Załącznik nr 2 do SIWZ - Narodowy Fundusz Zdrowia
advertisement
Numer sprawy WAG II 291-4/14 Załącznik nr 5 do specyfikacji FORMULARZ OFERTY Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ ul. Ciemna 6 31-053 Kraków Nazwa i adres Wykonawcy: ............................................................... ............................................................... województwo .......................................... tel.............................fax…....................... e-mail ..................................................... 1 W postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na „Świadczenie usługi dzierżawy łączy umożliwiających transmisję danych pomiędzy budynkami Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie” oferuję/emy wykonanie całego przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia: za kwotę brutto ............................... zł, słownie ..................................................................... w oparciu o następujące parametry oraz kalkulację uwzględniającą spełnienie wszystkich wymagań, o których mowa w specyfikacji istotnych warunków zamówienia: Tabela nr 1 – kalkulacja ceny Wartość brutto miesięcznego abonamentu1 (w zł) Ilość miesięcy świadczenia usługi Łączna wartość brutto dzierżawa pary jednomodowych włókien światłowodowych w relacjach 36 pomiędzy węzłami w Krakowie połączenie sieci lokalnych Zamawiającego wysokowydajną siecią rozległą WAN (w technologii MPLS), poprzez wydzielenie sieci prywatnej VPN w sieci Wykonawcy 1 Wartość miesięcznego abonamentu – cena brutto uwzględniająca wszystkie miesięczne opłaty abonamentowe oraz proporcjonalnie rozłożone wszelkie koszty niezbędne do uruchomienia i świadczenia usługi Tabela nr 2 – parametry światłowodu Odległość w m /2/ Relacja /1/ Józefa – Sokołowskiego Sokołowskiego - Racławicka Racławicka – Batorego Batorego - Józefa Potwierdzenie spełnianie normy G.652d /3/ Tak/nie* Tak/nie* Tak/nie* Tak/nie* Tabela nr 3 – parametry sieci WAN (MPLS) Węzeł /1/ Józefa Sokołowskiego Tarnów Nowy Sącz Nowy Targ Łącze /2/ Podstawowe Zapasowe Podstawowe Zapasowe Podstawowe Zapasowe Podstawowe Zapasowe Technologia doprowadzenia /3/ 1 Przepustowość download upload /4/ /5/ Numer sprawy WAG II 291-4/14 2 Oświadczam/my, że podana w ofercie cena obejmuje całość wynagrodzenia, które uwzględnia w szczególności spełnienie wszystkich wymagań Zamawiającego określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia z tytułu należytej oraz zgodnej z obowiązującymi przepisami realizacji przedmiotu zamówienia. 3 Oświadczam/my, że bez zastrzeżeń przyjmuję przedstawiony przez Zamawiającego termin realizacji zamówienia, tj.: a) b) uruchomienie usługi określonej w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, nie przekroczy 90 dni od daty zawarcia umowy, świadczenie usługi, zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia realizowane będzie w okresie 36 miesięcy od daty uruchomienia usługi, z takim zastrzeżeniem, że jeśli uruchomienie usługi nastąpi wcześniej niż 21 lipca 2014r., to świadczenie usługi odbywać się będzie przez okres 36 miesięcy od dnia 21 lipca 2014r. 4 Oświadczam/my, że akceptuję/my wymagania techniczne określające przedmiot zamówienia, określone w załączniku nr 1 do specyfikacji. 5 Oświadczam/my, że realizacja przedmiotu zamówienia odbywać się co najmniej na warunkach określonych w załączniku nr 1 i 6 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6 Oświadczam/my, że uzyskałem/liśmy wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty. 7 Oświadczam/my, że niniejsze zamówienie zamierzamy wykonać bez udziału podwykonawców*/Oświadczam/my, że powierzę/my wykonanie następujących części zamówienia podwykonawcom*: ....................................................................................................................................................................…………… …………………………………………………………………………………… 8 Oświadczam/my, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.*/ Oświadczam/my, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje te zawarte są w dokumentach znajdujących się w odrębnej kopercie z opisem „Zastrzeżona część oferty”, na następujących stronach: ................ * 9 Oświadczam/my, że wadium zostało wniesione w dniu ………... w formie …………………….…… Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić na następujący rachunek bankowy ............................* 10 Oświadczam/my, że w przypadku wyboru mojej/naszej oferty: a) osobą/ami upoważnioną/ymi do podpisania umowy będzie p.................................. tel. ............................. , b) osobą/ami upoważnioną/nymi do nadzorowania prawidłowej realizacji umowy będzie p. .................................... tel. ..................., c) zapłata wynagrodzenia będzie przekazywana ......................................................................................., przelewem na następujący rachunek bankowy 10 Oferta zawiera ....... stron. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty i formularze: 1/mapka sytuacyjna - wycinek planu miasta z naniesionymi trasami kabli światłowodowych w relacjach pomiędzy węzłami w Krakowie oraz zaznaczonymi miejscami wejścia i wyjścia kabli światłowodowych do i z budynków 2/ ...................................................................................... 3/ ...................................................................................... 4/ ...................................................................................... 5/ ...................................................................................... Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania wykonawcy: .................................................................................................... Podpis/y ..................................... , ...................................... Data ................................. * niepotrzebne skreślić 2
