Załącznik nr 3 - Zespół Domów Pomocy Społecznej RM w Wieleniu

Załącznik nr 3 do SIWZ
Wykonawca:
………………………………………………
……………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
podmiotu: NIP/KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………
……………………………………………..
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do
reprezentacji)
Oświadczenie wstępne Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Pzp,
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa jednego
fabrycznie nowego samochodu osobowego typu bus 9 – osobowego przystosowanego do
przewozu osób niepełnosprawnych, w tym na wózkach inwalidzkich z windą hydrauliczną na
potrzeby Zespołu Domów Pomocy Społecznej prowadzonego przez Zgromadzenie Sióstr
Franciszkanek Rodziny Maryi w Wieleniu w ramach projektu współfinansowanego przez
PFRON w ramach „Programu wyrównywania różnic między regionami III” w obszarze D”
oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….
…………………………………………
(podpis)
INFORMACJA NA TEMAT WSPÓLNEGO UBIEGANIA SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA
PUBLICZNEGO:
a) Oświadczam, że nie biorę udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi
Wykonawcami*,
b) Oświadczam, że biorę udział w postępowaniu wspólnie z następującym/-i Wykonawcą/-ami*:
……………………………………………………………………………………………………………………
1
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………….……. (miejscowość), dnia ………….…
…………………………………………
(podpis)
INFORMACJA NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH INNYCH PODMIOTÓW:
a) Oświadczam, że nie polegam na zdolnościach innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału
w postępowaniu*
b) Oświadczam, że polegam na zdolnościach następującego/-ych podmiotu/-ów w celu spełnienia
warunków udziału w postępowaniu*: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku polegania na zdolnościach innych podmiotów, należy dołączyć oświadczenia tych podmiotów
o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz oświadczenia o nie podleganiu wykluczeniu
z
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez
Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/-ów: ……………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
W przypadku polegania na zasobach podmiotu trzeciego w trybie art. 22a ustawy Pzp do oświadczenia należy
dołączyć dowody, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów,
w
szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów
na potrzeby realizacji zamówienia.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
2
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z
prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego
w błąd przy przedstawianiu informacji. Zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
karny (t.j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1137): „Kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub
jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo
od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony
cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada
podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne,
pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego
wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
3