25 - 30%

GERONTOLOGIA
I
GERIATRIA
ODMIENNOŚCI MEDYCYNY
GERIATRYCZNEJ
GERONTOLOGIA
Ilia Miecznikow; Paryż 1903
• nauka interdyscyplinarna o starości i
starzeniu się zajmująca się szerokim
zakresem zagadnień:
– biologicznych
– psychologicznych i socjologicznych
– gerontologia społeczna
– pedagogika populacyjna (andragogika)
GERONTOLOGIA
Kierunek
biologiczny
Gerontologia
doświadczalna/
biologia starzenia
Gerontologia
kliniczna=
geriatria
psychologiczny,
socjologiczny
Gerontologia
społeczna
Demografia opisowa
analityczna,
prognozująca
Andragogika
GERIATRIA
Termin „geriatria” (geriatrics) – 1909 r. Ignacy Nasher;
Nowy Jork
• Dziedzina medycyny klinicznej dotycząca
fizjologicznych i patologicznych aspektów
starzenia się człowieka oraz problemów
klinicznych starszego wieku.
• Główne ukierunkowania geriatrii:
– choroby wewnętrzne z kardiologią
– schorzenia układu ruchu
– elementy psychiatrii
– elementy neurologii
GERIATRIA
PE
DI
AT
RI
A
Medycyna wieku
podeszłego zorientowana
G
jest na rozwiązywanie
ER
polietiologicznych
IA
TR
IA problemów zdrowotnych,
środowiskowych i
socjalnych,
a nie wielu, pojedynczych
chorób
wykracza poza zakres
interny i
wykracza poza zakres
MEDIATRIA =
Choroby Wewnętrzne medycyny
GERIATRIA
• Cechy wyróżniające:
– konieczność odróżniania i oceny stanów chorobowych
(leczenie) od fizjo-patologicznych następstw starzenia się
(postępowanie usprawniające/rewitalizacja)
– wielochorobowość
– holistyczne podejście do problemów zdrowotnych,
kompleksowe rozwiązywanie potrzeb leczniczych,
psychologicznych, przystosowanie do samodzielności we
własnym środowisku - rehabilitacja
– umiejętność hierarchizacji licznych potrzeb diagnostycznoleczniczych, rehabilitacyjnych
– odmienność chorowania ludzi w wieku podeszłym
STARZENIE SIĘ
• normalny, długotrwały i
nieodwracalny proces
fizjologiczny, zachodzący
w osobniczym rozwoju
życia żywych
organizmów.
• Rozpoczyna się w wieku
średnim i nasila się z
upływem czasu.
• Starzenie się jest
zjawiskiem dynamicznym
STAROŚĆ
• końcowy okres starzenia
się, który nieuchronnie
kończy się śmiercią.
• takie zaawansowanie
procesów starzenia, które
istotnie ogranicza
procesy biologiczne i
adaptacyjne
• miarą takiego pojęcia –
wiek biologiczny
STAROŚĆ
• Początek starości:
– 60 r.ż. wg WHO lub
– 65 r.ż. – wiek kalendarzowy
Okresy życia
Dzieciństwo
Młodość
Dojrzałość/
Wiek średni
Starość
Starość wczesna/
wiek podeszły
≥60 lub 65 - 74 r.ż.
Starość późna/
właściwa
75 – 89 r.ż.
Długowieczność
≥90 lat
Starzenie
• postępujące zmniejszenie się rezerw
czynnościowych ustroju wskutek
rozwjających się zmian inwolucyjnych,
utrudniające adaptację do zmian
środowiskowych i prowadzące do
pogarszania się sprawności organizmu
• proces fizjologiczny, nieodwracalny,
jednokierunkowy, rezerwy narządowe
Starzenie
• zmiany strukturalne i biochemiczne w
tkankach
• upośledzenie zdolności adaptacji do
bodźców środowiskowych
• spadek wydolności organizmu
• podatności na choroby
• przebieg chorób cięższy
• obarczone wyższą śmiertelnością
STARZENIE SIĘ
• Prawidłowe – proces fizjologiczny, bez powikłań
chorobowych
• Patologiczne – powikłane lub przyspieszone
przez przewlekłe procesy chorobowe
– Przeciętne
– Przyspieszone zespoły przyspieszonego starzenia się:
np. Zespół Wernera, Downa
• Pomyślne (successful aging) – niepowikłane
chorobami, w pełnej sprawności fizycznej,
umysłowej, z zachowaną aktywnością rodzinną,
społeczną, zawodową, hobby itp.
DEMOGRAFIA
• Maksymalna długość życia – max. life span 120 lat
• Przeciętna długość życia
– zależy od
♀ 79,96;
•
•
•
•
poziomu opieki pediatrycznej,
higieny,
wojen i innych klęsk żywiołowych,
zagrożeń cywilizacyjnych w średnim wieku
♂ 71,26
• Przeciętne dalsze trwanie życia
– wskaźnik gerontologiczny obrazujący dalszą prognozę dla osób,
które ukończyły np. 60 lat lub inną granicę wieku
- Dla osób w wieku 60 lat:
♀ 22,9 lat
♂ 17,7 lat
- dla osób w wieku 75 lat i więcej:
♀ 11,4 lat
♂ 9,1 lat
GUS 2008
GUS 2008
GUS 2008
GUS 2008
STARZENIE POPULACJI
• Wielkość frakcji – odsetek (%) osób
starszych w danej społeczności
– wg ONZ społeczeństwo stare – jeśli odsetek osób ≥
65 lat przekracza 7% ludności
– wg E. Rosseta społeczeństwo wkracza w fazę starości
demograficznej jeśli odsetek ludzi w wieku ≥ 60 lat
przekracza 12% ogółu ludności
– w Polsce:
• osób w wieku 60/65 lat (poprodukcyjnym) 16,3%
• osób w wieku ≥ 65 lat
13,5%
– Podwójne starzenie się
• wzrost w ramach populacji „starych starych” i najstarszych
starych, „eksplozja stulatków”.
STARZENIE
• 3 płaszczyzny starzenia się:
– biologiczna
– psychologiczna
– społeczna
Starzenie
• Ograniczenie przestrzeni fizycznej:
– trudności w pokonaniu dystansu, zawężenie
przestrzeni życiowej
• Ograniczenie przestrzeni psychicznej:
–
–
–
–
–
–
upośledzenie wzroku, słuchu
zmniejszenie zainteresowania otoczeniem
trudność nadążania za szybkością zmian
brak tolerancji, konserwatyzm
sztywność myślenia i poglądów
spowolnienie i pogorszenie funkcji poznawczych:
• gorsze zapamiętywanie i przypominanie
• gorsza koncentracja
• mniejsza podzielność uwagi
• ograniczenie zasobu słownictwa
• ograniczenie zdolności analitycznych
STARZENIE
W PŁASZCZYŹNIE SPOŁECZNEJ
• Próg starości – zewnętrzny
– przejście na emeryturę 60 – 65 r.ż.
- wolny czas, zmiana trybu życia
- zmiana obrazu własnej osoby
- Ograniczenie przestrzeni społecznej:
– ograniczenie kontaktów grupowych i interpersonalnych
– utrata znajomych, przyjaciół, rodziny,
– zaprzestanie uczestnictwa w organizacjach, grupach
zawodowych, towarzyskich
• Izolacja, osamotnienie, utrata samodzielności,
uzależnienie od otoczenia
Narządowe zmiany starcze
• Skóra i jej przydatki
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
↓ grubości skóry właściwej
↓ liczby komórek i naczyń skóry właściwej
↓ ilości włókien elastycznych
spłaszczenie połączenia skórno-naskórkowego
zmiana wielkości, kształtu i zdolności barwienia się
keratynocytów
↓ ilości melanocytów
↓ ilości i zniekształcenie gruczołów potowych
↓ ilości zakończeń nerwowych
↓ ilości mieszków włosowych i melanocytów w
cebulkach włosów - siwienie
Obniżona funkcja termoregulacyjna, wydzielnicza potu i
łoju, syntezy witaminy D, percepcji bodźców
Upośledzona reaktywność immunologiczna i gojenia ran
Narządowe zmiany starcze
• Serce
–
–
–
–
–
–
umiarkowany przerost mięśnia sercowego
odkładanie kolagenu - włóknienie
odkładanie amyloidu, lipofuscyny
zanik komórek rozrusznikowych
zmiany degeneracyjne, zwapnienie zastawek
usztywnienie ściany → upośledzona relaksacja
mięśnia sercowego→ pogorszenie napełniania lewej
komory
– Spadek podstawowej czynności węzła zatokowego ze
104 do 90-80/min.
– Obniżenie wrażliwości na stymulację β-adrenergiczną
Narządowe zmiany starcze
• Naczynia
– odkładanie kolagenu – usztywnienie ścian
– pogrubienie błony wewnętrznej i środkowej
– zmniejszenie elastyczności i rozszerzalności
tętnic – usztywnienie
– zanik zjawiska „powietrzni” – przyspieszenie
przewodzenia fali tętna i odbicia fal z obwodu
– osłabienie i niewydolność zastawek żylnych
– Obniżona szczelność i wytrzymałość
włośniczek
Narządowe zmiany starcze
• Układ oddechowy
– usztywnienie klatki piersiowej, zanik mięśni
międzyżebrowych i przepony
– zmiana toru oddychania na głównie brzuszny
– spadek objętości oddechowej i pojemności życiowej
płuc
– spadek sprężystości płuc, łatwe zapadanie się
drobnych oskrzeli
– nierównomierność wentylacji pęcherzykowej z
powstawaniem tzw. „pułapki powietrznej →
zwiększenie fizjologicznej przestrzeni martwej.
– Zmniejszenie natężonej pojemności życiowej (FEV) o
ok. 21ml/rok oraz natężonej objętości wydechowej
pierwszosekundowej (FEV1)o ok.24ml/rok
– Zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej i
pogrubienie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej +
pogorszenie zdolności łączenia się gazów z
elementami krwi – ograniczenie pojemności dyfuzyjnej.
Narządowe zmiany starcze
• Układ krwiotwórczy
– wzrost ilości tkanki tłuszczowej
w szpiku
– zmniejszenie ilości kom. macierzystych
– Zwolnienie erytropoezy
– Zwolnienie wbudowywania żelaza do
erytrocytów
– Spadek oporności osmotycznej erytrocytów
Narządowe zmiany starcze
• Układ pokarmowy
– Mniejsze napięcie mięśni okrężnych ust
• ślinienie się, niedomykanie ust
– Pogorszenie funkcji żucia (zanik dziąseł,
zęby, mięśnie)
– Upośledzenie zmysłów węchu i smaku
– Zwolnienie i spadek amplitudy fali perystaltycznej z obniżeniem
ciśnienia w połączeniu przełykowo-żołądkowym – zarzucanie treści
do przełyku
– Spadek wydzielania kwasu solnego w żołądku
– Spadek napięcia mięśniówki i siły zwieraczy – zaparcia,
nietrzymanie stolca
– Spadek ilości hepatocytów, zmniejszenie masy wątroby o 20% (2070 r.ż.)
– Spadek syntezy białek (albumin)
– Upośledzenie zdolności regeneracyjnych i oczyszczających
Narządowe zmiany starcze
• Układ moczowy
–
–
–
–
–
–
–
Zmniejszenie masy nerek o 25-30%
↓ ilości czynnych kłębuszków – szkliwienie
↓ powierzchni filtracji
↓ przepływu krwi przez korę
↓ przesączania kłębuszkowego
↑ ilości uchyłków w kanalikach nerkowych – torbiele
↓ sekrecji i reabsorpcji cewkowej – upośledzenie
konserwacji wody i Na i wydalania ich nadmiaru
– ↓ uwalnia reniny, aldosteronu o 30-50%
– ↓ konwersji witaminy D
Nerki osoby starszej w stanie utajonej wyrównanej
niewydolności
Narządowe zmiany starcze
• Dolne drogi moczowe
– zmniejszenie pojemności pęcherza
– zmniejszenie szybkości wypływu moczu
– ↑ objętości moczu zalegającego po mikcji
– u kobiet skrócenie cewki moczowej
– zmniejszenie max. ciśnienia zamykania cewki
– przerost gruczołu krokowego
– nycturia
Narządowe zmiany starcze
• Układ rozrodczy
♀ zahamowanie wydzielania estrogenów
- zanik błony śluzowej pochwy
- ↓ wydzielania śluzu
- infekcje, świąd, osłabienie funkcji zwieraczy
- nietrzymanie moczu
♂
- ↓ wydzielania testosteronu
- zaburzenia erekcji u ok.25% ok. 65 r.ż
Narządowe zmiany starcze
• Układ ruchu
– ↓ gęstości masy kostnej (osteoporoza,
osteomalacja)
– scieńczenie chrząstek stawowych, ograniczenie
zakresu ruchu w stawach
– ↓ wielkości i liczby włókien mięśniowych –
sarkopenia – głównie typu II szybkokurczących
się
– ↓ maksymalnej siły skurczu izometrycznego (w 8
dekadzie 50% w porównaniu z 3 dekadą)
Narządowe zmiany starcze
• Układ nerwowy
– postępujący zanik neuronów
– w neuronach gromadzenie lipofuscyny,
amyloidu, fosforylowanego białka tau
– tworzenie blaszek starczych,
– zwyrodnienie neuroaksonalne – obrzmienie wypustki
osiowej w pobliżu ciała komórki
– ciałka Lewy’ego – wtręty z ciasno zwiniętych
neurofilamentów
– odkładanie amyloidu w ścianie naczyń
– w układzie neuroprzekaźników:
• ↓ poziomu acetylazy cholinowej, kwasu gammaaminomasłowego, serotoniny, katecholamin
• ↓ liczby receptorów cholinergicznych
• ↑ poziomu monoaminooksydazy
Narządowe zmiany starcze
• Narządy zmysłów
– OKO
• szaro-biały pierścień cholesterolu i złogów soli wapnia
wokół tęczówki – „obwódka starcza” (gerontoxon,
arcus senilis)
• zmniejszenie źrenicy
• spowolnienie reakcji na światło
• wtręty w ciele szklistym – rozproszenie, olśnienie
• ↓ ostrości wzroku
• upośledzenie akomodacji – podstawa
dalekowzroczności – presbyopia
• pogorszenie rozróżniania barw, kontrastu
• zawężenie pola widzenia
Narządowe zmiany starcze
• Narządy zmysłów
– Słuch
• utrata zdolności słyszenia czystych tonów o
wyższych częstotliwościach
• nadmierne gromadzenie woskowiny
– Smak i powonienie
• osłabienie czułości powonienia
• zanik kubków smakowych
– Preferencja potraw o intensywnych smakach
Narządowe zmiany starcze
• Układ dokrewny
– ↓ wytwarzania hormonów płciowych
– ↓ hormonu wzrostu po 40 r.ż. u ♂ somatopauza
– stopniowo rozwijająca się po 50 r.ż. oporność na
insulinę - ↑ stężenia insuliny
– upośledzenie wchłaniania Ca w jelitach na skutek ↓
1,25(OH)2D3 → ↑ parathormonu
– ↓ stężenia reniny i aldosteronu
– ↑ poziomu noradrenaliny
– ↑ poziomu wazopresyny
– ↑ przedsionkowego peptydu natriuretycznego
Narządowe zmiany starcze
• Układ odpornościowy
– ↓ odporności typu komórkowego wskutek
obniżenia aktywności limfocytów typu T
– ↓ ilości komórek zdolnych do odpowiedzi na
działanie mitogenu (do 1/5 – ½)
– Odporność humoralna – ilość immunoglobulin
nie zmienia się, ale
•
•
•
•
↑ IgA, IgG; ↓ IgM i IgD
↓ odpowiedzi (produkcji p-ciał) na szczepienia
↑ ilość autoprzeciwciał
↑ ilość przeciwciał monoklonalnych (łagodne
gammapatie monoklonalne)
Starzenie
Zacieranie się pojęcia „NORMA”
ale w zdrowej starości wydolność
narządów zachowana,
brak rezerw
nałożenie stresu, obciążenia
ujawnienie niewydolności
KONSEKWENCJE STARZENIA SIĘ
• Upośledzenie zdolności adaptacji do bodźców
środowiskowych i utrzymania homeostazy
• Spadek wydolności organizmu
• Zmiany starcze → Torowanie drogi patologii - ↑
podatności na choroby
• Wielochorobowość - przebieg chorób cięższy
• ↑ ryzyka śmierci począwszy od okresu dojrzałości
• Upośledzenie sprawności funkcjonalnej
Starzenie –
konsekwencje
•Wzrost odsetka osób
niepełnosprawnych
Niepełnosprawność – wynikające z przyczyn
zdrowotnych ograniczenie lub uniemożliwienie
wypełniania zadań życiowych i ról społecznych
• Wzrost zapotrzebowania na:
– opiekę medyczną
– rehabilitację
– opiekę pielęgniarską
– wsparcie rodzinne/opiekunów
Starzenie – konsekwencje
• Utrudnienie kontaktu i komunikacji z pacjentem
– pogorszenie słuchu, szum w uszach
– pogorszenie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci,
orientacji
– trudności w koncentracji
– postawa wobec choroby (lęk, agresja, godzenie się na
dolegliwości)
– zaburzenia mowy (afazja)
– Brak selekcji informacji, dygresje
– Konieczność budowania zaufania (różnica wieku)
– Konieczność okazania szacunku, pomocy, wsparcia –
zwłaszcza w sytuacjach wstydliwych, poniżających
– Zwracać się do chorego z szacunkiem
Wielochorobowość - Częstość chorób
przewlekłych w populacji Polski
80
la
ti
w
ięc
ej
9
75
-7
4
70
-7
9
65
-6
4
60
-6
9
55
-5
4
50
-5
9
45
-4
4
40
-4
9
35
-3
4
30
-3
9
25
-2
4
-2
20
15
-1
9
la
t
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
GUS 1996
Częstość chorób przewlekłych w zależności
od wieku
45
40
35
30
25
20
15
10
5
ej
w
ięc
4
9
la
ti
75
-7
80
Choroba nadciśnieniowa
Niedokrwienna choroba serca
Reumatoidalne zapalenie stawów lub inne przewlekłe choroby stawów
Choroby kości (w tym kręgosłupa)
70
-7
9
65
-6
4
60
-6
9
55
-5
4
50
-5
9
45
-4
4
40
-4
9
35
-3
4
30
-3
9
25
-2
4
20
-2
15
-1
9
la
t
0
GUS 1996
Starzenie
Schorzenia w starości:
Of Aging
swoiste
In Aging
odmiennie przebiegające
Częstość stanów chorobowych
w populacji polskiej > 65rż
Choroby układu sercowo – naczyniowego 75%
Choroby układu ruchu
68%
Choroby układu oddechowego
46%
Choroby układu trawiennego
34 %
Zespoły otępienne
15 %
WIELOCHOROBOWOŚĆ → POLIPRAGMAZJA
SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
Oddział Kliniczny Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii
Ordynator: Prof. Tomasz Grodzicki
KRAKÓW ul. Śniadeckich 10, Tel. 424 88 00, Fax 423 80 10
Pacjentka J. K. lat 82
Zam. Kraków, ul. Jesienna 1
Przebywała na leczeniu w tut. Klinice w dniach 07.10.2002 do dnia 24.10.2002
ROZPOZNANIE:
Bronchopneumonia sinistra
Morbus ischaemicus cordis: angina pectoris stabilisata. Status post infarctum
myocardi parietis antero-lateralis anno 1997.
Laesio myocardii in stadione decompensationis circulatoriae.
Hypertonia arterialis.
Diabetes mellitus t. 2 in stadione insulinotherapiae. Pes diabeticum.
Cholelithiasis.
Gastroduodenitis biliaris. Hernia hiatus oesophagi.
Pyelonephritis chronica in stadione insufficientiae renum chronicae.
Cystes renis ambilateralis.
Osteoporosis universalis.
Spondyloarthrosis deformans praecipue lumbo-sacralis.
Syndroma anxieto-depresivum.
Trudności diagnostyczne
i
odmienności chorowania
Problemy diagnostyki w starości
Wywiad
skąpy
ograniczona wiarygodność wywiadu
mało precyzyjny (czas, lokalizacja, nowe vs
stare objawy)
brak typowego obrazu chorób,
nakładanie się objawów, mnogość skarg
przewaga objawów niespecyficznych
Podają dolegliwości najbardziej uciążliwe
Dolegliwości odnoszone do starości
Zespoły jatrogenne
Problemy diagnostyki w starości
Trudności zbierania wywiadu:
Kontakt z pacjentem:
zachowany:
brak selekcji informacji
skłonność do dygresji
trudność ustalenia faktów
mała precyzja określenia dolegliwości
Utrudniony
upośledzenie pamięci
Otępienie
Zaburzenia mowy, afazja
budowanie zaufania, wysłuchanie
Jasne, proste pytania
Więcej czasu, cierpliwości
Rozpowszechnienie dolegliwości
występujących ‘często’ lub ‘stale’ (w %)
75
50
25
0
0
25
50
75
bóle stawów***
56,8
zmęczenie***
55,7
bóle serca n.z.
35,5
28,2
WIEŚ
44,5
37
duszność spocz.***
30,7
19,7
zawroty głowy***
28,2
zab. pamięci**
18,6
12,6
32,6
bóle głowy***
47,2
drżenie rąk***
23,8
8
15,1
brak dolegliwości 11,7
MIASTO
68,7
Problemy diagnostyki w starości
• Badanie fizykalne
potrzeba różnicowania między chorobami
a następstwami starzenia
nakładanie się objawów różnych chorób
np skóra sucha, wiotka vs odwodnienie
obecność szmerów nad sercem: zwyrodnienie vs wada serca
pseudonadciśnienie i przerwa osłuchowa – sztywność naczyń
osłabienie, brak aktywności – łatwe męczenie przy braku
wytrenowania vs niewydolność serca, oddechowa
przebarwienia starcze – plamy soczewicowate,
brodawki łojotokowe vs nowotwory skóry
brak łaknienia i ubytek fizjologiczny wagi
a wyniszczenie chorobowe
Problemy diagnostyki w
starości
• Efekty sztywności naczyń:
– Pseudonadciśnienie – wysokie ciśnienie przy
braku uszkodzeń narządowych
• Różnicowanie objaw Oslera
– Przerwa osłuchowa
Problemy diagnostyki w starości
• Badanie fizykalne c.d.
obrzęki: niewydolność żylna + serca
+ limfatyczna
trzeszczenia i rzężenia nad płucami – zapalenie,
niewydolność serca, zwłóknienia, rozstrzenia
oskrzeli
Usztywnienie kręgosłupa vs sztywność karku
mniejsza pojemność pęcherza
–
częstsze mikcje vs choroby prostaty, zakażenia
Problemy diagnostyki w starości
• Trudności wykonania badań dodatkowych:
– niechęć chorych do badań dodatkowych
– obecność trwałych zmian patologicznych: np
zwłóknień w płucach, patologii w ekg
– ocena funkcji nerek - kreatynina
– niemożność ich wykonania
• brak współpracy, np. gastroskopia, kolonoskopia,
spirometria
• próba wysiłkowa
• niemożność przyjęcia pozycji stojącej
– mniejsza precyzja badania
ODMIENNOŚĆ OBRAZU KLINICZNEGO
- TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE
• obecność zmian starczych
• niedobory witamin, makro- i mikropierwiastków
• brak typowego obrazu choroby, „maski
chorobowe”
• przewaga objawów niespecyficznych
• skąpy, czasem mylący wywiad
• skutki przebytych chorób, operacji i urazów
• objawy jatrogenne (częsta polipragmazja)
ATYPOWA
SYMPTOMATOLOGIA
A. Brak objawów
B. Objawy nietypowe - „maski”
C. Objawy niespecyficzne
PRZYCZYNY ATYPOWEJ
SYMPTOMATOLOGII
• Zmiany inwolucyjne układów i narządów
(zmniejszenie masy mięśniowej,
zawartości wody, zmniejszenie
wrażliwości na stymulację ßadrenergiczną, )
• Jednoczesne występowanie wielu
problemów medycznych - interakcje:
- lek - lek
- lek - choroba
- choroba - choroba
A. Brak objawów
BÓL
W grupie osób starszych, ponad 1/3
zawałów serca nie jest
rozpoznawana:
- z powodu bezobjawowego
przebiegu,
- lub z powodu nietypowych
objawów.
(Kannel W.B. Am J Geriatr Cardiol, 2002)
BÓL cd.
• Bezbólowy przebieg ostrych chirurgicznych
schorzeń jamy brzusznej
Przykład: Pani T, 82 letnia pensjonariuszka Domu
Opieki, upadła 2 razy w ciągu 24 godzin. Uprzednio
nie zgłaszała trudności w chodzeniu ani zaburzeń
równowagi. Brak innych objawów, poza osłabieniem
apetytu, krążeniowo wydolna. Na następny dzień:
zawroty głowy, RR-80/40mmHg. W badaniu
brzucha: brak perystaltyki, bez bolesności
uciskowej, bez obrony mięśniowej. W bad Rtg wolny gaz pod przeponą. W trakcie operacji
stwierdzono zapalenie otrzewnej na skutek perforacji
uchyłka.
BÓL cd.
- bezbólowy przebieg infekcji dolnego
odcinka układu moczowego (wysoka
temperatura jako jedyna manifestacja
kliniczna)
- infekcje dróg moczowych –
nietrzymanie moczu
Choroby infekcyjne odmienność
• Brak gorączki
• Brak wzrostu leukocytozy
• objawy niespecyficzne:
– osłabienie
– brak apetytu
– upadki
– zaburzenia świadomości
GORĄCZKA
U 25 - 30% starszych
pacjentów z zapaleniem
płuc stwierdza się
prawidłową lub obniżoną
temperaturę ciała
BADANIA LABORATORYJNE
• Poziom kreatyniny w surowicy jako wskaźnik
uszkodzenia nerek
Wzór Cockrofta-Gaulta:
klirens kreatyniny(ml/min) =
= (140-wiek/lata/) x masa ciała w kg/stężenie
kreatyniny w surowicy umol/l
(dla mężczyzn wynik x 1,22)
U kobiety w podeszłym wieku o drobnej budowie
ciała GFR może być 20 - 30ml/min, a stężenie
kreatyniny w surowicy na górnej granicy normy
B. OBJAWY NIETYPOWE „MASKI”
• Nadczynność tarczycy:
– słabo wyrażone objawy wegetatywne
– zespół tarczycowo – sercowy
– zab. funkcji ukł. pokarmowego - obraz
choroby nowotworowej
– obj. psychiczne - obraz depresji
– obj. nerwowo - mięśniowe - obraz
miastenii
OBJAWY NIETYPOWE „MASKI” cd.
• „Upośledzenie funkcji poznawczych”
- zapalenie płuc
- ChNS
- niewydolność serca
- depresja
- leki
- neuroglikopenia
- zaburzenia wodno - elektrolitowe
- zaburzenia metaboliczne
C. OBJAWY
NIESPECYFICZNE
Przykład: Pan F, 96 lat, leczony systematycznie z
powodu licznych problemów medycznych: ChNS,
niewydolność serca, NT, przewlekłe migotanie
przedsionków, znaczny niedosłuch,zgłosił
postępujące osłabienie, zawroty głowy,
nawracające upadki. W badaniu: bradykardia,
cechy odwodnienia, obniżona siła mięśniowa, w
ECHO zwężenie zastawki aorty.
Wszczepienie rozrusznika przyniosło tylko
niewielką poprawę stanu ogólnego.
OBJAWY NIESPECYFICZNE
cd.
Możliwe przyczyny ww objawów (łatwe
męczenie się, zawroty głowy, upadki):
- bradykardia
- stenoza aortalna
- odwodnienie
- zmniejszenie siły mięśniowej
- działanie uboczne leków (diuretyki, leki
obniżające ciśnienie)
- anemia (leczenie p-zakrzepowe)
- inne (nowe ostre schorzenie)
Odmienności symptomatologii
chorób
• Hipoglikemia
– słabo wyrażone objawy wegetatywne
(drżenie, głód, potliwość)
– zasłabnięcie, osłabienie
– splątanie
– ogniskowe objawy neurologiczne (np.
niedowład połowiczy)
– wzrost ciśnienia
Odsetek błędnych rozpoznań ustalonych za
życia w Szwecji (wg Brittona)
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
młodzi
starzy
Cele w geriatrii
• Wiek nie jest przeciwwskazaniem do
diagnostyki i leczenia
• Postępowanie ocenić w kontekście chorób
towarzyszących, prognozy
• Jeśli nie możemy wyleczyć – cel – jakość
życia
CHOROBY PRZEWLEKŁE, WIELOCHOROBOWOŚĆ,
WIELONARZĄDOWE PATOLOGIE, OGRANICZENIE
SPRAWNOŚĆI
DIAGNOSTYKA,
LECZENIE
WYLECZENIE ?
CZY ZA WSZELKĄ CENĘ ?
NAJTRUDNIEJSZE
JAKOŚĆ ŻYCIA
DECYZJE
JAKOŚĆ ŻYCIA w STAROŚCI
SYTUACJA
MATERIALNA
RELACJE
SPOŁECZNE:
rodzina; przyjaciele;
integracja polityczna,
religijna, aktywność i
styl życia
JAKOŚĆ ŻYCIA
SYTUACJA
ŚRODOWISKOWA:
mieszkanie; sąsiedzi;
usługi; bezpieczeństwo;
pomoc socjalna
ZDROWIE:
dolegliwości; deficyty
funkcjonalne;
subiektywna percepcja
zdrowia
DIAGNOSTYKA,
LECZENIE ZA WSZELKĄ
CENĘ ?
JAKOŚĆ ŻYCIA
Odmienna manifestacja choroby
niedokrwiennej serca
Ból jako objaw dominujący – rzadziej:
-podwyższenie progu odczuwania bólu
(bezbólowy zawał, nieme niedokrwienie):
a) zaburzenia autonomicznego ukł. nerwowego,
b) uszkodzenie włókien czuciowych - przewlekłe
niedokrwienie,
c) zaburzenie funkcji kory mózgowej –
niewydolność krążenia mózgowego,
-leki przeciwbólowe,
-gorsza świadomość,
-nie zgłaszają bólów z powodu otępienia lub
dezorientacji, splątania,
-godzenie się z bólami w starości.
Manifestacje odmienne
Mniej typowy obraz bólu
wieńcowego:
rzadziej lokalizacja za mostkiem,
ból pleców lub barku – zwyrodnieniowy ?,
pieczenie po posiłku – choroba wrzodowa,
przepuklina rozworu przełykowego,
ból rzadziej wyzwalany przez wysiłek –
ograniczenie aktywności, spoczynkowy
tryb
życia.
Manifestacje odmienne
Duszność wysiłkowa (stenokardialna) – wyraz
przejściowego wzrost LVEDP w wyniku niedokrwienia
nałożonego na zmniejszoną podatność LK; – przy
wysiłku, ustępuje po zaprzestaniu, może być napad
nocny.
Uczucie zmęczenia, osłabienie w czasie lub po wysiłku.
Stopniowo narastające objawy niewydolności
lewokomorowej.
Obrzęk płuc (czasem pierwszy objaw IHD).
Wzrasta częstość niemego niedokrwienia
MANIFESTACJA ZAWAŁU SERCA U
OSÓB STARSZYCH c.d.
Objawy towarzyszące niespecyficzne:
zaburzenia świadomości,
zawroty głowy,
omdlenie,
zaburzenia rytmu,
udar mózgowy,
nagły zgon.
Nietypowe objawy – opóźnienie rozpoznania
Odmienności obrazu CHD u osób
starszych
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kobiety stanowią ok.50%
Nadciśnienie i cukrzyca
Częściej choroba 3-naczyniowa
Częściej istotne zwężenie głównego pnia lewej
tętnicy wieńcowej
Bardziej złożone i zwapniałe zmiany naczyniowe
Częściej upośledzenie funkcji LK
Częściej powikłania zawału oraz
niekardiologiczne
Choroby współistniejące
Opóźnienie zgłaszania i rozpoznania
DIAGNOSTYKA CHD U
OSÓB STARSZYCH
I
EKG
♥ częstsze nieprawidłowości w wyjściowym zapisie
(zmiany ST-T, zaburzenia przewodzenia a – v i
śródkomorowego, zaburzenia repolaryzacji,
♥ większa częstość zawału bez załamka Q,
II
Mała czułość i specyficzność testu
wysiłkowego