usprawnianie dziecka z uszkodzeniem ośrodkowego układu
advertisement
Nowiny Lekarskie 2007, 76, 6, 500-505 EWA KEMPKA-DOBRA, BARBARA STEINBORN USPRAWNIANIE DZIECKA Z USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO NA SKUTEK ZABURZEŃ ODDYCHANIA W CZASIE SNU THERAPY OF A CHILD WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM DAMAGE DUE TO BREATHING PROBLEMS DURING SLEEP Klinika Neurologii Rozwojowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. Barbara Steinborn Streszczenie W pracy opisano przypadek dziecka z uszkodzeniem mózgu, na skutek narastających zaburzeń oddychania podczas snu. Przedstawiono problemy terapeutyczne, metody terapii i osiągnięte rezultaty. SŁOWA KLUCZOWE: zespół bezdechu sennego, usprawnianie, uszkodzenie mózgu, rozwój dziecka. Summary The paper describes a case of a child with brain damage due to increasing breathing problems during sleep. Therapeutic problems, methods of treatment and the results obtained are presented. KEY WORDS: sleep apnea syndrome, therapy, brain damage, child development. Zespół bezdechu sennego jest stanem chorobowym, w którym występują bezdechy trwające dłużej niż 10 sekund i powtarzają się co najmniej 30 razy w ciągu nocy lub co najmniej 10 bezdechów w czasie 1 godziny snu [1]. Problem ten dotyczy 2% kobiet i 4% mężczyzn, u których dominują zaburzenia typu obturacyjnego. Typ centralny częściej występuje w okresie niemowlęcym, u młodych ludzi i w podeszłym wieku. Przyczyną zaburzeń jest brak impulsacji zapoczątkowującej cykl oddechowy w ośrodkowym układzie nerwowym. Powtarzające się epizody hipoksji sprzyjają rozwojowi arytmii, nadciśnienia płucnego i przewlekłego serca płucnego [2]. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie problemów terapeutycznych i procesu usprawniania dziecka po nagłym zatrzymaniu krążenia, z objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, w przebiegu pierwotnej niewydolności ośrodka oddechowego. W niniejszej pracy wykorzystano następujące metody badawcze: 1. analizę dokumentacji medycznej 2. wywiad rodzinny 3. obserwację i ocenę rozwoju psychoruchowego 4. studium przypadku. Prezentacja chorego dziecka Dziewczynka urodzona o czasie (w 38 tygodniu ciąży), siłami natury, z masą ciała 4400 g., punktacją w skali Apgar 10/9/10 pkt. Przebieg choroby dziecka przedstawiono na podstawie analizy dokumentacji medycznej, z uwzględnieniem różnorodności towarzyszących problemów klinicznych. Diagnostykę pierwotną skoncentrowano na problemach klinicznych układu krążenia. Pierwszy pobyt w szpitalu miał miejsce w 8 miesiącu życia z powodu objawów infekcji dróg oddechowych, sinicy okolicy twarzy i kończyn górnych, obniżonego napięcia mięśni, bez utraty przytomności. Badaniem USG jamy brzusznej wykazano powiększenie wątroby i żył wątrobowych o cechach niewydolności prawokomorowej. W obrazie rtg klatki piersiowej uwidoczniono zagęszczenia zapalne podstawy obu płuc i powiększoną sylwetkę serca. W ocenie echokardiograficznej (ECHO) serca rozpoznano przetrwały przewód tętniczy, drożny przewód owalny, przerost prawej komory i prawego przedsionka. Adekwatne zmiany w zapisie EKG. Na szczególną uwagę zasługiwały wtedy wyniki badania gazometrycznego (Tab. 1.). Wyniki pozostałych badań laboratoryjnych w granicach normy (wyjątek: leukocytoza w chwili przyjęcia do szpitala L 18,7 G/l; kontrolna 6,5 G/l). Tab. 1. Parametry gazometryczne Table 1. Arterial blood gases pO (mmHg) 55,5 35,5 54,7 pCO (mmHg) 74,3 79,7 40,9 BE mmol/l 13,9 11,6 5,0 pH 7,56 7,33 7,47 Osat (%) 89 65,7 90,6 Usprawnianie dziecka z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego na skutek zaburzeń oddychania... Ocena rozwoju psychoruchowego Koordynacja wzrokowo-ruchowa na poziomie 7. m.ż. Skupia wzrok na drobnych przedmiotach, chwyta je, przekłada z rączki do rączki. Obszar lokomocji i kontroli postawy: siedzi bez asekuracji, samodzielnie utrzymuje ciężar ciała na nogach, stoi przez chwilę z podparciem. Sfera indywidualno-społeczna: w normie do wieku. Wykazuje prawidłową aktywność, interesuje się otoczeniem, przyciąga i zatrzymuje zabawki. Słabo rozwinięte funkcje lingwistyczne, reaguje na dźwięki, nie naśladuje dźwięków mowy. Z powodu pogarszającego się stanu i trudności z oddychaniem przekazano dziecko na OIOM. Zastosowano oddech kontrolowany. Rozpoznano wtedy obustronne zapalenie płuc, niewydolność krążenia i opóźniony rozwój psychoruchowy. Po 5 dniach dokonano ekstubacji. Następnie wypisano dziecko do domu z zaleceniami: rehabilitacji oddechowej, stymulacji rozwoju i konsultacji kardiologicznej. W 10. miesiącu życia ponownie przyjęta na OIOM z powodu niewydolności krążenia, z towarzyszącym obustronnym zapaleniem płuc. W ocenie klinicznej (USG jamy brzusznej, rtg klatki piersiowej, badaniu ECHO i EKG) uwidoczniono wartości zbliżone do zaobserwowanych podczas pomiarów z pierwszego pobytu w szpitalu. Interesujące zmiany przedstawiają wyniki badania gazometrycznego (Tab. 2.). Tab. 2. Parametry gazometryczne Table 2. Arterial blood gases pO (mmHg) 52 32 43 48 29 pCO (mmHg) 46 84 71 48 62 BE mmol/l pH Osat (%) 3,5 9,2 4,2 14,9 14,4 7,42 7,29 7,28 7,54 7,42 87,1 53,8 73,1 90 54,1 Tab. 3. Parametry gazometryczne Table 3. Arterial blood gases pO pCO BE (mmHg) (mmHg) mmol/l w czasie snu po wybudzeniu w czasie snu po wybudzeniu pH Osat (%) 26 70 9,4 7,35 43 - 29 - 7,36 71 29 85 10,3 10,3 47 53 54 10,9 10,9 89 Podczas snu zaobserwowano spadek wartości saturacji i współistnienie znacznej hiperkapnii w oznaczeniach gazometrycznych. Z powodu niejasnych przyczyn stanu zdrowia, współistniejących problemów kardiologicznych i trudności z samodzielnym oddychaniem, przekazano dziecko do Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. W toku dalszej diagnostyki w Klinice Kardiologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki rozpoznano wrodzoną wadę serca (przetrwały przewód tętniczy, 501 drożny otwór owalny ASD II), mierne nadciśnienie płucne oraz wysunięto podejrzenie pierwotnej niewydolności regulacji oddychania. Wyniki badania gazometrycznego i kontrola oddechu, sugerują pierwotną niewydolność regulacji oddychania (bardzo płytki oddech, z okresowo występującymi bezdechami, do 10 s., wysokie wartości pCO w czasie snu) (Tab. 3.). Wykonano także badanie EEG podczas snu fizjologicznego, w którym wykazano zmiany niedużego stopnia z uogólnionymi wyładowaniami o charakterze napadowym. Podczas usypiania do badania ECHO u dziecka zaobserwowano długotrwały bezdech, wymagający intubacji i prowadzenia sztucznej wentylacji. Wykluczono zespół klątwy Ondyny. Krótkotrwałe nocne bezdechy nie wymagały dalszej interwencji anestezjologicznej. Z uwagi na narastające objawy niewydolności krążenia w 15. miesiącu życia dziewczynka została przyjęta do szpitala, gdzie wysunięto podejrzenie kardiomiopatii przerostowej. W obrazie ECHO zaobserwowano obecność skrzepliny w prawej komorze serca (wdrożono leczenie heparyną do całkowitego zaniku zmiany). Objawy przerostu prawej komory i prawego przedsionka, widoczne w badaniu ECHO i zapisie EKG, sugerują rozwój kardiomiopatii przerostowej. Wykonano KT głowy, w którym stwierdzono niewielkiego stopnia zaniki mózgowe. W czasie badania po podaniu kontrastu wystąpił wstrząs anafilaktyczny. Podczas badania EEG, w chwili płaczu dziecka obserwowano bezdech, z obniżonym napięciem mięśni i utratą świadomości. W trakcie snu obserwowano zaburzenia oddychania (płytki oddech, okresowe bezdechy trwające 15–20 s.). Wykluczono choroby metaboliczne. W badaniu gazometrycznym utrzymywały się wartości pCO2 (mmHg) w granicach 33–56 mmHg. Stwierdzono także opóźnienie rozwoju w zakresie motoryki i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Dziecko potrafiło siedzieć samodzielnie, chwytało zabawki, podtrzymywane chodziło bardzo niepewnie, próbowało stać samodzielnie. Wykonywało proste polecenia. Śpiewnie gaworzyło, naśladowało usłyszane dźwięki. W stanie ogólnym dobrym wypisano dziecko do domu, z zaleceniem tlenoterapii biernej podczas snu, z wykorzystaniem kondensatora tlenu i pulsoksymetru. Kolejne przyjęcie do szpitala miało miejsce w 17. miesiącu życia dziecka, z powodu objawów zapalenia płuc, obserwowanych spadków saturacji (80%) i niewydolności serca. W czasie oceny klinicznej stwierdzono: tachykardię, powiększoną wątrobę, wystającą spod łuku żebrowego, objawy infekcji dróg oddechowych. W wieku 20 miesięcy ponowna hospitalizacja z powodu nawracającego zapalenia płuc, o ciężkim przebiegu i towarzyszącą niewydolnością krążenia. Podczas pobytu w szpitalu doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Podjęto czynności resuscytacyjne (intubacja, pośredni masaż serca, wentylacja 100% tlenem). Ze względu na ciężki stan dziecka i współistniejące pierwotne zaburzenia czynności ośrodka oddechowego, podjęto decyzję o tracheostomii. 502 Ewa Kempka-Dobra i inni Po upływie 6 miesięcy, z powodu obserwowanych przez matkę zaburzeń wentylacji, osłabienia siły mięśniowej, sinicy, zwiększonej męczliwości dziewczynkę przyjęto ponownie do szpitala. Wykonano wtedy direktoskopię i dokonano oceny tchawicy, nagłośni, fałdów głosowych. Nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonano kontrolne badanie ECHO, wymieniono rurkę tracheostomijną i skorygowano parametry respiratora (TV = 15, flow = 20, t = 20’). Postępowanie usprawniające Pierwsze działania w zakresie usprawniania zostały podjęte w 20. miesiącu życia dziecka po incydencie nagłego zatrzymania krążenia. Rozwój psychoruchowy w wieku 20 miesięcy oceniono następująco: 1) w zakresie lokomocji i kontroli postawy: uboga motoryka spontaniczna, brak odruchowych reakcji pełzania, nie unosi głowy, obniżone napięcie mięśni, ręce przeważnie zamknięte, asymetria ustawienia kończyn górnych (wzmożone napięcie mięśni kończyny górnej prawej), spastyczne porażenie kończyny dolnej prawej (przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy), 2) w zakresie koordynacji wzrokowo-ruchowej: brak kontroli głowy, aktywne ruchy szyi ograniczone założoną rurką tracheostomijną; nie skupia wzroku, nie chwyta zabawki, 3) sfera kontaktów społecznych: dziecko bardzo niespokojne, płaczliwe, nie uśmiecha się, z otoczenia rodziny akceptuje tylko obecność matki; niepokój manifestuje płaczem, nasilonym zaciskaniem zębów, atakami bezdechu (15–20 s), po których wiotczeje i traci świadomość, 4) mowa: nie reaguje na dźwięki, nie gaworzy, nie naśladuje dźwięków mowy, 5) osłabiony odruch ssania i połykania, z towarzyszącym ślinotokiem. Problemy terapeutyczne i podjęte działania: 1. Niepokój dziecka, stan zwiększonej pobudliwości nerwowej, nasilony szczękościsk. Zastosowano: – relaksacja (techniką rozluźnianie opony twardej) [3]. – terapia mięśni stabilizujących staw skroniowo-żuchwowy [4]. Osiągnięty efekt to: uspokojenie dziecka, zwiększenie poczucia bezpieczeństwa, poprawa relacji z otoczeniem (akceptacja otoczenia, spontaniczne uśmiechanie się, odpowiadanie uśmiechem na uśmiech, okazywanie radości). Program ten realizowano 6 tygodni. W chwili obecnej powyższe działania podejmowane są po wymianie rurki tracheostomijnej, czasami przy toalecie drzewa oskrzelowego. 2. Osłabienie czynności ośrodka oddechowego, sztuczna wentylacja. Zastosowano: – toaleta drzewa oskrzelowego (leczenie inhalacyjne, czynne odsysanie wydzieliny, terapia ułożeniowa, opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej; powyższe zabiegi wykonywane są przez matkę), – masaż wibracyjny klatki piersiowej [5], – częste próby odłączenia od respiratora. Osiągnięty efekt to: poprawa saturacji, jako utrwalony wynik lepszej wymiany pęcherzykowej, profilaktyka infekcji dróg oddechowych, wzmocnienie siły mięśni oddechowych. Powyższe działania podejmowane są kilka razy dziennie. W chwili obecnej dziewczynka wymaga prowadzenia wentylacji mechanicznej tylko podczas snu. 3. Przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy w prawym stawie biodrowym (w obrazie rtg cechy podwichnięcia główki kości udowej) (Ryc. 1.). Po konsultacji ortopedycznej zalecono interwencję chirurgiczną. Zastosowano: – relaksacja poizometryczna przykurczonych mięśni [6], – terapia punktów spustowych z pozycyjnym rozluźnianiem [7], – ćwiczenia bierne. Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie podwichnięcia główki prawej kości udowej. Fig. 1. Conventional radiography of subluxation of heads of right femoral bone. Osiągnięty efekt: uzyskanie pełnej ruchomości dysfunkcyjnego stawu, poprawa ukrwienia, siły i elastyczności przykurczonych mięśni. Odstąpiono od decyzji przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Czas realizacji: 3 tygodnie. 4. Brak kontroli głowy. Zastosowano: – ćwiczenia unoszenia i utrzymywania głowy z wykorzystaniem elementów metody Bobathów [8], – ćwiczenia na piłce [9], – nauka symetrycznego utrzymywania głowy i tułowia, czynnego zginania głowy. Osiągnięty efekt: unosi i trzyma głowę w linii pośrodkowej ciała, pewnie podpiera się na przedramionach, wyprostowanych łokciach. Stymulacja rozwoju reakcji obronnych przez wystawianie i podpór na dłoniach. Czas realizacji: 3 miesiące. 5. Brak ruchów rotacji wokół osi własnego ciała. Zastosowano: Usprawnianie dziecka z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego na skutek zaburzeń oddychania... – zmiana pozycji przez obroty z brzucha na plecy i odwrotnie [8], – ćwiczenia przygotowujące do pełzania – patterning (poruszanie wzorcem homologicznym); z uwagi na założoną tracheostomię odchodzi się od ruchów skrętnych głowy [8]. Osiągnięty efekt: dziecko samodzielnie obraca się z brzucha na plecy i odwrotnie, wykorzystując te możliwości do przemieszczania się. Czas realizacji: zmiana pozycji przez obroty – 2 miesiące. Nauka pełzania nadal jest doskonalona z wykorzystaniem powierzchni płaskich, z przeszkodą i na pochylni. 6. Uboga motoryka ręki z dominującym odruchem chwytnym. Zastosowano: – nauka aktywnego rozluźniania i otwierania dłoni, – nauka symetrycznej pracy obu rąk, – rozwój ruchów precyzyjnych. Osiągnięty efekt: trafnie chwyta zabawki, przekłada z jednej ręki do drugiej. Celowo upuszcza przedmiot, prowokując do zabawy, wkłada małą zabawkę do większego pojemnika i odwrotnie. Samodzielnie trzyma butelkę, prowadzi łyżeczkę do ust, rzuca piłkę. Zaczyna rysować stawiając pierwsze linie. Czas realizacji: po upływie 2,5 miesiąca samodzielnie trzymała butelkę, kolejne zdolności manualne rozwijają się i doskonalą na bieżąco. 7. Nieprawidłowości w obrębie obręczy barkowej, miednicy i bioder, brak stabilizacji osiowej głowa-tułów. Zastosowano: – ćwiczenia przygotowujące do przyjęcia pozycji czworaczej i chodzenia w czworakach, – nauka siadu i przechodzenia do pozycji siedzącej, – ćwiczenia w klęku prostym i klęku jednonóż, nauka poruszania w klęku prostym [8, 9, 10]. Osiągnięty efekt: dziecko siedzi samodzielnie (siad szeroki, szeroki krótki, siad prosty podparty). Kontroluje równowagę przy zmianie pozycji z siedzącej do czworaczej i odwrotnie. Jej ulubioną pozycją jest klęk jednonóż. Znaczna poprawa stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Pacjentka jest przygotowywana do poruszania w dynamicznym parapodium. Ustawiczna praca w tej sferze nieprawidłowości jest nadal prowadzona. 8. Kształtowanie funkcji psychospołecznych – rozwój funkcji intelektualnych (stymulacja i nauka kolorów, nauka czytania) [11], – naśladowanie zachowań osób z otoczenia, – angażowanie dziecka do udziału w procesie usprawniania [10]. Osiągnięty efekt: dziewczynka jest dzieckiem pogodnym, często się uśmiecha, naśladuje określone wzory zachowań (grozi palcem, gdy jest niezadowolona, podaje rękę na powitanie, wskazuje palcem części ciała, znajome osoby lub przedmioty). Wyróżnia uśmiechem 503 osoby, które lubi i akceptuje. Wyraża właściwą reakcję na uczucia czy nastroje osób z otoczenia. Rozumie polecenia i komendy, bierze aktywny udział w ćwiczeniach. Trzy razy w tygodniu uczestniczy w kilkugodzinnych zajęciach przedszkolnych. Rozwój mowy jest ograniczony założoną rurką tracheostomijną. W nawiązaniu kontaktu wykorzystuje mowę ciała (wskazuje palcem, adekwatną mimiką twarzy, odwracaniem głowy). Płacze w odpowiedzi na zagrożenie. Przedstawiamy aktualne zdjęcie dziecka (Ryc. 2.). Ryc. 2. Aktualne zdjęcie dziecka.1 Fig. 2. The current child’s photo. Dziewczynka dobrze toleruje wysiłek fizyczny (wartość saturacji z pomiaru pulsoksymetrem 98–100%, tętno 105– 120/min). Ćwiczenia odbywają się raz dziennie, 3 dni w tygodniu. Czas trwania ćwiczeń około 60 min. Wyniki ostatnich badań gazometrycznych wskazują na prawidłowe utlenowanie krwi w czasie czuwania. Po ostatnim badaniu ECHO, z powodu braku objawów przerostu prawego przedsionka i prawej komory, zakwestionowano rozwój kardiomiopatii. W okresie czuwania, w tym – intensywnych ćwiczeń – dziewczynka oddycha samodzielnie. Wentylacja mechaniczna jest prowadzona tylko podczas snu. W procesie usprawniania aktywny i wiodący udział bierze matka dziecka. Po uprzednim przeszkoleniu samodzielnie obsługuje i kontroluje parametry respiratora, wykonuje czynności pielęgnacyjne (toaleta drzewa oskrzelowego, jałowe zaopatrywanie okolicy tracheostomii, inhalacje), prowadzi ćwiczenia. Opiekę medyczną zapewnia kardiolog i neurolog dziecięcy oraz personel hospicjum dla dzieci (wymiana rurki tracheostomijnej co 4 tygodnie, ustawianie parametrów respiratora, ocena pediatryczna dziecka, wizyty kontrolne raz w tygodniu). Ocena neurologiczna w 4 roku życia Dziecko lat 4, zaopatrzone w rurkę tracheostomijną, nie mówi, ale mimika twarzy bardzo żywa. Oddycha samodzielnie, przy płaczu wymaga stosowania aparatu Ambu. We śnie stosowany jest oddech wspomagany. 504 Ewa Kempka-Dobra i inni W badaniu neurologicznym stwierdza się obwód głowy OG = 27 cm, nerwy czaszkowe bez odchyleń. W badaniu dna oczu stwierdza się bladoróżowe tarcze nerwu II o wyraźnych granicach, naczynia krwionośne bez zmian. W ułożeniu na plecach i przy podciąganiu za ręce dziecko sprawnie unosi głowę, przewraca się na brzuch i odwrotnie. Napięcie mięśniowe obniżone, ale większe po stronie prawej. Odruchy ścięgniste żywe, lepiej wyzwalane po stronie prawej. Poza tym stwierdza się objaw Babińskiego po stronie prawej. Dziecko pełza samodzielnie do tyłu, okrężnie i do przodu. Chwyta zabawki do lewej ręki i przekłada je do prawej. Posadzona siedzi samodzielnie, ale nie siada. Zaczyna się poruszać w klęku prostym wykonując ruchy naprzemienne. Dziecko w czasie usprawniania współpracuje z fizjoterapeutą, spełnia polecenia. Na stałe pobiera preparat kwasu walproinowego, w dawce 600 mg na dobę (od listopada 2006 roku) z powodu napadów padaczkowych o symptomatologii częściowej, wtórnie uogólniających się. Od czasu włączenia leku napadów nie obserwuje się. Obecnie w leczeniu stosowane są także następujące preparaty: – leki bronchodilatacyjne i mukolityczne – leki zapewniające należną protekcję mózgu i poprawiające krążenie mózgowe – witaminy – odstawiono leki krążeniowe i nasercowe. Dyskusja Obturacyjne czy centralne bezdechy senne mogą bezpośrednio indukować zwiększoną zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób układu sercowonaczyniowego. Udowodniono wpływ nieleczonego bezdechu na rozwój nadciśnienia tętniczego, nadciśnienia płucnego, niedokrwienia mięśnia sercowego czy też niewydolności krążenia i udarów mózgowych. Występowanie centralnego bezdechu sennego u chorych z nie-wydolnością serca zwiększa ryzyko zgonu 2–3-krotnie. Powtarzające się okresy niedotlenienia serca i wzrost obciążenia następczego w czasie bezdechu, prowadzą do nadmiernej aktywności układu współczulnego, w efekcie wzrost ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna i progresji niewydolności serca [12, 13]. W ba-daniach na zwierzętach, które poddano nawracającym bezdechom podczas snu, zaobserwowano przemijające podwyższone wartości ciśnienia tętniczego [13]. Istnieją też doniesienia naukowe podkreślające ważną rolę czynników genetycznych w rozwoju zespołu bezdechu sennego. Prewencją powinny zostać objęte dzieci z rodzin, w których przynajmniej jedno z rodzeństwa ma zdiagnozowany powyższy problem kliniczny [14]. Spośród zachowawczych metod leczenia należy wziąć pod uwagę: redukcję masy ciała u pacjentów z otyłością (następuje obniżenie wskaźnika bezdechów i poprawa wysycenia krwi tlenem) oraz właściwą higienę snu (unikanie spożywania obfitych posiłków i obciążających zajęć przed snem) oraz unikanie spania w pozycji supinacyjnej (zapadanie się podstawy języka i zwężenie światła gardła). Osoby cierpiące na zespół bezdechu sennego nie powinny spożywać alkoholu, który może pogarszać przebieg choroby poprzez wtórne działanie zwiotczające mięśnie [15]. G. Osiadło podkreśla istotną rolę aktywności mięśnia bródkowo-językowego w rozwoju powyższych dolegliwości. Bierne otwarcie ust w czasie snu ze współistniejącym spadkiem napięcia mięśni szkieletowych (żwaczy, skroniowych, skrzydłowych przyśrodkowych) prowadzi do zahamowania czynności wymienionego mięśnia. U pacjentów z obturacyjnym zespołem bezdechu sennego leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny (korekcja przegrody nosa, wycięcie nadmiaru błony śluzowej gardła i łuków gardłowo-podniebiennych). W ciężkich przypadkach leczeniem z wyboru jest metoda CPAP (continous positiveairway pressure), zmniejszająca znacząco wskaźnik śmiertelności pacjentów z bezdechami sennymi. Pacjent zasypia z maską na twarzy, przez którą wprowadza się do płuc stałe dodatnie ciśnienie (do 12 cm H2O). Sposób ten sprawdza się u ponad 90% pacjentów, u pozostałych stosuje się nieco wyższe ciśnienia (12–16 cm H2O) [1, 15]. U dziecka, którego problemy diagnostyczne i terapeutyczne są przedmiotem tego artykułu, można wysunąć przypuszczenie o występowaniu postaci mieszanej bezdechu sennego. Pierwsze zaobserwowane dolegliwości indukowane były z układu sercowo-naczyniowego. Z uwagi na współistniejące uogólnione, obniżone napięcie mięśni można wysunąć hipotezę o centralnym podłożu bezdechów. Na uwagę zasługuje obecność u dziecka utrwalonej niedomykalności ust, co w efekcie może prowadzić do obniżonego napięcia mięśni jamy nosowo-gardłowej. Directoskopią wykluczono występowanie nieprawidłowości w budowie tchawicy, nagłośni czy fałdów głosowych. W chwili obecnej pacjentka wymaga wentylacji mechanicznej w czasie snu. W okresie czuwania parametry wymiany gazowej nie odbiegają od normy. Można więc podejrzewać występowanie niedostatecznej impulsacji ośrodkowej i centralne podłoże bezdechów. Piśmiennictwo 1. Banaszewski J.: Zaburzenia oddychania w czasie snu, Przewodnik Lekarza, 5(10): 120-123. 2. Guyot J.P.: Snoring and Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OtoRhinoLaryngologia Nova, 2000, 10, 3-4. 3. Liebenson C.: Rehabilitation of the Spine.Williams and Wilkins.1996. 4. Kostopoulos D.: Trigger Point and Myofascial Therapy. SLACK. 2001. 5. Dominiak P., Knap J., Wronecki K.: Fizjoterapia wewnątrzszpitalna dzieci w wieku 0-2 lat po zabiegach kardiochirurgicznych. Fizjoterapia, 1998, Tom 6, Nr 1-2. 6. Chaitow L.: Clinical Application of Neuromuscular Techniques. The lower body, 2002, Vol. 2. 7. Chaitow L.: Positional Release Therapy, Churchill Livingston, 2002. 8. Borkowska M.: Najczęściej stosowane metody usprawniania ruchowego dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. [W:] Dziecko Usprawnianie dziecka z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego na skutek zaburzeń oddychania... niepełnosprawne ruchowo, część 2, Wybrane zaburzenia neurorozwojowe i zespoły neuroloogiczne. Łosiowski Z., WSiP, Warszawa, 1997, 83-115. 9. Nowotny J., Krauze M.: Rehabilitacja lecznicza dzieci z chorobami układu nerwowego. PZWL, Warszawa, 1981. 10. Kempka-Dobra E., Steinborn B.: Metoda filadelfijska jako sposób usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Przew. Lek., 2005, 81(9): 73-75. 11. Pennock K.: Ratowanie dzieci z uszkodzeniem mózgu. Wydawnictwo Bookinista, Toruń, 1992. 12. Pływaczewski R., Czerniawska J., Bieleń P.: Centralny bezdech senny u chorego z niewydolnością serca. Pneumonol. i Alergol. Pol., 2006, 74: 426-430. 1 505 13. Poręba R., Derkacz A., Andrzejak R.: Zespół bezdechu sennego jako przyczyna wtórnego nadciśnienia tętniczego. Opis przypadku. Kardiologia Polska, 2005, 63: 549-551. 14. Ovchinsky A., Rao M, Lotwin I.: The Familial Aggregation of Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2002, 128: 815-818. 15. Osiadło G., Nowak Z., Plewa M.: Zespół bezdechu sennego. Fizjoterapia Polska, 2006, 1(4), 6: 81-85. Adres do korespondencji: mgr Ewa Kempka-Dobra ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań tel. 0501637879 e-mail: [email protected] (rodzice prezentowanego dziecka wyrażają zgodę na zamieszczenie fotografii w wyżej przedstawionym artykule)
