Oświadczenie o stanie zobowiązań

Oświadczenie o stanie zobowiązań
---------------------------------------------------------------------------/Imię i nazwisko lub nazwa Wnioskodawcy/
Niniejszym oświadczam(y), że moje (nasze) zadłużenie według stanu na dzień ______________ wynosi:
1. Z tytułu kredytów i pożyczek:
Kredytodawca
(pożyczkodawca)
Kwota do spłaty (tys.
zł)
Waluta
zobowiązania
M-czna wysokość
raty kapitałowej
(tys. zł)
Zabezpieczenia
Ostateczny
termin spłat
w tym zobowiązania przeterminowane ____________________________
2. Z tytułu podatków oraz innych opłat, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
Ordynacja Podatkowa (Dz.U. z 1997 r. Nr 137, poz. 926 z późniejszymi zmianami)
__________________________, w tym przeterminowane ____________________________.
3. Z
tytułu
zobowiązań
____________________
wobec
ZUS
____________________,
w
tym
przeterminowane
4. Z tytułu udzielonych poręczeń i/lub gwarancji
Kwota
poręczenia/gwarancji
Waluta
zobowiązania
Dłużnik
termin ważności
5. Z tytułu zawartych umów leasingowych lub podobnych
Tytuł zobowiązanie
(wierzyciele)
Kwota do spłaty
(tys. zł)
Waluta
M-czna wysokość raty Przedmiot
zobowiązania
(tys. zł)
Termin
Zakończenia
w tym zobowiązania przeterminowane ____________________________
6. Orzeczonych wyrokiem lub nakazem sądowym, wynikających z decyzji administracyjnych lub
ustalonych w ugodzie sądowej, układzie bądź ugodzie bankowej:
7. Będących przedmiotem egzekucji sądowej lub administracyjnej
8. Z innych tytułów:
Niniejsze oświadczenie składam(y) w celu zawarcia umowy pożyczki/poręczenia ze Stowarzyszeniem „Radomskie
Centrum Przedsiębiorczości” pod rygorem odpowiedzialności karnej z art.286. kk, gdyby którekolwiek z jego
elementów był niezgodny z prawdą.
Jednocześnie oświadczam(y), że dane z deklaracji finansowych są zgodne z dokumentami złożonymi w Urzędzie
Skarbowym oraz Urzędzie Statystycznym.
Data
oświadczenie
i
podpis
składającego(ych)