Seminarium 19 - Układ białokrwinkowy

Seminarium 19 - Układ białokrwinkowy
Hemopoeza w szpiku kostnym
KKM – prekursor wszystkich lini komórkowych, posiada zdolność do samoodtwarzania
Regulacja Hemopoezy
-
Czynnniki pobudzające wzrost komórek produkowane przez śródbłonek naczyń lub
fibroblasty szpiku np.: multiCSF, GMCSF itd.
Monocyt, TNF, IL1 – stymulacja śródłonka do produkcji czynników wzrostu (działanie IL1
wydzielanej przez monocyty ma bardzo szeroki zakres)
Szereg rozwojowy granulocyta
Mieloblast > promielocyt > mielocyt (zapoczątkowuje 3 linie granulocytarne) > metamielocyty >
granulocyty z jądrem pałeczkowatym (obojętno.) > gran. z jądrem płatowatym (oboj.)
Obraz w rozmazie
Przesunięcie w lewo
Przesunięcie w prawo
W krwi obwodowej znajdują się
Obecne w krwi obwodowej
formy podziału w odsetku > 5%
nadmierne nagromadzenie
lub pojawienie się postaci
postaci gdzie liczba płatów > 5
młodszych szeregów rozwojowych
(metamielocytów, mielocytów,
promielocytów, mieloblastów)
Znaczenie kliniczne
Infekcje bakteryjne
Anomalia Undritza
Zespoły mieloproliferacyjne
Niedokrwistość
Reakcje obronne szpiku na
mieloblastyczna
proces nowotworowy
niedoborowa
Okres regeneracji szpiku po Zespoły mielodysplastyczne
zastosowanej chemioterapiii
Rzadko w przewlekłych
zakażeniach
Rzadko w chorobach
wątroby
Morfologia krwi wartości prawidłowe
-
Hb - M: 13-18 g/dl
K: 12-16 g/dl
Płytki – 150-400 G/l
WBC – 4,0-11,0 G/l
RBC – M: 4,5-6,5 T/l
K: 3,5-5,6 T/l
Rozmaz
Pałeczki – 3-5%
Neutrofile 50-70%
Eozynofile 2-4%
Bazofile 0-1%
Limfocyty 25-40%
Monocyty 2-8%
* U dzieci przewaga limfocytów nad granulocytami
HIPERLEUKOCYTOZA - wzrost liczby leukocytów > 11G/l
Stosuje się pojęcia leukocytoza > 11G/l i występująca w białaczkach hiperleukocytoza > 50 v
100G/l
 Wzrost liczby neutrofili v/i innych kom.ukł.granulacytarnego
 Wzrost liczby limfocytów
LEUKOCYTOZA NEUTROFILOWA – leukocyty > 11G/l i
neutrofile > 70%
Przyczyny:
Stany patologiczne
Infekcje bakteryjne
Nieinfekcyjne uszkodzenie tkanek
Choroby metaboliczne (mocznica,
ketoza cukrzycowa)
o Krwotoki
o Nowotwory
o Zaburzenia Hematologiczne
(czerwienica prawdziwa, mielofibroza,
przewlekła białaczka szpikowa,
hemoliza)
o Leki (glikokortykosterydy, sole litu)
LIMFOCYTOZA – wzrost odsetka limfocytów > 40%
lub > 5G/l
Przyczyny:
-
Stany fizjologiczne
Ciąża
Wysiłek fizyczny
Obwite posiłki
Ból
Stres
Wysoka
temperatura
otoczenia
Grupa chorób
1. Infekcje wirusowe
2. Przewlekłe infekcje
3. Tureotoksykoza
4. Zaburzenia
hematologiczne
o
o
o
Przykłady
Różyczka, świnka, mononukleoza
zakaźna, infekcje dróg oddechowych
(wirusowe)
Gruźlica, brucelioza, wirusowe zapalenie
wątroby, kiła
Wole Hashimoto
Chłoniaki, przewlekła białaczka
limfatyczna
MONOCYTOZA – odsetek monocytów > 8% lub > 0,8G/l
Przyczyny:
Grupa chorób
Zakażenia bakteryjne
Zakażenia pierwotniakowe
Zakażenia wirusowe
Inne choroby zapalne
Choroby układowe tkanki
łącznej
6. Choroby ziarniniakowe
7. Białaczki
1.
2.
3.
4.
5.
8. Zespoły mielodysplastyczne
Przykłady
Gruźlica, kiła, endocarditis
Malaria
Choroba Crohna
Reumatoidalne zapalenie stawów,
toczeń rumieniowy
Sarkoidoza
Ostra białaczka mielomonocytowa
i normomonocytowa
Przewlekła białaczka
mielomonocytowa
EOZYNOFILA – odsetek eozynofili > 4%
lub > 0,4G/l
Przyczyny:
Grupa chorób
1. Alergie
2. Ch. Pasożytnicze
3. Ch. Skóry
4. Ch. Tkanki łącznej
5.
6.
7.
8.
Ch. Nowotworowe
Ch. Ziarniniakowe
Ch. Zakaźne
Zespół
hypereozynofilowy
9. Zakażenia
Przykłady
Astma, pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa,
spojówek
Tasiemczyce, glistnica, toksokaroza,
włośnica
Wyprysk, łuszczyca
Toczeń rumieniowy, guzkowe zapalenie
tętnic
Ziarnica złośliwa
Sarkoidoza
Płonnica, odra
Eozynofile > 1,5G/l przy wykluczeniu
innych przyczyn
Jako objaw zdrowienia
Przyklady:
LEUKOPENIA – obniżenie liczby leukocytów < 4G/l
Leukopenia
Neutropenia ( < 1,5G/l)
Limfopenia ( < 0,9G/l)
Agranulocytoza ( < 0,5G/l)
NEUTROPENIA – gran. oboj. < 1,5G/l
Grupa chorób
Typ I. Aregeneracyjny
zanik układu
granulacytarnego
zaburzenia dojrzewania
Typ II. Nieefektywna
granulopoeza - wytwarzanie
nieprawidłowych neutrocytów
rozpadających się przed
opuszczeniem szpiku
Typ III. Skrócenie czasu życia
neutrocytów lub zwiększenie
ich zużycia
-
-
Typ IV. Mieszany
Typ V. Rzekoma neutropenia
zatrzymanie neutrocytów w
puli rezerwowej
Przykłady
chemioterapia, tureostatyki
promieniowanie jonizujące
anemia aplastyczna
antymetabolity zasad
pirymidynowych, kwasu
foliowego
chloramfenikol
zespoły mielodysplastyczne
ostra alergiczna
agranulocytoza (lek jako
hapten)
choroby
autoimmunologiczne
hypersplenizm
BIAŁACZKI
Patogeneza transformacji białaczkowej
(do końca nie wiadomo co jest przyczyną)
1. Zaburzenia
cytogenetyczne
2. Czynniki
wewnątrzustrojowe
3. Czynniki zewnętrzne
-
Czynniki leukogenne
-
Zaburzenia komórkowej kontroli
proliferacyjnej (np. wirusy)
Mutacje genowe białka p53
Promieniowanie jonizujące
Środki chemiczne
-
Kinetyka komórek białaczkowych – białaczka jest schorzeniem akumulacyjno – proliferacyjnym
Białaczki
bardziej zróżnicowany obraz
jednolity charakter
monokultur komórek
niezróżnicowane
Ostre
Przewlekłe
szpikowe
szpikowe
limfoblastyczne
mielomonocytowe
limfatyczne
OSTRA BIAŁACZKA
– współczesna definicja:
Heterogenna grupa złośliwych nowotworów, ostrych zespołów mielo- lub limfo- proliferacyjnych
charakteryzujących się zahamowaniem róznicowania i dojrzewania na wczesnych etapach
rozwoju ontogenetycznego poszczególnych lini krwiotwórczych z następową, niepohamowaną,
klonalną ekpansją paraleukoblastów, doprowadzającą do supresji prawidłowego krwiotworzenia,
a w kosekwencji do trzyukładowej niewydolności szpiku kostnego z pancytopenią obwodową
prawidłowych krwinek i klinicznymi następstwami (zgon z zakarzenia lub krwotoku).
Rokowanie: nie leczona prowadzi do śmierci w ciągu kilku tyg.
Blasty
Infiltracja szpiku blastami
wyparcie prawidłowej
hemopoezy
anemia
osłabienie
Blasty
czynniki hamujące
hemopoezę
małopłytkowość
spadek ilości
prawidłowych leukocytów
skaza krwotoczna
płytkowa (wybroczyny)
infekcje
ekspansja poza szpik kostny
nacieczenie tkanek
okołostawowych
objawy
bóle kostne
nacieki w OUN
organoma
neurologiczne
powiększenie się
wątroby, śledziony, węzłów chłonnych
Kryterium rozpoznania :
obecność >30% komórek blastycznych w szpiku
chory z objawami osłabienia, wybroczynami, infekcje
badanie (zwykła morfologia) – pancytopenia obwodowa
Rozpoznanie ostrej białaczki
morfologia i rozmaz
biopsja aspiracyjna szpiku (ewentulanie trepanobiopsja)
badanie cytochemiczne
immunofenotypizacja
badanie cytogenetyczne
Ostra białaczka szpikowa (AML)
– klasyfikacja FAB:
M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez dojrzewania
M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem
M3 - ostra białaczka promielocytowa
M4 - ostra białaczka mielomonocytowa
M5 - ostra białaczka monocytowa
M6 - erytroleukemia ( nie czerwienica)
M7 - ostra białaczka megakariocytowa
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
– klasyfikacja:
L1 – typ prolimfocytarny
L2 – typ prolimfoblastyczny
L3 – typ Burkita
Cecha
AML
ALL
Leukocyty
^,v,N
^,v,N
Rozmaz
hiat. leucaemicus
obec.limfoblastów
Niedokrwistość
+++
++
Małopłytkowość
+++
++
Blasty w szpiku
>30%
>30%
Cytochemia:Sudan,POX
+
PAS
+
Immunofenotyp
CD13,15,65
CD10,19,24,22
Badanie
M2
t(8:21)
t(4:11)
cytogenetyczne
M3
t(15:17)
t(9:22) - filadelfia
Częstość ostrych
i inne
białaczek u dorosłych
80%
20%
u dzieci
20%
80%
* hiatus leucaemicus – w rozmazie tylko jedna forma komórek
* w prawidłowym szpiku do 5% blastów
Ostra białaczka promielocytowa AML M3 t(15,17)
Zmiana w obrębie genów kodujących receptor dla retiroidów
brak reakcji receptorów na retiroidy
zaburzenia dojrzewania
rozpad promielocytów
uwolnienie ziarnistości tromboplastycznych
Ostra białaczka mielomonocytowa i monocytowa AML M4,M5
Nacieki pozaszpikowe powodują:
przerost dziąseł
zmiany skórne
OUN objawy neurologiczne
Powiększenie śledziony, wątroby
DIC
Jak leczy się białaczki
diagnoza – w szpiku !kg blastów
indukcja – z 1kg zostaje 1g
konsolidacja – z 1g 1mg (1 rok)
remisja lub klinicznie
podtrzymanie remisji (do 3 lat)
remisja bilogiczna = wylecznie (7 lat)
BIAŁACZKI PRZEWLEKŁE
 szpikowa – zapalenie mieloproliferacyjne
 limfatyczna – zapalenie blastyczne (dorosłych)
 mielomonocytowe <– zespoły mielodyplastyczne MDS
Przewlekła białaczka szpikowa
Definicja: Choroba nowotworowa układu krwiotwórczego o charakterze klonalnym dotyczącym
komórek macieżystych ukierunkowanych do układu granulocytowo – monocytowego co ujawnia
się wzrostem liczby granulocytów na różnych szczeblach rozwoju.
Cechy charakterystyczne
-
Obecność wszystkich form rozwojowych granulocytów w rozmazie krwi obwodowej
Znaczna Leukocytoza 20-50G/l
Obecność chromosomu Filadelfijskiego t(9:22)
Wiek 20-30 lat najczęściej
Spadek Fab
Powiększenie śledziony
Fazy przewlekłej białaczki
%mieloblastów do
szpikowej
%promielocytów
1. Przewlekła
<20
2. Akceleracja
20-30
3. Blastyczna
>30
Rokowanie: przeszczep w fazie przewlekłej inaczej zgon
Przewlekła białaczka limfatyczna
Przewlekłe schorzenie w którym dochodzi do nadmiernego rozrostu limocytów, najczęściej typu
B, powodującego akumulację patologiczną komórek
Kryteria rozpoznania
1. limfocyty we krwi > 10G/l, w szpiku >30%
2. limfocyty we krwi > 5G/l przy wykazaniu klonalności
Cechy limfocyta B w PBL
+CD5, CD19, CD20
spadek produkcji immunoglobulin
długi czas przeżycia
mała aktywność proliferacyjna
Kryteria zaawansowania wg PAI
Stadium
0
I
II
III
IV
Kryteria
Limfocyty we krwi >10G/l i w szpiku >30%
0+ powiększone węzły chłonne
I+ powiększona wątroba i śledziona
II+ Hb < 10g%
III+ płytki krwi < 1000/l
Powikłania PBL
 infekcje wirusowe i bakteryjne
 skaza krwotoczna
 niedokrwistość hemolityczna
Mielofibroza
Zespół mieloproliferacyjny w którym zachodzi klonalny rozrost utkania hemopoetycznego i
współistniejący rozrost fibroblastów
Patogeneza
-
Nowotworzenie proliferacyjne megakariocytów
Patologiczne płytki
Płytkowy czynnik wzrostu
Pobudzenie fibroblastów
Wydzielanie dużej ilości kolagenu i włókien retikulinowych
Spadek rozkładania kolagenu
Postępujące zniszczenie mikrostruktury szpiku
Tworzenie ognisk hemopoezy pozaszpikowej w wątrobie, śledzionie i w innych
tkankach.