oświadczenie wykonawcy

Załącznik nr 1 do SIWZ
DU-Z.272.133.2011
FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy:
a)
Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:
…................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
b)
Zarejestrowany adres Wykonawcy:
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
tel. …................................................... fax …........................................................................................
Regon ….............................................. NIP ….......................................................................................
Nr konta: …..................................................................................e-mail...................................................
OFERTA NA
Dostawę wraz z montażem i uruchomieniem wyposażenia szpitala (wyposażenie informatyczne)
dla zadania inwestycyjnego pn.: „Budowa pawilonu pediatrycznego na terenie Wojewódzkiego
Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu”
DU-Z.272.133.2011
1.
Część nr I
Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: ………………………………………………………… zł
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
Opis
Stacja robocza z monitorem i systemem
operacyjnym
Drukarka sieciowa
Ilość (szt.)
1
128
55
Oprogramowanie antywirusowe
128
Oprogramowanie antywirusowe dla serwera
poczty
Zakup i montaż szafy teleinformatycznej oraz
przeszycie okablowania
Sieć bezprzewodowa WIFI Access Point WiFi
wraz z 2 przełącznikami 24 portowymi
Licencja dla kontrolera domeny AD
78
183
Licencja dla serwera poczty MS Exchange
78
1
40
Cena
jednostkowa
brutto (zł)
2
Wartość brutto (zł)
3=(1*2)
9
10
Licencje MS SCCM
128
Licencje MS Office
52
SUMA
Oświadczamy, że oferowany sprzęt i oprogramowanie są zgodne z opisem zawartym
w załącznikach 6A – 6J do SIWZ.
Część nr II
Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: ………………………………………………………… zł
Lp.
1
Opis
Licencje systemu dystrybucji obrazów
diagnostycznych (Alteris lub równoważne)
Ilość (szt.)
1
32
Cena
jednostkowa
brutto (zł)
2
Wartość brutto (zł)
3=(1*2)
Oświadczamy, że oferowane licencje są zgodne z opisem zawartym w załączniku 6K do SIWZ.
Część nr III
Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: ………………………………………………………… zł
Lp.
1
2
3
4
Opis
Ilość (szt.)
1
9
Rozbudowa centrali telefonicznej dla potrzeb
pawilonu – karty wraz z oprogramowaniem
Aparaty telefoniczne bezprzewodowe
43
Aparaty telefoniczne przewodowe
30
Faksy
11
Cena
jednostkowa
brutto (zł)
2
Wartość brutto (zł)
3=(1*2)
SUMA
Oświadczamy, że oferowany sprzęt jest zgodny z opisem zawartym w załączniku 6L – 6O do
SIWZ.
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz
przyjmujemy warunki w niej zawarte.
3. Na oferowany sprzęt udzielamy gwarancji min. 36 miesięcy.
4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy w niniejszym postępowaniu, akceptujemy
go i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki tam zawarte.
5. Oświadczamy, że przyjmujemy sposób płatności zgodny z zapisami Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia.
6. Oświadczamy, że w cenie naszej oferty uwzględnione zostały wszystkie koszty wykonania
przedmiotowego zamówienia.
7. Wadium:
a) częśc I - w kwocie …………… zł zostało wniesione w formie ................................................................
b) częśc II- w kwocie …………… zł zostało wniesione w formie ................................................................
c) częśc III - w kwocie …………… zł zostało wniesione w formie ...............................................................
8. Nr konta Wykonawcy, na które Zamawiający zwróci wadium (jeżeli dotyczy):
.......................................................................................................................................................................... .
9. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. 60 dni od dnia upływu terminu składania
ofert.
10. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu
i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
11. Oświadczamy, że zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania
Zamawiającego.
12. Oświadczamy, że wycena przedmiotu zamówienia uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz
czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia – jest
kompletna.
13. Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia.
14. Wykonanie następujących części zamówienia powierzymy podwykonawcom (jeśli dotyczy):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
-
……………………………………………………………………………………………………
-
……………………………………………………………………………………………………
-
……………………………………………………………………………………………………
(miejsce, data)
………..................................................................................
(podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy)
Załącznik nr 2 do SIWZ
DU-Z.272.133.2011
...................................................
(miejscowość i data)
...................................................
(pieczęć firmowa wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo
zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.)
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa i adres Wykonawcy)
Działając w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego DU-Z.272.133.2011
oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom
…........................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do SIWZ
DU-Z.272.133.2011
...................................................
(miejscowość i data)
...................................................
(pieczęć firmowa wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o spełnieniu warunków z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień
publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.)
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa i adres Wykonawcy)
Działając w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr DU-Z.272.133.2011
Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) oświadczam, że:
1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2. posiadam wiedzę i doświadczenie,
3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam
odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom(a)
…........................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wykonawcy)
Załącznik nr 4 do SIWZ
DU-Z.272.133.2011
………………………………………………
(pieczęć firmowa Wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW*
L.p.
Wartość dostawy
Przedmiot dostawy
(krótki opis)
Data wykonania
dostawy
Zamawiający / Odbiorca
dostawy (nazwa i adres)
Część I
1.
2.
Część II
1.
2.
Część III
1.
2.
Do powyższego wykazu dołączamy następujące dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy
zostały wykonane należycie:
1) ...............................................................................
2) ...............................................................................
3) ...............................................................................
4) ...............................................................................
...............................................
(miejscowość, data)
……………..…………………………………..
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
*Formularz należy dostosować do faktycznych potrzeb Wykonawcy. Wykonawcy wypełniają wykaz
tylko dla tych części zamówienia, na które składana jest oferta