poronienia ciąża obumarła zespół antyfosfolipidowy koagulopatie

ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE
I MIEJSCOWE ORAZ
CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY
Doc. B. Pietrzak
A. Zwierzchowska
A. Madej
I Klinika i Katedra
Położnictwa i Ginekologii WUM
Zakażenia miejscowe
Zakażenia pochwy
norma
Bacterial
vaginosis
Rzęsistkowica
Grzybica
pH
Do 4.7
>4.7
>4.7
Do 4.7
Wydzielina
Biała, śluzowa,
kłaczkowata,
przezroczysta
Szara lub
mleczna,
homogenna
Żółtozielona,
pienista
Serowata,
biała-żółta
Objawy
brak
Upławy, rybi
zapach
Świąd, pieniste Świąd,
upławy, objawy pieczenie,
dyzuryczne
upławy
Obraz
mikroskopowy
Komórki
nabłonka
Clue cells
Rzęsistek,
leukocyty
Kolonie
grzybów
Zakażenia miejscowe
Leczenie zakażeń pochwy
bacterial vag.
I-Metronidazol dopochwowo
II,III - Metronidazol
lub Klindamycyna
rzęsistkowica
I- Metronidazol dopochwowo
(doustnie – ryzyko uszkodzenia
OUN, układu krwiotwórczego)
II,III - Metronidazo
Leczenie partnera!!!
drożdżyca
miejscowo: nystatyna,
natamycyna, klotrimazol
Zakażenia miejscowe
Zakażenia szyjki macicy
Chlamydia trachomatis
- Nieudowodniony związek zakażenia z ryzykiem
poronienia, porodu przedwczesnego
- U noworodków: zapalenie spojówek (20-50%),
zapalenie płuc (3-15%)
- W połogu: wyższe
ryzyko endometritis, PID
- Leczenie: erytromycyna 7-14 dni
lub
amoksycylina 7 dni
Zakażenia miejscowe
Zakażenia szyjki macicy
Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae)
Nieleczone – rozsiew drogą krwionośną (gorączka, wysypka, zapalenie
stawów)
- Powikłania: poronienie, poród przedwczesny, PROM,
zakażenie wewnątrzowodniowe, zakażenie połogowe
- U noworodków: ropne zapalenie spojówek
(nieleczone prowadzi do owrzodzeń i ślepoty)
• leczenie: ceftriakson i.v./i.m.
rozważyć dodanie leków przeciw Ch. trachomatis)
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE
1-5% ciąż donoszonych
- 25% porodów przedwczesnych
- najczęstsza przyczyna - zakażenie
wstępujące z pochwy lub szyjki macicy
- beztlenowce, E. coli, inne pałeczki
Gramm „-”, paciorkowce z grupy B
Czynniki ryzyka:
- młody wiek ciężarnej
- wieloródki
- niski status socjoekonomiczny
- przedłużony czas trwania porodu i
odpływania płynu owodniowego
- istniejące zakażenie dróg rodnych
podczas ciąży
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE
Objawy kliniczne:
- gorączka u matki,
- tachykardia u płodu,
- tachykardia u matki,
- wykładniki stanu zapalnego
w ciężkich przypadkach:
- zwiększona bolesność macicy,
- odpływanie ropnego płynu owodniowego.
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE
Powikłania:
• posocznica u matki, wstrząs
• dystocja szyjkowa (większy odsetek cc z powodu braku postępu porodu)
• zakażenia rany operacyjnej
• PROM, poronienie, poród przedwczesny
• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (mniejszy przepływ łożyskowy, spadek
saturacji tlenem krwi, odklejenia łożyska)
• 5-20% wrodzone zapalenie płuc lub bakteriemia u noworodków
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE
Postępowanie:
• Ukończenie ciąży (cc ze wskazań położniczych)
• Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie
Augmentin i.v / Klindamycyna i.v ew. Cefuroksym, Ceftriakson
Ciężkie zakażenia: 2 antybiotyki (B-laktamowy o szerokim spoektrum, np.
Tykarcylina, Karbapenemy) + Doksycyklina lub Klindamycyna z
Gentamycyną
TORCH
T – Toxoplasma gondii
O – Others
(kiła, Parwowirus B19, HIV,
WZW typ B i C)
R - Rubella virus
C - Cytomegalovirus
H - Herpes simplex virus
TORCH
TOKSOPLAZMOZA
W polskiej populacji ok 40% ciężarnych
Przenoszenie:
- spożycie cyst z surowym mięsem,
- zarażenie oocystami z kocich zanieczyszczeń
(70% kotów sero+), brudnych warzyw
Większość infekcji bezobjawowa
(jeśli objawy to grypopodobne)
TORCH
TOKSOPLAZMOZA
Profilaktyka wg. PTG!
• I wizyta ( do 10 tyg.) oznaczenie:
- IgM (pojawiają się w 1 tyg. zakażenia)
- IgG (pojawiają się po 2 tyg, potem spadek i utrzymują się)
gdy IgG(-), IgM (-) –powtórzenie w 21-26 hbd
gdy IgM (-), IgG (+) – rozważyć test awidności IgG
gdy IgM (+) lub wysokie IgG spiramycyna doustnie
• potwierdzenie infekcji płodu –
kordocenteza, amniopunkcja:
oznaczenie IgM, PCR
TORCH
TOKSOPLAZMOZA
Ryzyko zarażenia płodu:
I 25%; II 50%; III 65%
Odsetek płodów z objawami toksoplazmozy wrodzone:
I 75%; II 55%; III<5%
80-90% zarażonych noworodków bez objawów
u nieleczonych prenatalnie noworodków może ujawnić się
obniżenie inteligencji (20-75%), uszkodzenie wzroku (68-85%)
słuchu (10-30%)a
Leczenie:
spiramycyna z wyboru (3x 3mln IU)
Po potwierdzeniu zarażenia płodu: pirymetamina + sulfonamid
TORCH
TOKSOPLAZMOZA
Infekcja płodu:
- poronienia,
- Triada Sabina-Pinkertona:
1. małogłowie lub wodogłowie,
2. zapalenie siatkówki i naczyniówki,
3. zwapnienia wewnątrzczaszkowe,
- hepatsplenomegalia, hypotrofia,
małoocze, małopłytkowość.
TORCH
RÓŻYCZKA
Zakażenie drogą kropelkowa, przez bezpośredni kontakt
- 20-50 % przebiega bezobjawowo;
- objawy: grudkowo-plamista wysypka, powiększenie węzłów
potylicznych, gorączka, rzadko ciężki przebieg
- zakażność 7 dni przed wysypką i 14 dni dni po wysypce
- ryzyko zakażenia płodu:
I – 75%, II 45%, III 100%
- ryzyko wad wrodzonych
do 12 tyg. - 50% poronień, do 70% wady,
12-18 tyg.- 50-60% głuchoty,
po 18 tyg. bez ryzyka wad
TORCH
RÓŻYCZKA
Profilaktyka
Szczepienia ochronne od 1988 r.
- w 13rż;
- wiek rozrodczy (jeśli brak p/ciał) unikanie koncepcji przez 3 miesiące od szczepienia
I wizyta ( do 10 tyg.) oznaczenie:
IgM (1 tydz. po infekcji, do 7-10 tyg); IgG (1-2 tygodnie, pozostają na całe życie),
USG, amniopunkcja lub kordocenteza i PCR,
• postępowanie:
immunoglobulina do 72h po ekspozycji – modyfikuje objawy
TORCH
RÓŻYCZKA
- Triada Gregga:
1. głuchota typu odbiorczego,
2. zaćma,
3. wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ASD, VSD)
Rzadziej: małoocze, jaskra, retinopatia, IUGR, małogłowie, autyzm, opóźnienie
rozwoju, deformacje kostne, wady uzębienia, hepatosplenomegalia,
anemia,
Powikłania odległe: cukrzyca w 20 %, zaburzenia funkcji tarczycy w 5 %
TORCH
CYTOMEGALIA
Zakaźne: ślina, mocz, nasienie, wydzielina pochwy, krew
Przebieg zwykle bezobjawowy (90%), u 10% zesp. Mononukleozopodobny
Zakażenie u 1-4% ciężarnych i u 0,2-2 % noworodków
- ryzyko zakażenia płodu 20-50% takie samo przez całą ciąże
- ryzyko wad głównie w I trym.
• Diagnostyka: serologiczna (IgG, IgM mogą nie występować
nawet u 25 % zakażonych),
• Potwierdzenie zakażenia u płodu: obecność wirusa w płynie
owodniowym metodą PCR
TORCH
CYTOMEGALIA
Prenatalnie w USG:
hypotrofia, małogłowie, poszerzenie komór bocznych,
zwapnienia okołokomorowe, hepatosplenomegalia,
obrzęk immunologiczny(2-5%),
Po porodzie:
Postać ciężka- śmiertelność 30% (hepatosplenomegalia,
Zapalenia płuc, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, żółtaczka,
śpiączka, zaburzenia rozwoju umysłowego, postępująca głuchota)
Postać subkliniczna- postępująca głuchota
- nie zaleca się podawania leków przeciwwirusowych.
- brak możliwości profilaktyki biernej.
- trwają prace nad swoistą szczepionką.
TORCH
WIRUS OPRYSZCZKI
HSV1- 25% , HSV2- 75%- z TEGO 80-95% podczas porodu
Ryzyko zakażenia;
- pierwotna 50% - niepierwotna 33% - nawracająca 0-3%
HSV in utero małogłowie, wodogłowie, zwapnienie
wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia, wady układu
kostno-stawowego, wady OUN
Ryzyko przy PSN, PROM
- zgon w 30%,
- ciężkie uszkodzenia OUN w 30% przypadków.
Ryzyko nie występuje przy cc wykonanym do 4 h po
pęknięciu błon płodowych.
TORCH
WIRUS OPRYSZCZKI
KOBIETY NIECIĘŻARNE
KOBIETY CIĘŻARNE
Acyklowir
400 mg p.o. 3x/d przez 7-10
dni,
I i II trymestr ciąży
doustnie lub dożylnie Acyklowir w
standardowych dawkach.
Kontynuacja leczenia do czasu porodu
zapobiega nawrotom zakażenia i pozwala
ukończyć ciążę PSN.
Acyklowir
200 mg p.o 5x/d przez 7-10
dni
III trymestr ciąży - wskazanie do CC w TP.
Famcyklowir
250 mg p.o. 3x/d przez 7-10
dni
Walacyklowir
1 g p.o. 2x/d przez 7-10 dni
Gdy zakażenie do 6 tygodni poprzedzających
poród – włączyć Acyklowir u matki i noworodka.
TORCH
KIŁA
Kiła wrodzona wczesna do 2 roku życia
- hepatosplenomegalia, niedokrwistość, małopłytkowość, osutka na skórze, zmiany na
paznokciach i błonach śluzowych, zmiany kostne i stawowe
Kiła wrodzona późna po 2 roku życia
- 80% bezobjawowa
- Triada Hutchinsona
- poza tym objawy jak w kile III-rzędowej)
- Leczenie:
benzylopenicylina lub penicylina prokainowa i.m. przez 20-40 dni.
W przypadku uczulenia –tetracykliny, erytromycyna, cefalosporyny III gen
TORCH
KIŁA
stadia: kiła I-rzędowa (znamię pierwotne),
II rzędowa (rozsiew drogą krwi),
III-rzędowa (zajęcie układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego)
- Ryzyko zakażenia w I i II-rzędowej 70-100 %, w III rzędowej 10 %.
•Kiła wrodzona najczęściej po 20 tyg. wcześniej możliwe poronienie
USG płodu: hepatosplenomegalia,
niedokrwistość, obrzęk uogólniony
•Rozpoznanie na podstawie bad. podmiotowego,
przedmiotowego i testów serologicznych (1. wizyta)
TORCH
PARWOWIROZA
Zakażenie droga kropelkową albo krwiopochodną
30% przebieg bezobjawowy.
Rumień twarzy, później kończyny,
tułów; objawy grypopodobne, zapalenie stawów,
bóle brzucha, anemia, trombocyto-, neutropenia
• Ryzyko zakażenia płodu:
I trymestr 14%,
II trymestr- 50%,
III trymestr - 60 %
TORCH
PARWOWIROZA
Zakażenie płodu – poronienie, uogólniony nieimmunologiczny obrzęk
płodu (10%), hepatosplenomegali, zapalenie mięśnia sercowego,
obumarcie płodu, IUGR,
rzadziej wady narządu wzroku,
rozszczepy wargi i podniebienia
- Diagnostyka - testy serologiczne, ew. badanie płynu owodniowego i krwi
płodu na obecność wirusa
- Leczenie płodu – objawowe (transfuzje dopłodowe)
TORCH
HIV
Polska:
• 30% zakażonych - kobiety w wieku rozrodczym
• dominują narkomanki
Czynniki zwiększające ryzyko
zakażenia płodu:
• wiremia u matki
Zalecane jest (wg. PTG) wykonywanie badań w
kierunku HIV u wszystkich ciężarnych
>100 000 kopii/ml wysokie
< 1000 kopii/ml niskie
• odpłynięcie płynu
owodniowego
Zakażenie płodu
Ryzyko bez profilaktyki) (10-60%) ok.25%
• 70% zakażeń - w czasie porodu
• 30% zakażeń - w czasie ciąży
• poród drogą pochwową
• wcześniactwo
• narkomania matki
• karmienie piersią
TORCH
HIV
PSN – możliwy jeśli brak wiremii
Leczenie podczas ciąży:
• wdrożenie gdy wiremia >1000 kopii/ml (poza ciążą > 55 000 kopii/ml)
Leczenie podczas porodu:
• zydowudyna dla matki i 6 tyg dla dziecka
• newirapina w pojedynczej dawce dla matki i dziecka
TORCH
WZW
- Droga zakażenia: HAV i HEV – przewód pokarmowy,
HBV, HCV, HDV - parenteralnie
• HBV: ryzyko zakażenia płodu:
0% w I trym,
6% w II trym,
67 % w III trym,
Zakażenie HBV płodu nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad płodu.
Po porodzie swoista gammaglobulina (do 36 h) i szczepienie, zabezpieczające
przed zakażeniem.
TORCH
WZW
HCV: transmisja wertykalna możliwa ale dochodzi do niej rzadziej niż
przy HBV
HDV: potrzebuje HBV do zakazenia;
profilaktyka anty-HBV chroni też przed HDV.
HEV: ciężki przebieg wśród ciężarnych - śmiertelność do 20%
(głównie Azja iAfryka)
Dziękuję 