Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego

Katarzyna Derwich
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Choroby rozrostowe
DIAGNOSTYKA CHORÓB
Diagnostyka
ROZROSTOWYCH
U DZIECI
Objawy podmiotowe
EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW
U DZIECI I MŁODZIEśY DO LAT 18
CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO
(44,9%)
• BIAŁACZKI (ALL, AML, CML, MDS)
• CHŁONIAKI (HD, NHL)
• HISTIOCYTOZA KOMÓREK LANGERHANSA
Objawy przedmiotowe
u dzieci – 15-16 przyp. /100 000
Występowanie nowotworów
u dorosłych – 250 - 300 przyp.100 000
33,6%
9,8%
1,5%
Występowanie białaczek u dzieci
NAJWAśNIEJSZY
CZYNNIK ROKOWNICZY
W NOWOTWORACH U DZIECI
> WCZESNE ROZPOZNANIE <
3-5
przyp./100 000
Jak moŜemy rozpoznać
chorobę rozrostową u dzieci?
ki
Le
!!!
1
OGÓLNE OBJAWY SUGERUJĄCE
MOśLIWOŚĆ NOWOTWORU U DZIECKA
Zespoły genetyczne związane
ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia białaczki
1. Zespoły chromosomowe
- osłabienie
- zahamowanie przyrostu
lub utrata masy ciała
- stany gorączkowe lub
podgorączkowe
o nieustalonej etiologii
Zespół Downa (trisomia 21)
Zespół Klinefeltera (47, XXV)
Zespół Blooma
Anemia Fanconiego
Ataksja teleangiektazja
Nowotwór
Wirus Epsteina-Barr
Chłoniak Burkitta
Lymphoepithelioma
Wirus zapalenia wątroby B
Rak wątroby
Ludzki retrowirus T-limfotropowy
(HTLV-1)
Białaczka T-komórkowa
Wirus niedoboru odporności (HIV)
Chłoniak nieziarniczy
Mięsak Kaposiego
Wirus Papova
Brodawczakowatość krtani
Kłykciny kończyste
Rak szyjki macicy
Przywra chińska (Clonorchis sinesis)
Rak dróg Ŝółciowych
Schistosoma haematobium
Rak pęcherza moczowego
3. Zespoły skórnonerwowe
Neurofibromatosis
2. Zespoły pierwotnego
niedoboru
odporności
Agammaglobulinemia Brutona
Choroba limfoproliferacyjna Duncana
Czynniki zakaźne
związane z nowotworami
Czynnik
Ostry złoŜony niedobór
odporności
Zespół Wiskott-Aldricha
Niedobór JgA
4. RóŜne
Zespół Chediak-Higashi
Zespół Schwachmana
Podział białaczek
Typ białaczki
Białaczki ostre
Częstość występowania
(%)
95
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
80-85
Ostre białaczki nielimfoblastyczne
(ANLL)
10-15
Białaczka szpikowa przewlekła (CML)
5
OSTRA BIAŁACZKA
LIMFOBLASTYCZNA
(acute lymphoblastic leukemia, ALL)
2
ALL
OBJAWY NIEDOKRWISTOŚCI
• objawy podmiotowe
- niemowlęta i małe dzieci : mniejsza aktywność, senność,
rozdraŜnienie, utrata łaknienia
- starsze dzieci : osłabienie, zmęczenie, bóle i zwroty głowy,
plamy w polu widzenia, szum w uszach, kołatanie serca
• objawy przedmiotowe
- bladość powłok skórnych ew. Ŝółtaczka lub woskowoŜółte
zabarwienie skóry
- bladość spojówek i śluzówek
- nadŜerki w kącikach ust, zapalenie błon śluzowych jamy
ustnej, łamliwość paznokci, łamliwość włosów
- tachykardia, czynnościowy szmer skurczowy nad koniuszkiem
serca
WAśNE ! Zwrócić uwagę na objawy skazy krwotocznej
oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i/lub śledziony
OBJAWY KLINICZNE
SKAZ KRWOTOCZNYCH PŁYTKOWYCH
• Wybroczyny w skórze (tułowia i kończyn), błonach
śluzowych jamy ustnej i w spojówkach
• Skłonność do krwawień z błon śluzowych w jamie
ustnej
• Krwawienia z nosa
• Krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate
wymioty, smoliste stolce)
• Krwawienia z płuc
• Krwawienia z dróg moczowo-płciowych (krwiomocz)
• Krwawienia do OUN (objawy ogniskowe, drgawki,
zaburzenia świadomości) – zagroŜenie Ŝycia !
3
Parametry krwi obwodowej w ALL
Parametry krwi
obwodowej
Wartości
%
chorych
Hemoglobina g/dl
<7,0
7,0 - 9,9
>10,0
43
35
22
Płytki (mm3)
<20 000 (20 x 109/l)
20 000 - 99 000 (2099 x 109/l)
>100 000 (100 x 109/l)
24
53
23
Krwinki białe (mm3)
<10 000 (10 x 109/l)
10 000 - 24 000 (10-24 x 109/l)
25 000 - 49 000 (25-49 x 109/l)
50 000 - 99 000 (50-99 x 109/l)
>100 000 (100 x 109/l)
50
20
10
6
11
Kamps [51]
RÓśNICOWANIE ALL
Z INNYMI CHOROBAMI
•
•
•
•
•
Choroby tkanki łącznej
Niedokrwistość aplastyczna
Małopłytkowość autoimmunologiczna
ZakaŜenia (mononukleoza, cytomegalia)
Choroby rozrostowe :
- zwojak zarodkowy (neuroblastoma)
- zespół mielodysplastyczny
- nieziarnicze chłoniaki złośliwe
- ostra białaczka szpikowa
4
NAJCZĘSTSZE BŁĘDY DIAGNOSTYCZNE
U DZIECI Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
WŁAŚCIWE ROZPOZNANIE
BŁĘDNE ROZPOZNANIE
Ostra białaczka (ALL, AML)
- gorączka reumatyczna
- tzw. samoistna małopłytkowość
- niedokrwistość aplastyczna
Guz jamy brzusznej (WT, NB)
- krzywica
- ZZW
- ZUM
Guz śródpiersia (NHL, NB)
- zapalenie płuc i opłucnej
Siatkówczak
- zez
Histiocytoza
-
przew. ropne zap. ucha śr.
łojotokowe zap. skóry głowy
wyprysk dziecięcy
śródmiąŜszowe zapalenie płuc
OBJAWY KLINICZNE AML
OSTRA BIAŁACZKA
SZPIKOWA
(acute myeloblastic leukemia, AML)
• Objawy związane z wyparciem prawidłowego krwiotworzenia
przez blasty białaczkowe :
- niedokrwistość;
- skaza krwotoczna małopłytkowa;
- zakaŜenia;
• Powiększenie wątroby i/lub śledziony (ok. 50%)
• Objawy nacieczenia OUN (bóle głowy, nudności, wymioty,
zajęcie nerwów czaszkowych)
• Nacieki w skórze, kościach czaszki, kości Ŝuchwowej, w
oczodole i w obrębie dziąseł
PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA
SZPIKOWA
(chronic myelocytic leukemia, CML)
5
OBJAWY KLINICZNE CML
W FAZIE PRZEWLEKŁEJ U DZIECI
• OBJAWY PODMIOTOWE
-
złe samopoczucie i zmęczenie
dolegliwości brzuszne
bóle kości i stawów
utrata masy ciała
gorączka
priapism
brak dolegliwości
(49%)
(31%)
(23%)
(15%)
(13%)
(3%)
(18%)
• OBJAWY PRZEDMIOTOWE
- splenomegalia
- hepatomegalia > 3 cm
(95%) !
(33%)
ZESPÓŁ
MIELODYSPLASTYCZNY
(myelodysplastic syndrome, MDS)
6
DEFINICJA MDS
• MDS to niejednorodna grupa chorób układu
krwiotwórczego charakteryzujących się:
- narastającą pancytopenią (niedokrwistość, leukopenia,
małopłytkowść) w krwi obwodowej
- bogatokomórkowym szpikiem
( tj. w kontekście pancytopenii - nieefektywną hemopoezą )
OBRAZ KLINICZNY MDS
• Związane cytopenią i zaburzoną czynnością
krwinek
• Objawy niedokrwistości
• Skaza krwotoczna
- ponadto często spostrzegane są nieprawidłowości
morfologiczne, w tym zwiększony odsetek blastów w
szpiku i we krwi obwodowej
• Nawracające zakaŜenia
- zaburzenia w utylizacji Ŝelaza
• Rzadko powiększenie wątroby i śledziony
- progresja do ostrej białaczki
( stąd dawniej MDS = stan przedbiałaczkowy )
DIAGNOSTYKA MDS
• Badania cytologiczne
- krew obwodowa
- szpik
• Badanie histopatologiczne szpiku
• Badania cytogenetyczne
• Badania biochemiczne
CHŁONIAKI ZIARNICZE
i
CHŁONIAKI NIEZIARNICZE
DIAGNOSTYKA RÓśNICOWA MDS U DZIECI
• Niedokrwistość aplastyczna
• Niedokrwistość megaloblastyczna
• Wrodzona niedokrwistość
dyserytropoetyczna
• Małopłytkowość autoimmunologiczna
• Zespół duŜej śledziony (hipersplenizm)
• Osteomielofibroza
• Ostra białaczka (ALL, AML)
• Przerzuty komórek nowotworowych do
szpiku kostnego
Chłoniak Hodgkina
Wiek pacjenta- rzadko poniŜej 5 r.Ŝ., chorują
częściej chłopcy (3x)
Dominuje powiększenie węzłów chłonnych
(Hodgkin lymphoma, HD
Non-Hodgkin lymphoma, NHL)
Powolna progresja choroby
Przerzuty- wątroba, kości, szpik kostny, płuca
Inne objawy - kaszel, chrypka, duszność, stany
podgorączkowe, utrata masy ciała, świąd skóry,
nocne poty.
7
Histiocytoza komórek
Langerhansa
Chłoniak nieziarniczy
Zachorowalność
wiekiem
zwiększa
się
wraz
z
Szybka dynamika rozwoju i agresywny
przebieg (podwyŜszony kwas moczowy,
LDH, ryzyko zespołu lizy guza)
Objawy kliniczne wynikają z lokalizacji
zmian chorobowych- najczęściej jama
brzuszna
Szczyt zachorowań – 1-3 rok Ŝycia
Szerokie spektrum zmian klinicznych (układ
kostny, skóra, węzły chłonne, grasica,
narząd słuchu, płuca, szpik kostny,
wątroba, śledziona, układ dokrewny,
układ pokarmowy i układ nerwowy).
Choroba jednoukładowa lub wieloukładowa
PRAWDOPODOBIEŃSTWO WYLECZENIA NOWOTWORÓW
U DZIECI I MŁODZIEśY
W MATERIALE POLSKIEJ PEDIATRYCZNEJ GRUPY
DS. LECZENIA BIAŁACZEK I CHŁONIAKÓW
BIAŁACZKI :
ALL
– cała grupa
81,2%
– grupa ryzyka standardowego 84%
– grupa ryzyka wysokiego
78,3%
AML
CML
–
–
–
–
grupa ryzyka standardowego 79%
grupa ryzyka wysokiego
41%
cała grupa
59%
75% (po transplantacji szpiku)
HD
NHL
– 93%
– 80%
CHŁONIAKI :
Wstępna diagnostyka –zadanie
dla lekarza rodzinnego
•
•
•
•
•
•
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
OB
Morfologia + płytki krwi
RTG klatki piersiowej ap
USG jamy brzusznej
Skierowanie do lekarza specjalisty
onkologa i hematologa dziecięcego
8