lymphoma. Annals of Internal Medicine. 107(1):25-30,
1987 Jul.
Program chemioterapii według schematu
ProMACECytaBOM
Cyclophosphamide
650 mg/m2 i.v.
1 dzień
Adriamycine
25 mg/m2 i.v.
1 dzień
Etoposide
120 mg/m2 i.v.
1 dzień
Prednisone
60 mg/m2 p.o.
1 -14 dnia
Vincristine
2 mg (1 mg) i.v. 8 dzień
Bleomycin
5 mg/m2 i.v.
8 dzień
Cytarabine
300 mg/m2 i.v.
8 dzień
Methotrexate
120 mg/m2 i.v.
8 dzień
24 godz po Metotreksacie - Leucovorin 25 mg/m2 p.o. co 6 godzin,
łącznie 4 dawki
Fisher RI. Longo DL. DeVita VT Jr. Hubbard SM. Miller TP. Young
RC Long-term follow-up of ProMACE-CytaBOM in non-Hodgkin's
lymphomas. [Review] [11 refs] Annals of Oncology. 2 Suppl 1:33-5,
1991 Jan. 91255024
Program chemioterapii wg schematu CHOEP
Vincristine 1.4 mg/ m2 (max 2 mg , po 60 r.ż. 1 mg) i.v.
1 dzień
Adriamycin
50 mg/m2 i.v.
1 dzień
Cyclophosphamide
750 mg/m2 i.v.
1 dzień
Prednisone
100mg p.o.
1-5 dzień
Etoposide
100mg/m2 i.v. 1-5 dzień
Powtarzać co 28 dni
c)
-
-
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu agresywnym
(o dużym
stopniu
złośliwości)
zwiększone
dawki
cytostatyków
skrócenie czasu między kolejnymi cyklami
chemioterapii
np. CHOP co 14 dni lub 21 dni
z dodatkowym podanie czynnika wzrostu
zwiększenie dawek cytostatyków
np. CHOP ze zwiększoną dawką
cyklofosfamidu (4-6g/m2) + wspomaganie
autotransplantacją komórek
krwiotwórczych
Postępowanie z chorymi na
DLBCL
R-CHOP (8x)
RC-istotnie częstsze niż po CHOP
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu
agresywnym
(o dużym stopniu złośliwości)
d)
auto- lub allotransplantacja
komórek krwiotwórczych po
uzyskaniu remisji
e)
przeciwciała monoklonalne
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu powolnym (o
małym stopniu złośliwości)
1)
2)
a)
Obserwacja
Chemioterapia
monoterapia:
Chlorambucyl 8 - 10mg/m2 p.o. 1- 7 dni
+/- Prednisone 1 mg/kg c.c. p.o. 1 - 7 dni
2-CdA (cladribine) 0,12 mg/kg c.c. i.v.
1 - 5 dni
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu powolnym (o
małym stopniu złośliwości)
2) Chemioterapia
b) skojarzona:
CMC
2-CdA 0,12mg/kg c.c.i.v.
1 - 3 dzień
Mitoxantrone 6 - 8 mg/m2 i.v.
1dzień
Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1 dzień
CHOP
Postępowanie u chorych na
chłoniaki o przebiegu powolnym (o
małym stopniu złośliwości)
3)
4)
5)
Przeciwciała monoklonalne:
anty-CD 20 (Mabthera)
anty CD 52 (Campath)
Auto- lub allotransplantacja komórek
krwiotwórczych
Miniallotransplantacja
Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
Kryterialymphocytic
rozpoznania: leukemia)
limfocytoza we krwi obwodowej
> 15 x 10G / l
limfocytoza w szpiku kostnym
> 30% utkania szpikowego
Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
lymphocytic leukemia)
lub limfocytoza we krwi obwodowej
> 4 x 10 G/l
utrzymywanie się limfocytozy przez
parę miesięcy
obecność klonu komórek B:
s kappa+ lub lambda + / CD19+/CD 5+
limfocytoza w szpiku kostnym > 30%
Przewlekła białaczka limfocytowa
(chronic lymphocytic leukemia)
Stadium
Kryteria
Czas
przeżycia
0
Liczba limfocytów we krwi obwodowej > 15 x
10 G/l, Limfocyty > 40% utkania szpikowego
Ponad 10 lat
I
Objawy jak w stadium 0, dodatkowo
powiększenie węzłów chłonnych
6 - 8 lat
II
Objawy jak w stadium 0 lub I, dodatkowo
powiększenie wątroby i (lub) śledziony
6 – 8 lat
III
Objawy jak w stadium 0 lub II, dodatkowo
stężenie hemoglobiny 110 g/l
17 – 19 m-cy
IV
Objawy jak w stadium 0, I, II lub IIIdodatkowo
liczba płytek krwi 100 G/l,
17 – 19 m-cy
Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
lymphocytic leukemia)
Obraz kliniczny
Objawy ogólne +/Limfadenopatia
Hepatosplenomegalia
Niedokrwistość
Małopłytkowość
Zaburzenia odporności
Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
Niedokrwistość-przyczyny:
lymphocytic leukemia)
„ wyparcie” utkania szpikowego
anemia hemolityczna

autoimmunohemolityczna
hypersplenizm
niedokrwistość towarzysząca chorobom
przewlekłym
Przewlekła białaczka
limfocytowa
(chronic lymphocytic
leukemia)-małopłytkowość
„wyparcie” utkania szpikowego
skrócony czas przeżycia
- z obecnością autoprzeciwciał
- hypersplenizm
Przewlekła białaczka
limfocytowa (chronic
lymphocytic leukemia)zaburzenia odporności
humoralnej - hypogammaglobulinemia
komórkowej - wzrost liczby komórek
CD 8+,w mniejszym stopniu CD 4+,
obniżenie odsetka komórek T
zaburzenie funkcji komórek NK
Przewlekła białaczka
limfocytowa
(chronic lymphocytic
leukemia)
ZABURZENIA ODPORNOŚCI
KONSEKWENCJE KLINICZNE
Przewlekła białaczka
limfocytowa
(chronic lymphocytic
leukemia)
zakażenia bakteryjne (posocznice,
zapalenie płuc)
gruźlica
zakażenia oportunistyczne
zakażenia wirusowe
(półpasiec,opryszczka)
zakażenia grzybicze, pierwotniakowe,
pasożytnicze
Przewlekła białaczka limfocytowa
(chronic lymphocytic leukemia)
Z komórek B:
chlorambucyl, 2-CdA, CMC, CHOP,
Campath, Mabthera
Z komórek T:
jak wyżej, Interferon alfa, Campath.
Białaczka
włochatokomórkowa (hairy
cell leukemia)-obraz kliniczny
splenomegalia
hepatomegalia
zakażenia związane z granulopenią
Białaczka
włochatokomórkowa (hairy
cell leukemia)
Kryteria rozpoznania:
krew obwodowa
- komórki włochate
(kilka-,kilkanaście tysięcy w mm3)
reakcja TRAP + (fosfataza kwaśna oporna na
winian).
trepanobiopsja - nacieki komórek włochatych
+/- włóknienie
immunofenotyp: CD 19+,CD25+, CD103+
Białaczka
włochatokomórkowa
(hairy cell leukemia)
LECZENIE:
2-CdA - 0,12 mg/kg c.c.i.v. 1 - 5 dni
1 - 2 cykle co 28 dni.
Interferon-a - 3mln j.m.s.c. 3 x w tygodniu
przewlekle.
Białaczka prolimfocytowa
(prolymfocytic leukemia)
prolimfocyty we krwi obwodowej > 55%
naciek prolimfocytów w szpiku kostnym
fenotyp - 80% typowy dla komórek B:
CD19+,CD20+
20% typowy dla komórek T:
CD2+,CD3+,najczęściej CD4+
Białaczka prolimfocytowa
(prolymphocytic leukemia)obraz kliniczny
splenomegalia
hyperleukocytoza (do 1000 G/l)
niedokrwistość
małopłytkowość
Białaczka prolimfocytowa
(prolymphocytic leukemia PL)
Leczenie:
z komórek B:
chlorambucyl, 2-CdA, CHOP, Campath
z komórek T:
chlorambucyl, CHOP, Campath
Przyczyny limfadenopatii
Choroby wirusowe: EBV
postać ostra – mononukleoza zakażna
objawy: powiększenie węzłów chłonnych,wątroby,
śledziony, migdałków podniebiennych, wysypka
plamisto-grudkowa
hiperleukocytoza(mononukleary-ok..20%komórki
B zakażone EBV, większość komórki CD8+,
NK), normalizacja morfologii krwi po około 8tyg.
Przyczyny limfadenopatii
Mononukleoza zakażna-diagnostyka:
przeciwciała przeciw antygenom EBV
Choroba ulega samowyleczeniu
Zaburzenia odporności-reaktywacja
zakażenia, proliferacja poliklonalna
limfocytów B->proliferacja klonalna>chłoniak B-komórkowy
Przyczyny limfadenopatii
Zakażenie CMV
Zakażenie często w życiu płodowym lub okresie
okołoporodowym
Pierwotne zakażenie u dzieci lub dorosłychzespół przypominający mononukleozę zakażną
Zakażenie lub reaktywacja zakażenia u osób z
zaburzeniami odporności( leczenie
immunosupresyjne, nowotwory, AIDS)-ciężki
przebieg: zapalenie tęczówki, rogówki, płuc,
żołądka i jelit, opon mózgowo-rdzeniowych
Przyczyny limfadenopatii
Zakażenie CMV
Wtórne zaburzenia odporności :3-10
miesięcy->superinfekcje bakteryjne i
wirusowe
Wzrost liczby komórek T CD3+/CD8+
Obniżenie liczby komórek T
CD3+/CD4+(przemijające)
Przyczyny limfadenopatii
Grużlica: pierwotne zakażenie-ognisko
narządowe(płuco)+zapalenie naczyń chłonnych i
odpowiedniego węzła chłonnego.
Rzadko: grużlica węzłów chłonnych szyjnych,
karkowych(węzły chłonne dość twarde, dobrze
odgraniczone->serowacenie, rozpad, przebijanie
się przez skórę.Często objawy ogólne.Próba
tuberkulinowa dodatnia.
Rozpoznanie:badanie hist.pat.węzła chłonnego,
obecność prątków kwasoopornych w bioptacie
Przyczyny limfadenopatii
Chłoniaki nieziarnicze
Chłoniak ziarniczy
Rozpoznanie: badanie hist.pat.węzła
chłonnego
immunofenotyp komórek
badanie cytogenetyczne i/lub metody
biologii molekularnej
Przyczyny limfadenopatii
AIDS:
stadium przedkliniczne: proliferacja
poliklonalna komórek B
AIDS pełnoobjawowy: w przebiegu
zakażeń wirusowych, grużlica, chłoniaki
Powiększenie śledzionydiagnostyka różnicowa
Zakażenia(bakteryjne zapalenie wsierdzia,
posocznica)
Chłoniaki nieziarnicze
Chłoniak ziarniczy
Anemia autoimmunologiczna
Trombopenia immunologiczna
Choroby z autoagresji
Zespół Felty,ego
Nadciśnienie w żyle wrotnej
Limfocytoza – diagnostyka
różnicowa
Limfocytoza bezwzględna(>4000 w mm3):
białaczki limfocytowe, faza białaczkowa
chłoniaków (ocena morfologii komórek,
immunofenotyp)
choroby wirusowe(mononukleoza
zakażna)
Limfocytoza względna( zakażenia
wirusowe z granulopenią)
Niewydolność hematopoezy
Cytopenie obwodowe:
niedokrwistość,
granulopenia
małoplytkowość
Zaburzenia krzepnięcia
Skaza małopłytkowa
Skaza osoczowa
Skaza naczyniowa
Choroba zakrzepowa
Zaburzenia odporności
Zaburzenia odporności humoralnej
Zaburzenia odporności komórkowej
Zaburzenia funkcji komórek NK
Zaburzenia odporności nieswoistej:
granulocytopenia, monocytopenia
Zaburzenia odporności
Objawy kliniczne:
Zaburzenia odporności humoralnej: zakażenia
bakteryjne( posocznice, zapalenie płuc, opon
mózgowo-rdzeniowych)
Zaburzenia odporności komórkowej:
zakażenia wirusowe(półpasiec,
opryszczka),bakteryjne(grużlica), grzybicze,
pierwotniakowe
Granulopenia:zakażenia bakteryjne, grzybicze
Symptomatologia chłoniakówzaburzenia białkowe
Chłoniak ziarniczy: hiper alfa i hiper
betaglobulinemia,
hipergammaglobulinemia(początkowa faza
choroby), hipoalbuminemia
Przewlekła białaczka
limfocytowa:hipogammaglobulinemia
Szpiczak mnogi: wysoka wartość białka
calkowitego, hipergammaglobulinemia(rzadziej
hiper alfa 2 lub hiper betaglobulinemia)
Choroba łańcuchów lekkich: niskie wartości
białka całkowitego, hipogammaglobulinemia,
białkomocz
Objawy paraproteinemii
Zespół nadlepkości: upośledzone
utlenowanie ważnych dla życia narządów:
niewydolność krążenia, niewydolność
wieńcowa, zaburzenia
świadomości,śpiączka
skaza naczyniowa,
nadciśnienie tętnicze
Objawy związane z aktywnością białka
monoklonalnego.
Symptomatologia chłoniaków
Zaburzenia świadomości: gammapatia
monoklonalna, hiperkalcemia,zajęcie oun
Polineuropatia obwodowa-w przebiegu
gammapatii monoklonalnej;
Objawy korzeniowe(zmiany w kręgosłupie )
Paraplegia lub tetraplegia ( ucisk przez naciek
nadoponowy->niedokrwienie rdzenia
kręgowego)
Symptomatologia chłoniaków
Nerki: zespół nerczycowy, niewydolność,
Wątroba: niedobór czynników protrombiny,
niewydolność komórki wątrobowej
Kości: zmiany osteolityczne
Skóra: nacieki chłoniaka( najczęściej z
komórek T), zmiany alergiczne, zakażenia
Opłucna, osierdzie, otrzewna-płyn
:chłonka lub płyn przesiękowy
Symptomatologia chłoniaków
Zmiany metaboliczne:
hiperurikemia( dna moczanowa,
niewydolność nerek)
hiperkalcemia:mdłości, wymioty,
zaburzenia rytmu serca, zaburzenia
świadomości
Symptomatologia chłoniaków
Odchylenia stwierdzane w badaniu
fizykalnym:
Powiększone węzły chłonne
Powiększenie wątroby
Powiększenie śledziony
Powiekszenie migdałków podniebiennych
Zmiany skórne
Symptomatologia chłoniaków
Badania laboratoryjne:morfologia krwi
obwodowej- limfocytoza, niedokrwistość,
małopłytkowość, eozynofilia
Podwyższony OB, LDH, beta 2
mikroglobulina
Białkomocz