Treść Pisma

Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Załącznik nr 1 do SIWZ
Formularz ofertowy
Dane Wykonawcy:
Nazwa
Adres linia 2 (opcjonalnie)
Wykonawcy
Adres
Wykonawcy
Adres do
korespondencji
e-mail:
Faks:
Przedmiot oferty
Zadanie nr …..
Nazwa zadania nr ….
Wynagrodzenie miesięczne
brutto:
Łączna cena oferty brutto:
(Obejmująca cały okres realizacji
usług)
Termin realizacji:
Warunki
płatności:
Przedmiot oferty
Zadanie nr …..
Nazwa zadania nr ….
Wynagrodzenie miesięczne
brutto:
Łączna cena oferty brutto:
(Obejmująca cały okres realizacji
usług)
al. Krasińskiego 11b, 31-111 Kraków | tel.: +48 12 62 90 000 | fax: +48 12 421 67 57
e-mail: [email protected]
www.krakow.scelna.gov.pl
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Termin realizacji:
Warunki
płatności:
Przedmiot oferty
Zadanie nr …..
Nazwa zadania nr ….
Wynagrodzenie miesięczne
brutto:
Łączna cena oferty brutto:
(Obejmująca cały okres realizacji
usług)
Termin realizacji:
Warunki
płatności:
Przedmiot oferty
Zadanie nr …..
Nazwa zadania nr ….
Wynagrodzenie miesięczne
brutto:
Łączna cena oferty brutto:
(Obejmująca cały okres realizacji
usług)
Termin realizacji:
Warunki
płatności:
Informacje
dotyczące
Oświadczamy,
że
zamówienie
dotyczące
………………………………………………………………………….
podwykonawstwa: (należy wpisać zakres wynikający z zadania lub zadań, na które Wykonawca
złożył
ofertę)wykonamy
we
własnym
zakresie*/we
współpracy
z
podwykonawcą*.
2
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
W przypadku wykonania usługi we współpracy z podwykonawcą określamy,
że podwykonawca wykona ją w następującej części*/częściach*:
1………………………………………………………………………………..
2……………………………………………………………………………….
*Właściwe podkreślić
Oświadczamy, że:
1. Do wyliczenia ceny oferty zastosowano stawkę podatku VAT w wysokości …….
2. Zapoznaliśmy się z warunkami postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
i przyjmujemy je bez zastrzeżeń w tym również okres związania ofertą w czasie 30 dni od
terminu składania ofert.
3. Akceptujemy wzór umowy i w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do
zawarcia umowy na warunkach zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia,
w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
Miejscowość:
Data:
Podpis osoby lub osób uprawionych do
reprezentowania Wykonawcy
3
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Załącznik nr 2 do SIWZ
Zamawiający:
…………………………………………
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
…………………………………………
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………
……………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do
reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na
postępowania
potrzeby
o
udzielenie
zamówienia
publicznego
pn. Obsługa portierni w jednostkach Izby Celnej w Krakowie, prowadzonego przez Izbę Celną w Krakowie,
oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam,
że
nie
podlegam
wykluczeniu
z
postępowania
na
podstawie
wykluczeniu
z
postępowania
na
podstawie
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2. Oświadczam,
że
nie
podlegam
art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.
…………….…….(miejscowość),dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
4
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.
…………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art.
24 ust. 5 ustawy Pzp).Jednocześnie
ustawy
Pzp
oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8
podjąłem
następujące
środki
naprawcze:
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ
WYKONAWCA:
Oświadczam,
że
w
stosunku
do
następującego/ych
podmiotu/tów,
na
którego/ych
zasoby
powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………(podać
pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie
zachodzą podstawy wykluczenia z
postępowania o udzielenie zamówienia.
…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]
OŚWIADCZENIE
DOTYCZĄCE
PODWYKONAWCY
NIEBĘDĄCEGO
PODMIOTEM,
NAKTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam,
że
w
stosunku
do
następującego/ych
podmiotu/tów,
będącego/ych
podwykonawcą/ami:……………………………………………………………………..….……(podać
nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),niezachodzą
pełną
podstawy wykluczenia z
postępowania o udzielenie zamówienia.
…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
5
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam,
że
wszystkie
informacje
podane
w
powyższych
oświadczeniach
są
aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia
zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
6
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Załącznik nr 3 do SWIZ
Zamawiający:
…………………………………………
………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
…………………………………………
………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od
podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………
………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do
reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na
potrzeby
postępowania
o
udzielenie
zamówienia
publicznego
pn. Obsługa portierni w jednostkach Izby Celnej w Krakowie, prowadzonego przez Izbę Celną w Krakowie,
oświadczam,co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam,
w
że
spełniam
warunki
udziału
w
postępowaniu
określone
przez
zamawiającego
…………..…………………………………………………..…………………………………………..(wska
zać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
7
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez
zamawiającego w………………………………………………………...………..(wskazać
jednostkę
redakcyjną
dokumentu,
w
której
określono
warunki
udziału
w
postępowaniu),
dokument
i
właściwą
polegam na zasobach
następującego/ychpodmiotu/ów: ……………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………..,w następującym zakresie: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………(wsk
azać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam,
że
wszystkie
informacje
podane
w
powyższych
oświadczeniach
są
aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia
zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
8
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Załącznik nr 4 do SIWZ
……………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ USŁUG
wykonanych (wykonywanych) w okresie ostatnich trzech lat
W wykazie należy podać co najmniej 2 usługi w zakresie wykonywania obsługi portierni oraz
dozoru trwających minimum 12 miesięcy każda, o wartości nie mniejszej niż:
 150.000,00 zł dla zadania nr 1 i zadania nr 2, każda
 60.000,00 zł dla zadania nr 3 i zdania nr 4, każda
Do wykazu Wykonawca dołączyć musi dowody, o których mowa w Rozdz. VI ust. II pkt 2 lit. b
SIWZ, potwierdzające, że usługi te są wykonane/wykonywane należycie.
l.p.
Określenie zamówienia
Nazwa i adres
zamawiającego
Wartość
zamówienia
Czas realizacji
(data
rozpoczęcia i
zakończenia)
……………………………………..
Miejscowość i data
.....................................................................
podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/(ych)
do reprezentowania wykonawcy
9
Nr 350000-ILGW.271.15.2016
Załącznik nr 4a do SIWZ
……………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ USŁUG
DO OCENY W KRYTERIUM DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY
W wykazie należy podać usługi w zakresie wykonywania obsługi portierni oraz dozoru
w budynkach biurowych użyteczności publicznej trwających minimum 12 miesięcy każda,
o wartości nie mniejszej niż:
 150.000,00 zł dla zadania nr 1 i zadania nr 2, każda
 60.000,00 zł dla zadania nr 3 i zdania nr 4, każda
Do wykazu Wykonawca dołączyć musi dowody, o których mowa w Rozdz. VI ust. II pkt 2 lit. b
SIWZ, potwierdzające, że usługi te są wykonane/wykonywane należycie.
l.p.
Określenie zamówienia
Nazwa i adres
zamawiającego
Wartość
zamówienia
Czas realizacji
(data
rozpoczęcia i
zakończenia)
……………………………………..
Miejscowość i data
.....................................................................
podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/(ych)
do reprezentowania wykonawcy
10