4a. Załacznik Nr 1 do oferty-Oświadczenie wykonawcy.doc ( 26 KB )

Izba Skarbowa w Warszawie
Zał. nr 1 do oferty
Zamawiający:
Izba Skarbowa w Warszawie
ul. A. Felińskiego 2B
01-513 Warszawa
Wykonawca:
………………………………..………….…
……………………………………..…….…
……….………………………….…….……
…………………………………..………….
(pełna nazwa/firma, adres- dopuszczalny
jest czytelny odcisk pieczęci firmowej )
reprezentowany przez:
………………………………………………………….……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
(proszę podać: imię, nazwisko, stanowisko/podstawę do reprezentacji)
Oświadczenia wykonawcy
A. DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„USŁUGI MEDYCYNY PRACY w 2017 r. dla PRACOWNIKÓW IZBY SKARBOWEJ w WARSZAWIE”.
(nazwa postępowania),
prowadzonego przez Izbę Skarbową w Warszawie , oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt 1
ppkt 1.2 – 1.4 Części V SIWZ:
…………..……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..…..………………………………………….
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu[SIWZ], w której określono warunki udziału w postępowaniu).
…………….……., dnia ………….…2016 r.
(miejscowość)
…………………………………………
(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez
zamawiającego w pkt 1 ppkt 1.2 – 1.4 Części V SIWZ:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………....………..
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu [SIWZ], w której określono warunki udziału w postępowaniu)
polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………….………………………………...……
………………………………………………………………………………………..……………..….
3) …………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………….…………………….
1)
28
MEDYCYNA PRACY(2)
Izba Skarbowa w Warszawie
4)
……………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………….
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG i określić odpowiedni zakres dla wskazanego
podmiotu).
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
B. DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„USŁUGI MEDYCYNY PRACY w 2017 r. dla PRACOWNIKÓW IZBY SKARBOWEJ w WARSZAWIE”.
(nazwa postępowania),
prowadzonego przez Izbę Skarbową w Warszawie , oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowaniu na podstawie przesłanek wskazanych
w pkt 1 ppkt 1.1 Części V SIWZ.
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu]
…………….……., dnia ………….2016 r.
(miejscowość)
…………………………………………
(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie
pkt 1 ppkt 1.1 Części V SIWZ.
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, podjąłem następujące środki naprawcze:
………………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………..…………
….………...........……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………………………………
……………………...………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..……
…………….……. dnia …………………. r.
(miejscowość)
…………………………………………
(podpis)
29
MEDYCYNA PRACY(2)
Izba Skarbowa w Warszawie
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCA:
DOTYCZĄCE
PODMIOTU,
NA
KTÓREGO
ZASOBY
POWOŁUJE
SIĘ
(jeżeli nie dotyczy przekreślić poniższą treść)
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym
postępowaniu, tj.:
1) …………………………………………………………………….……………………………….…
2) …………………………………………………………………….……………………………….…
3) …………………………………………………………………….……………………………….…
4) …………………………………………………………………….……………………………….…
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
……………..…….……., dnia ……………2016 r.
(miejscowość)
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego
w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……., dnia ………….……. r.
(miejscowość)
…………………………………………
(podpis)
30
MEDYCYNA PRACY(2)