Izba Skarbowa w Warszawie Zał. nr 1 do oferty Zamawiający: Izba Skarbowa w Warszawie ul. A. Felińskiego 2B 01-513 Warszawa Wykonawca: ………………………………..………….… ……………………………………..…….… ……….………………………….…….…… …………………………………..…………. (pełna nazwa/firma, adres- dopuszczalny jest czytelny odcisk pieczęci firmowej ) reprezentowany przez: ………………………………………………………….…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… (proszę podać: imię, nazwisko, stanowisko/podstawę do reprezentacji) Oświadczenia wykonawcy A. DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „USŁUGI MEDYCYNY PRACY w 2017 r. dla PRACOWNIKÓW IZBY SKARBOWEJ w WARSZAWIE”. (nazwa postępowania), prowadzonego przez Izbę Skarbową w Warszawie , oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt 1 ppkt 1.2 – 1.4 Części V SIWZ: …………..…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..…..…………………………………………. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu[SIWZ], w której określono warunki udziału w postępowaniu). …………….……., dnia ………….…2016 r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt 1 ppkt 1.2 – 1.4 Części V SIWZ: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..………....……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu [SIWZ], w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 2) …………………………………………………………………….………………………………...…… ………………………………………………………………………………………..……………..…. 3) …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………….……………………. 1) 26 MEDYCYNA PRACY Izba Skarbowa w Warszawie 4) ……………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) B. DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „USŁUGI MEDYCYNY PRACY w 2017 r. dla PRACOWNIKÓW IZBY SKARBOWEJ w WARSZAWIE”. (nazwa postępowania), prowadzonego przez Izbę Skarbową w Warszawie , oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowaniu na podstawie przesłanek wskazanych w pkt 1 ppkt 1.1 Części V SIWZ. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu] …………….……., dnia ………….2016 r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie pkt 1 ppkt 1.1 Części V SIWZ. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………..………… ….………...........…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …...………………………………………………………………………………………………………… ……………………...……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..…… …………….……. dnia …………………. r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) 27 MEDYCYNA PRACY Izba Skarbowa w Warszawie OŚWIADCZENIE WYKONAWCA: DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ (jeżeli nie dotyczy przekreślić poniższą treść) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 1) …………………………………………………………………….……………………………….… 2) …………………………………………………………………….……………………………….… 3) …………………………………………………………………….……………………………….… 4) …………………………………………………………………….……………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia. ……………..…….……., dnia ……………2016 r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość) ………………………………………… (podpis) 28 MEDYCYNA PRACY