11. interakcje geriatria Warszawa XI 2013_Jarosław Woroń
advertisement
Dr Jarosław Woroń NAJCZĘSTSZE INTERAKCJE LEKÓW W GERIATRII Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CM UJ Kraków Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków TYPOWE CECHY MEDYCYNY GERIATRYCZNEJ • wielochorobowość i wielolekowość • brak typowej symptomatologii – wynika ze współistnienia wielu jednostek chorobowych • kaskady i cykle objawowe • zjawisko efektu domina Kaskady problemowe to ciągi objawów wzajemnie z siebie wynikających, a cykle to zespoły problemów tworzące mechanizmy samonapędzających się błędnych kół. Zasadniczy element kaskad i kół stanowią pobierane przez pacjenta leki KASKADA OBJAWOWA polifarmakoterapia ryzyko upadku złamanie Niesprawność funkcjonalna SPIRALA CHORÓB I TERAPII WIELOCHOROBOWOŚĆ Narastające ryzyko dysfunkcji kolejnych narządów Ryzyko działań niepożądanych i interakcji leków wielolekowość Populacje pacjentów o zmiennej farmakokinetyce a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych Dzieci zwiększona wrażliwość na leki niedojrzałość procesów metabolicznych mała powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym zawartość wody α1 glikoproteina – większa toksyczność leków kationowych przepuszczalność bariery krewmózg eliminacja leków przez nerki osoby powyżej 65 roku życia Polifarmakoterapia – ryzyko interakcji leków zmniejszenie sprawności metabolicznej wątroby i wydzielniczej nerek tkanka tłuszczowa zawartość wody perfuzja tkankowa perystaltyka przewodu pokarmowego powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym upośledzenie percepcji zaleceń – uwaga na leki o wąskim indeksie terapeutycznym i powodujące zespoły z odstawienia Ryzyko wystąpienia niekorzystnych interakcji w zależności od ilości stosowanych leków Risk of event (%) 100 82% 80 58% 60 40 20 13% 0 2 drugs 5 drugs 7+ drugs Fulton & Allen,2005 Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce Farmakoterapia w podeszłym wieku • Średnia liczba wszystkich leków (Rp+OTC) pobieranych: – przez osoby w wieku 55-59 lat: ~ 3 leki • ~ 2 leki na receptę • ~ 0,6 OTC. – przez osoby ≥ 65 l. ~ 5 leków • 4 leki na receptę • 1 OTC ( p<0,001). • Istotnie więcej osób z grupy starości (>65 l) niż z przedpola starości (55-59l.) stosowało terapie wielolekowe - 5 i więcej (80% vs 24%) • Narastanie zjawiska wielolekowości w starości – wczesna starość: Rp+OTC - 4,8; Rp - 3,9; OTC - 0,9; – późna starość: Rp+OTC - 5,5; Rp - 4,4; OTC -1,1 [p<0,001]). Wielolekowość Polipragmazja? Przypadek 79-letniej kobiety chorującej na: • przewlekłą obturacyjną chorobę płuc •cukrzycę typu II •osteoporozę • nadciśnienie tętnicze •chorobę zwyrodnieniową stawów leczenie zgodnie ze standardami dla poszczególnych chorób wymagało stosowania 12 różnych leków w 19 dawkach, w 5 różnych porach dnia. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L - JAMA 2005 Pacjenci powyżej 65 roku życia stanowią 15% populacji, natomiast zażywają około 40% wszystkich przepisywanych leków Zmiany farmakokinetyki związane z wiekiem – cicha epidemia (RJ Belloto, Geriatric Pharmakotherapy, 2007) U osób powyżej 65 roku życia dochodzi do redukcji klirensu metabolicznego wielu leków, które eliminowane są przy udziale izoenzymów cytochromu P450. STARZENIE SIĘ NARZĄDÓW A ZMIANY W FARMAKOKINETYCE LEKÓW Funkcja narządu Lek nefrotoksyczny rezerwa czynnościowa niewydolność nerek wiek PACJENT W PODESZŁYM WIEKU A WZROST RYZYKA DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH 1. polifarmakoterapia 2. zmiany w farmakokinetyce 3. większa wrażliwość na polekowe działania niepożądane 4. upośledzenie percepcji zaleceń lekarskich 5. niezdyscyplinowanie w farmakoterapii (non compliance) 6. wzrost ryzyka toksyczności farmakoterapii 7. wzrost ryzyka wystąpienia zespołu z odstawienia 8. kaskada przepisywania leków OBJAWY WYSTĘPUJĄCE U PACJENTA W PODESZŁYM WIEKU ZALEŻNE OD SCHORZEŃ ZALEŻNE OD STOSOWANEJ FARMAKOTERAPII – POLEKOWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE KRYTERIA BEERSA – LEKI KTÓRE NIE POWINNY BĄDŹ POWINNY BYĆ OSTROŻNIE STOSOWANE U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU (Arch of Int Med 2003, 163, 2716) KATEGORIA 1 NIGDY leki o silnym efekcie cholinolitycznym • Barbiturany • Belladonna • Pentazocyna • Petydyna • Butylobromek hioscyny KATEGORIA 2 RZADKO • Benzodiazepiny • Metokarbamol KATEGORIA 3 leki stosowane niezgodnie ze wskazaniami • • • • • • • • • • Amitryptylina Doksepina Indometacyna Acemetacyna Tiklopidyna Metyldopa Rezepina (Normatens) Oxybutynina Hydroksyzyna Leki p. histaminowe I generacji NAJCZĘSTSZE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE BĘDĄCE PRZYCZYNĄ HOSPITALIZACJI PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU CIĘŻKIE • ostra niewydolność nerek • hiperkaliemia • zatrucie glikozydami nasercowymi • migotanie przedsionków • krwawienie z przewodu pokarmowego • hipoglikemia • zapalenie żołądka • biegunka • odwodnienie • częstoskurcz nadkomorowy NIECIĘŻKIE • • • • • • • hipokaliemia wysypki skórne wymioty kaszel hiperglikemia blok A-V I stopnia bóle głowy NAJISTOTNIEJSZE INTERAKCJE WARFARYNY Nasilenie efektu przeciwpłytkowego Osłabienie efektu przeciwzakrzepowego Paracetamol Amiodaron Ciprofloksacyna Kotrimoksazol Fenofibrat Mango Metronidazol Mikonazol dopochwowy Omeprazol Propafenon Sertralina Karbamazepina Chlordiazepoksyd Trazodon Sukralfat Awokado INTERAKCJE DABIGATRANU Inhibitory P-glikoproteiny – amiodaron, klarytromycyna. werapamil – nasilają działanie dabigatranu Leki przeciwzakrzepowe, heparyny, doustne antykoagulanty, fonadaparynux, leki przeciwpłytkowe – wzrost ryzyka krwawień Wyciągi z dziurawca – zmniejszenie skuteczności dabigatranu INTERAKCJE RIVAROXABANU (Xarelto) Ostrożnie kojarzyć z lekami będącymi induktorami CYP 3A4 fenytoina karbamazepina fenobarbital wyciągi z dziurawca flukonazol inhibitor CYP 3A4 oraz P-glikoproteiny BEZOBJAWOWE PODWYŻSZENIE POZIOMU AMINOTRANSFERAZ – LEKI ( Am Fam Phys 2005, 71,1105) • • • • • • • • • • • - paracetamol - statyny - amoksycylina z klawulanianem - karbamazepina - ketokonazol i flukonazol - nitrofurantoina - NLPZ (diklofenak, fenylobutazon) - inhibitory proteaz - sulfonamidy - trazodon - witamina A BEZOBJAWOWE PODWYŻSZENIE POZIOMU AMINOTRANSFERAZ- suplementy diety • • • • - jarmułka - senes - chrząstka rekina - sok z owoców noni Niekorzystne interakcje ACEI – NLPZ w praktyce klinicznej NLPZ osłabiają działanie ACEI silniejszy efekt słabszy efekt indometacyna naproksen ibuprofen sulindak NLPZ + ACEI = upośledzenie filtracji kłębuszkowej wydalanie Leki przeciwwirusowe pochodne sulfonylomocznika metformina digoksyna NIEKORZYSTNE INTERAKCJE STATYN Z INNYMI RÓWNOCZEŚNIE STOSOWANYMI LEKAMI PROWADZĄCE DO WYSTĄPIENIA MIOPATII I HEPATOTOKSYCZNOŚCI atorvastatyna Azolowe leki przeciwgrzybicze Inhibitory proteazy HIV erytromycyna fluwastatyna + + + + + + + + + + klarytromycyna diltiazem werapamil fibraty kwas nikotynowy cyklosporyna lowastatyna + + + + + + + + + prawastatyna simwastatyna + + + + + + + wg. Drugs & Therapy Prospectives, 2003, 19, 12 + + + HAMOWANIE AKTYWNOŚCI IZOENZYMÓW CYTOCHROMU P450 PRZEZ SSRI, SNRI A RYZYKO WYSTĄPIENIA NIEKORZYSTNYCH INTERAKACJI LEK escitalopram citalopram fluoksetyna fluwoksamina paroksetyna sertralina wenlafaksyna CYP 1A2 CYP 2C9 CYP 2C19 CYP 2D6 CYP 3A4 0 0 0 + 0 + +++ + + 0 ++ ++ + + 0 ++ +++ + + 0 +++ + +++ ++ ++ ++ ++ + + 0 INTERAKCJE W POPULACJI PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU 65 – 69 lat – 14 preskrypcji rocznie 80 – 84 lata – 18 preskrypcji rocznie Częste polekowe objawy niepożądane występujące u pacjentów w podeszłym wieku • Kaszel po ACEI • Biegunka po antybiotykach • Bradykardia po β-blokerach • Obrzęki po antagonistach wapnia • Nudności po digoksynie • Hiponatremia i spadek ciśnienia po diuretykach • Krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność serca i niewydolność nerek po NLPZ • Zaparcia i nadmierna sedacja po opioidach • Biegunka po PPI • Bezsenność po SSRI • Objawy cholinolityczne po lekach przeciwdepresyjnych (Gurwitz, JAMA 2003, 289,1107) Leki mogące być przyczyną upośledzenia funkcji poznawczych u pacjentów w podeszłym wieku wg Moore AR, Drugs & Aging 1999,15,15-28 • • • • • • • • • • • • • Leki antycholinergiczne Benzodiazepiny (nitrazepam, diazepam, temazepam) Opioidowe leki przeciwbólowe Neuroleptyki Leki stosowane w chorobie Parkinsona (Bromokryptyna, Lewodopa, Selegilina) Leki przeciwdepresyjne (niskie ryzyko przy stosowaniu SSRI) Leki przeciwpadaczkowe Antagoniści receptora H2 Antagoniści receptora H1 NLPZ (Indometacyna, Ibuprofen) Glikokortykosteroidy Antybiotyki (β β-laktamy, chinolony) leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowonaczyniowego (digoksyna, alfa-metyldopa, leki beta adrenolityczne o dużej lipofilności, w małym stopniu diuretyki i ACEI) Najczęstsze powikłania okołooperacyjne u pacjentów w podeszłym wieku • Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej • Powikłania oddechowe • Powikłania krążeniowe • Powikłania krwotoczne i zakrzepowo-zatorowe • Powikłania neurologiczne • Powikłania infekcyjne • Ból pooperacyjny i powikłania związane ze stosowaniem leków przeciwbólowych Dla zminimalizowania ryzyka występowania ADR w pacjentów w podeszłym wieku należy: • • • • określić cele farmakoterapii dokładnie rozpisać dawkowanie leków omówić ewentualne objawy niepożądane dokładnie rozpisać pory przyjmowania leków • określić czas stosowania farmakoterapii • poinformować jakich leków nie wolno przyjmować łącznie z przepisaną farmakoterapią
