Rocznik Wydanie 8/2014
advertisement
Rocznik Wydanie 8/2014 Przegląd Medyczny Wydanie podsumowujące Sympozjum Naukowe CKR z 7.11.2014 r.: •Rehabilitacja w chorobach układu naczyniowego •Leczenie ogniskowych ubytków chrząstki stawowej – nowe metody W Centrum Kompleksowej Rehabilitacji otoczymy Państwa kompleksową i profesjonalną opieką oraz zapewnimy konieczną diagnostykę. Specjalizujemy się w rehabilitacji narządu ruchu (np.: kolana, biodra), rehabilitacji kręgosłupa, rehabilitacji neurologicznej oraz w operacjach ortopedycznych i chirurgii kręgosłupa. Diagnostyka Zapraszamy do naszych placówek w Konstancinie-Jeziornie, Warszawie i we Wrocławiu. Usługi medyczne świadczymy zarówno w ramach NFZ, jak i odpłatnej opieki medycznej. Podnosimy jakość Twojego życia! 22 703 08 88 Informacja dla Pacjentów zainteresowanych odpłatnymi świadczeniami medycznymi Rehabilitacja Operacje www.ckr.pl Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji •Mgr Jerzy Karwowski – Prezes Zarządu •Dr n. med. Leszek Krzyżosiak – V-ce Prezes Zarządu Przegląd Medyczny Spis treści ds. Leczniczo-Rehabilitacyjnych Rada Naukowo-Konsultacyjna Centrum Kompleksowej Rehabilitacji •Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek -- Doktor Honoris Causa Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi -- Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów -- Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji -- Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk •Prof. zw. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz -- Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie •Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński -- Kierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie -- Wojewódzki Konsultant ds. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu wydanie 8/2014 Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Jerzy Karwowski Objawy kliniczne, diagnostyka i metody terapii najczęstszych chorób tętnic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 prof. zw. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz Rozpoznanie różnicowe chorób naczyniowych i chorób narządu ruchu . . . . . . . . . 8 dr Aleksandra Kaniak Współczesne możliwości rehabilitacji w chorobach układu naczyniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 mgr Urszula Lach, mgr Justyna Żyłka Implant na miarę - innowacje w planowaniu przedoperacyjnym . . . . . . . . . . . . . . . 14 lek. med. Robert Jopowicz1,3 lek. med. J. Michał Deszczyński1,2,3 prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński1,2,3 Rehabilitacja po zabiegach operacyjnych z użyciem małych implantów . . . . . 16 mgr Joanna Jaczewska Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 dr n. med. Leszek Krzyżosiak •Dr n. med. Marek Krasuski -- Kierownik Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego •Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski -- Kierownik Katedry Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej AWF we Wrocławiu -- Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 3 Leczenie ogniskowych ubytków Centrum Kompleksowej Rehabilitacji chrząstki stawowej – nowe metody Patron naukowy: Patron honorowy: Sponsor złoty: Partner: Sympozjum realizowane przy wsparciu: Sponsor srebrny: Sponsor brązowy: Patronat medialny: Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 4 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Wstęp Jerzy Karwowski Prezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. Szanowni Państwo! Centrum Kompleksowej Rehabilitacji dużą wagę przywiązuje do organizacji sympozjum, wybierając, przy wsparciu Rady Naukowej, tematykę najbardziej nam bliską – związaną z naszą działalnością. Chciałbym podkreślić, iż tegoroczna tematyka: „Rehabilitacja w chorobach układu naczyniowego” oraz „Leczenie ogniskowych ubytków chrząstki stawowej – nowe metody”, pokazuje jak szerokim i kompleksowym zagadnieniem jest rehabilitacja oraz jakie możliwości rozwoju stoją przed tą dziedziną medycyny i przed naszym ośrodkiem. Sympozjum Naukowe CKR 2014 odbyło się w roku jubileuszu 25-lecia wolności Rzeczpospolitej Polski – nasze Centrum wpisało się w ten jubileusz. Jestem przekonany, że wykorzystaliśmy daną nam szansę już we wrześniu 1989 roku. Będąc ówcześnie Ośrodkiem Kształcenia Inwalidów zmieniliśmy kierunki kształcenia, wprowadzając jako pierwsi w Polsce zawody informatyczne. Badania losów absolwentów potwierdziły skuteczność prowadzonej przez nas kompleksowej Rehabilitacji. Rok 2000 to początek spółki z udziałem pracowników i dynamiczny rozwój działalności rehabilitacyjnej. W kolejnych latach powstawały nowe zakresy usług i stopniowo rosła liczba Pacjentów. Dzisiaj możemy śmiało powiedzieć, że jesteśmy modelowym ośrodkiem rehabilitacyjno – ortopedycznym z komplementarnymi usługami. Naszą misją jest podnoszenie jakości życia Pacjentów! Liczne rekomendacje jakie otrzymujemy od naszych Pacjentów są dowodem wypełniania tej misji . Przez wiele kolejnych lat ciężko pracowaliśmy aby dziś móc pochwalić się naszym skarbem – znakomitą, specjalistyczną kadrą lekarzy i rehabilitantów, a nasza baza zarówno w Konstancinie-Jeziornie jak i czterech naszych filiach przekształciła się w nowoczesną, spełniającą europejskie kryteria placówkę ochrony zdrowia zapewniającą pacjentowi kompleksowość świadczeń medycznych. To jest dorobek 25-lecia wolnej Polski. My nie zmarnowaliśmy tej, danej nam, szansy. Miedzy innymi dzięki takim wydarzeniom jak sympozjum chcemy podzielić się z innymi naszym dorobkiem i doświadczeniem. Zapraszam do zapoznania się z podsumowaniem tegorocznego sympozjum zawartym w kolejnym wydaniu PRZEGLĄDU MEDYCZNEGO CKR. Zachęcam także do odwiedzenia naszej witryny www.ckr/sympozjum-naukowe-2014 , na której znajdą Państwo pełen zapis filmowy z przebiegu Sympozjum, który zarejestrowaliśmy dzięki transmisji on-line. Jerzy Karwowski Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 5 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Objawy kliniczne, diagnostyka i metody terapii najczęstszych chorób tętnic prof. zw. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Zaburzenia ukrwienia kończyn są wyrazem ogólnoustrojowego procesu chorobowego miażdżycy tętnic – arteriosclerosis. Przewlekły, postępujący proces zapalny jakim jest miażdżyca prowadzi do tworzenia blaszek miażdżycowych pogarszających funkcję śródbłonka i ograniczających napływ krwi do dystalnych części układu naczyniowego. Powstanie zmian zakrzepowych na blaszkach miażdżycowych prowadzi do niedrożności tętnicy. Innym następstwem zmian zachodzących w blaszce miażdżycowej jest jej rozpad z wytworzeniem tzw. owrzodzenia miażdżycowego i mikrozatorowością dystalnie od zwężenia. Tego rodzaju proces jest szczególnie wyraźny w naczyniach szyjnych i wieńcowych powodując objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź niedokrwienia mięśnia sercowego. Rozwój zmian miażdżycowych przez długi czas może przebiegać bezobjawowo, jednak od wystąpienia objawów niedokrwienia – wyczerpania rezerwy w układzie naczyniowym – do rozwoju zaawansowanych form niedokrwienia, zwykle upływa niewiele czasu. Powstanie objawów krytycznego niedokrwienia – owrzodzenia lub martwicy, bólów nocnych i spoczynkowych jest wyrazem bardzo zaawansowanych zaburzeń ukrwienia i prowadzi często do amputacji kończyny. Około 20 – 30% pacjentów z tak zaawansowaną miażdżycą nie przeżywa roku. Do najczęstszych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy należą: nikotynizm, nie kontrolowane nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, zaawansowany wiek. Większość pacjentów z objawami Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 choroby wieńcowej, czy zaburzeniami ukrwienia mózgu ma również zaawansowane zmiany zwężające w tętnicach kończyn. Jednym z pierwszych objawów niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe. Objaw polegający na konieczności zatrzymania się podczas marszu z powodu bólu łydki, stopy, bądź uda, czy pośladków. Zwykle objawy te występują, gdy duże zwężenia lub niedrożności naczyń występują w kilku miejscach np. w tętnicach biodrowych i udowych lub udowych i podudzia. Niezbędnym warunkiem leczenia jest wyeliminowanie lub zmniejszenie czynników ryzyka. Całość postępowania terapeutycznego stanowi leczenie rehabilitacyjne, farmakologiczne i zabiegowe. Upośledzone ukrwienie prowadzi do szybszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych, szczególnie w obrębie powierzchni stawowych na skutek pogorszenia warunków naturalnego procesu regeneracji tych struktur. Diagnostyka chorób tętnic składa się z badania klinicznego obejmującego również badanie tętna, ocieplenie kończyny, zaników owłosienia i mięśni, występowanie owrzodzeń i modzeli. Wiarygodnym, nieinwazyjnym badaniem jest badanie ultrasonograficzne z określeniem drożności naczyń, prędkości przepływu i morfologii ściany naczynia, czy obecnie określenie wirtualnej struktury blaszki miażdżycowej (GSM). Badanie to pozwala w większości przypadków na ustalenie postępowania terapeutycznego. W celu dokładnego obrazowania naczyń w planowaniu leczenia zabiegowego wykonywane są badania tomografii komputerowej, czy rezonansu magnetycznego 6 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji z podaniem kontrastu. Badanie arteriograficzne, do niedawna „złoty środek”, obecnie jest rezerwowane do badań śródoperacyjnych. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków ograniczających adhezję i agregację płytek krwi (kwas salicylowy, clopidogrel, prasugrel) lub leków zmniejszających opór obwodowy i sprzyjających regeneracji śródbłonka. Leczenie zabiegowe klasyczne (operacje, udrożnienia i przeszczepy omijające) jest coraz częściej zastępowane przez małoinwazyjne różne techniki wewnątrznaczyniowe polegające na udrożnieniu naczynia z zastosowaniem balonów ciśnieniowych (niekiedy balonów pokrytych lekiem) lub wszczepieniem tzw. stentów mających na celu utrzymanie drożności naczynia w miejscu powstałej niedrożności lub zwężenia. Leczenie rehabilitacyjne może być stosowane w każdym okresie zaawansowania choroby niedokrwiennej jako leczenie z wyboru w chromaniu przestankowym lub jako uzupełnienie i utrzymanie efektów leczenia operacyjnego. Niezbędnym warunkiem skuteczności tego leczenia jest zrozumienie i akceptacja przez pacjenta oraz ciągłość prowadzenia ćwiczeń. Leczenie to, prowadzone równolegle z postępowaniem mającym na celu wyeliminowanie czynników ryzyka, jest podstawowym leczeniem u pacjentów z dystansem chromania przestankowego dłuższym niż 200 m. W badaniach doświadczalnych udowodniono, że niedokrwienie jest głównym czynnikiem sprzyjającym wytworzeniu krążenia obocznego. Ćwiczenia fizyczne – trening marszowy – mają na celu, poprzez wytworzenie kontrolowanego niedokrwienia, stymulowanie rozwoju krążenia obocznego. Tak więc, głównymi celami ćwiczeń są: 1. Wytworzenie i usprawnienie krążenia obocznego. 2. Rozszerzenie naczyń krwionośnych. 3. Obniżenie tonusu mięśniowego. 4. Złagodzenie dolegliwości bólowych. 5. Poprawa ogólnej sprawności psychofizycznej. 6. Poprawa wydolności wysiłkowej. W licznym pracach klinicznych udowodniono, że systematycznie wykonywane ćwiczenia prowadzone pod nadzorem terapeuty są w stanie usprawnić krążenie w kończynie bez konieczności interwencji chirurgicznej. Co więcej, uzyskane wyniki są porównywalne z zabiegami przezskórnej angioplastyki zwężonej lub niedrożnej na krótkim odcinku tętnicy udowej powierzchownej. Piśmiennictwo American College of Sports Medicine ACM’s quidlines for exercise testing and prescription 7-th edition 2006. Olin J.W., Allie DE, Belkin M I wsp. 2010 rerformance measures for adults with peripherial artery disease J.Am.Coll.Cardial 2012.56. Wind J., Koelemacy A.J.W. Exercise therapy and rhe additional effect of supervision on exercise therapy in patients with intermittent claudication. Systemic revier of randomized controlled trials. Eur.J. of Vase & Endovasc. Surg. 34(10:1-9,2007. Parkins JMT, Collin J., Creasy TS I wsp. Exercise training versus angioplasty for atabile claudication. Eur.J. of Vase & Endovasc. Surg. 1996: 11: 409-413. Podręcznik angiologii pod red. A. Sieronia, L. Cierpki, Z. Rybaka, A. Stanek & Medical Press 2009. Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 7 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Rozpoznanie różnicowe chorób naczyniowych i chorób narządu ruchu dr Aleksandra Kaniak Choroby naczyniowe Objawy : manifestują się dolegliwościami bólowymi wynikającymi z niedokrwienia BADANIE PRZEDMIOTOWE: 1. Ocena wzrokowa: - przy niedokrwieniu tętniczym: zmiany skórne ( bladość/zasinienie/ścieńczenie/ zanik owłosienia, zmiany troficzne paznokci , obrzęk oraz zmiany martwicze lub/i owrzodzeniowe części dystalnych - przy niedokrwieniu żylnym ( brunatne zabarwienie skóry, ścieńczenie, suchość, łuszczenie, z często towarzyszącym włóknieniem tk . podskórnej) Żródło: Żródło: Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych Chromanie przestankowe (intermittent claudication) Choroby naczyniowe BADANIE PRZEDMIOTOWE: 1. Ocena wzrokowa: - przy niedokrwieniu tętniczym: zmiany skórne ( bladość/zasinienie/ścieńczenie/ zanik owłosienia, zmiany troficzne paznokci , obrzęk oraz zmiany martwicze lub/i owrzodzeniowe części dystalnych - przy niedokrwieniu żylnym ( brunatne zabarwienie skóry, ścieńczenie, suchość, łuszczenie, z często towarzyszącym włóknieniem tk . podskórnej) Żródło: Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 8 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Choroby naczyniowe BADANIE PRZEDMIOTOWE: 2. Pomiary obwodów: -niewydolność żylna: obrzęk miękki i plastyczny -niewydolność limfatyczna : twardy , sprężysty z Próby czynnościowe: 1. Próba dystansu chromania <60 rż 120 kroków / min >60 r.ż 60 kroków / min 2. Próba Ratschowa 3. Próba Allena towarzyszącą bladością i suchością skóry Żródło: http://www.leksykonmasazu.pl 3. Ocena ucieplenia: obszary niedokrwienne ulegają ochłodzeniu ( przy stanach zapalnych żył wzmożone ucieplenie) 4. Ocena tętna : osłabione lub brak : Próby czynnościowe: Próby czynnościowe: 7. 6-min test marszowy ( Six minute walk test) (Guyatt et al., 1985, Montgomery and Gardner 1998) Żródło:http://www.insightsonpah.com/Living_with_PAH/Quality_of_Life/ 8. Stopniowany wahadłowy test chodu (Shuttle Walk Test ( Singh et al., 1992, Zwierska et al., 2004) 4. Test Adsona 5. Próba Kwaśniewskiego 6. Wskaźnik kostka-ramię ( ABI ) Żródło: http://nosorowski.blogspot.com Żródło:http://www.archbronconeumol.org/en/optimizing-exercise-performance-with-continuously Próby czynnościowe: Inne: 9. Four-meter walking velocity 10. Standing Balance Test 11. Repeated Chair Rise Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 Próby czynnościowe: Kwestionariusze ogólne SF – 36 SIP ( Sickness Impact Profile) Funcional Status Questionnaie Kwestionariusze szczegółowe Walking Impairment Questionnaire (WIQ) Peripheral Artery Questionnaire (PAQ) Wascular Quality of Life Questionnaire (VascuQol) Low Level Physical Activity Recall Questionnaire 9 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Stan chorobowy Umiejsc Cechy Zależnoś owienie charakter ć od objawó ystyczne wysiłku w Wpływ Wpływ odpoczyn pozycji ku ciała Inne cechy CHROMANIE PRZESTANKO WE Pośladek , udo, podudzie ( rzadko stopa) Ból skurczowy, męczliwość , osłabienie, ból Po wysiłku ból o podobnym nasileniu Szybkie ustąpienie objawów - powtarzalny UCISK KORZENIA N. Ból o charakte rze korzenio wym Ostry, tnący Natychmia st/szybko po rozpoczęci u Ustępuje niezbyt szybko ( często występuje w spoczynku) Można złagodzić przez zmianę pozycji ciała W przeszłości podobny charakter bólu Żródło: Opracowanie własne na podstawie. Żródło: Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych Stan chorobowy Umiejsc owienie objawów CHOROBA St ZWYRODNIEN biodrowy, IOWA ST udo, BIODROWEGO pośladek OBJAWOWA TORBIEL BAKERA ZESP. CIASNOTY KANAŁU KRĘGOWE GO STAN ZAPALNY STAWÓW Cechy charakter ystyczne Zależność Wpływ od wysiłku odpoczyn ku Wpływ pozycji ciała Inne cechy St Osłabienie biodrowy, siły mm > pośladek, ból udo ( wg dermatomó w) Po ruchu ( spacer) , po dłuższym staniu o różnym czasie trwania Zmniejsza się po zaprzestani u ruchu pod warunkiem zmiany pozycji Zmniejsza się w pozycji zgięciowej kręgosłupa (pochylenie , siadanie) Dolegliwośc i związane przez zwiększenie ciśnienia j brzusznej Dot. stawu i ból okolic Zazwyczaj wysiłek nasila dolegliwości Ustępuje niezbyt szybko/ również w spoczynku Odciążenie łagodzi ból Zmienny zależny od stopnia aktywności Żródło: Opracowanie własne na podstawie (Żródło: Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych Stan chorobowy Umiejsco Cechy Zależnoś wienie charakter ć od objawów ystyczne wysiłku Pozycja siedząca oraz odciążenie zmienny zależny od stopnia aktywności CHROMANIE ŻYLNE Cała kończyna dolna, zazwyczaj najsilniejszy w okolicy uda i pachwiny Uczucie ciasnoty, ból rozpierający brak Nie ma charakteru przestanko wego PRZEWLEKŁY ZESP CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW POWIEZIOWY CH Mięśnie podudzia ( łydki) Uczucie ciasnoty, ból rozpierający Wpływ Wpływ odpoczyn pozycji ku ciała Ogranicz one do danej okolicy ( udo, pośladek, st biodrowy ) Ustępuje niezbyt szybko/ może występowa ć po wysiłku Występuje w spoczynku Dół Obrzęk, Wraz z podkolano tkliwość, wysiłkiem wy, wzdłuż bolesność podudzia ( pow tylna) Umiejsco wienie objawów Inne cechy Cechy Zależnoś charakte ć od rystyczn wysiłku e Po wysiłku o zmiennym nasileniu Stan chorobow y Wpływ Wpływ odpoczyn pozycji ku ciała Inne cechy Po chodzeniu Ustępuje powoli Uniesienie kończyny przyspiesza ustępowanie bólu Przebyta zakrzepica żył głębokich w odc. biodrowoudowym, objawy zastoju żylnego, obrzęki Po znacznym wysiłku ( np bieg) Ustępuje bardzo powoli Uniesienie kończyny przyspiesza ustępowanie bólu Zazwyczaj u sportowcó wo atletycznej budowie Żródło: Opracowanie własne na podstawie (Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych Żródło: Opracowanie własne na podstawie (Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych .) .) Bibliografia Fibak J (red.): Chirurgia. Warszawa: PZWL, 1996. Morgan MB, Crayford T, Murrin B, Fraser SC. Developing the Vascular Quality of Life Questionnaire: a new deseas- specyficquality of life measure for use in lower limb ischemia. J Vasc Surgery 2001 Apr; 33 (4) 678-687 Noszczyk W : Chirurgia repetytorium. Warszawa: PZWL, 2009. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR : Excercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996 :23:104-115 Spertus J, Jones P, Poler S , Rocha- Singh K : The peripheral artery questionaire a new desease –specific health status measures for patients with peripheral atrerial desease. AM Heart J 2004 Feb; 147 (2) 301-308 Szczeklik A (red.): Choroby wewnętrzne. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2010. Zanna Fiodorenko-Dumas , Artur Pupka MedPharm 2011 Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 10 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Współczesne możliwości rehabilitacji w chorobach układu naczyniowego mgr Urszula Lach, mgr Justyna Żyłka Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Konstancin Objawy zaburzeń krążenia w obrębie kończyn dolnych wiążą się z upośledzeniem funkcji ruchowych w następstwie czego dochodzi do ogólnego ograniczenia sprawności chorego i znacznego pogorszenia jakości życia. Głównym objawem niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe czyli ból mięśni kończyny o natężeniu zmuszającym do zatrzymania, wywołany chodzeniem i ustępujący podczas przerwy. Ból powraca przy kontynuacji marszu po pokonaniu odcinka o podobnej odległości. Chromanie przestankowe w sposób umiarkowany do znacznego ogranicza możliwość lokomocji, a także utrudnia pacjentowi pełne, aktywne uczestnictwo w życiu osobistym, społecznym i zawodowym. Postępowanie zachowawcze czyli kompleksowa rehabilitacja jest dedykowane chorym z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych w stadium bezobjawowym oraz przede wszystkim chorym z bólami wysiłkowymi kończyn dolnych (chromaniem przestankowym). Rehabilitacja pacjentów leczonych z powodu PNKD jest działaniem kompleksowym, wymagającym współpracy interdyscyplinarnej zespołu specjalistów w skład którego wchodzą: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka i psycholog. Rehabilitacja powinna być zapoczątkowana jak najwcześniej, czyli od razu po ustaleniu rozpoznania i dobrana indywidualnie do potrzeb i możliwości pacjenta. Kompleksowa rehabilitacja pacjentów w PNKD obejmuje: •ocenę stanu klinicznego •leczenie farmakologiczne •fizjoterapię Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 •eliminację czynników ryzyka •edukację pacjentów i ich rodzin •monitorowanie efektów kompleksowej rehabilitacji. W Polsce poważnym utrudnieniem rehabilitacji i aktywizacji pacjentów z PNKD jest brak dostępu do nadzorowanego treningu marszowego, który nie został ujęty jako procedura i nie jest finansowany ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Ze względu na nikłe szanse skierowania chorego na nadzorowany trening marszowy niezwykle istotna jest potrzeba edukacji, która powinna stanowić bodziec do podjęcia wysiłków ze strony chorego dla poprawy stanu jego zdrowia. Według Raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 1997 r. „Edukacja terapeutyczna jest procesem ciągłym, stanowiącym integralną część leczenia, której podmiotem jest chory”. W praktyce jednak zdecydowana większość chorych, zamiast szczegółowego instruktażu na temat codziennego treningu marszowego, otrzymuje zalecenie „proszę dużo spacerować”. Aktywność fizyczna stanowi integralną część leczenia ogólnego, dlatego niezwykle ważne jest zarówno przekonanie pacjentów co do celowości treningów marszowych, jak i umiejętne wprowadzenie ich w codzienny trening. Realizacja tego zakresu edukacji przygotowuje pacjenta i jego rodzinę do zrozumienia istoty choroby oraz umożliwia pozyskanie umiejętności dbania o własne zdrowie w celu powstrzymania progresji choroby i utrzymania optymalnej jakości życia. W skład postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów z PNKD wchodzą zabiegi z zakresu: kinezyterapii, 11 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji fizykoterapii, balneoterapii i masażu leczniczego. Cele fizjoterapii w chorobach układu tętniczego: •poprawa i kompensacja krążenia obwodowego poprzez tworzenie się krążenia obocznego •zwiększenie ukrwienia w obszarze niedokrwionym kończyny •wydłużenie dystansu chromania przestankowego •poprawa siły mięśni niedokrwionych •poprawa sprawności ogólnej i mechanizmów adaptacyjnych do wysiłku fizycznego •poprawa parametrów hemodynamicznych układu krążenia i układu oddechowego •poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej warunkującej efektywny chód •łagodzenie dolegliwości związanych z chorobą (chromanie przestankowe, subiektywna tolerancja bólu, zaburzenie czucia powierzchownego) •odroczenie leczenia inwazyjnego; u chorych poddanych leczeniu zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym oraz konieczności ponownej operacji •zapobieganie następstwom ograniczonej aktywności ruchowej •poprawa jakości życia. Podstawą do programowania usprawniania w PNKD jest badanie fizjoterapeutyczne, składające się z wywiadu i badania przedmiotowego. Badanie podmiotowe powinno być ukierunkowane na identyfikację czynników ryzyka miażdżycy oraz uzyskanie szczegółowych informacji o subiektywnych objawach choroby. W badaniu przedmiotowym ocenie poddawany jest układ ruchu oraz obwodowy układ krążenia. Fizjoterapeuta wyznacza względny i bezwzględny dystans chromania przestankowego. Preferowaną metodą określenia dystansu chromania jest wykonanie testu marszowego na bieżni ruchomej. Najczęściej stosowane są protokoły o wzrastającym obciążeniu (zmienna prędkość i/lub kąt nachylenia bieżni), wśród których najpopularniejszy jest protokół Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 Gardnera. Najważniejszym elementem fizjoterapii pacjentów z PNKD jest kinezyterapia. W tym zakresie u pacjentów z PNKD stosowane są przede wszystkim: trening marszowy, trening na ergometrze, ćwiczenia Burgera-Ratshowa oraz ćwiczenia oporowe kończyn dolnych. Te formy kinezyterapii uzupełniane są ćwiczeniami ogólnousprawniającymi, rozciągającymi, oddechowymi i przeciwzakrzepowymi. Największą skuteczność w wydłużaniu dystansu chodu u pacjentów z objawową PNKD wykazuje nadzorowany trening marszowy, polegający na marszu do wystąpienia wysiłkowego bólu kończyn dolnych o lekkim lub umiarkowanym natężeniu. Marsz jest wznawiany po 2-3 minutowej przerwie wypoczynkowej, a cykl pracaodpoczynek powtarzany jest kilkakrotnie w jednej sesji terapeutycznej. Zgodnie z zaleceniami ACC AHA ten rodzaj treningu powinien być stosowany 3 razy w tygodniu przez 3 do 6 miesięcy, a pojedyncza jednostka treningowa powinna trwać 30-45 minut. Inną formą kinezyterapii dedykowaną pacjentom z PNKD są ćwiczenia BurgeraRatshowa, angażujące dystalne części kończyn dolnych. Ćwiczenia te stanowią swoisty trening naczyniowy, polegający na naprzemiennym wywoływaniu niedokrwienia i przekrwienia kończyn. Ze względu na stwierdzane w PNKD zaburzenia biomechaniki chodu, a także zmiany w strukturze i funkcji mięśni objętych niedokrwieniem, u pacjentów z tym schorzeniem stosuje się również trening oporowy kończyn dolnych. Ćwiczenia oporowe mają na celu poprawę siły mięśniowej oraz lokalnego metabolizmu mięśniowego. Ponieważ nie ma dostatecznych dowodów, iż ten rodzaj ćwiczeń powoduje wydłużenie dystansu chodu u pacjentów z chromaniem przestankowym, trening oporowy powinien stanowić uzupełnienie, a nie substytut treningu marszowego. Współcześnie trwają poszukiwania innych metod kinezyterapii, które mogłyby stanowić alternatywę dla tradycyjnego treningu marszowego. Istnieją doniesienia wskazujące, iż trening tlenowy kończyn 12 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji górnych czy też Nordic Walking wykazują skuteczność w wydłużaniu bezwzględnego i względnego dystansu chromania przestankowego. W leczeniu pacjentów z PNKD zastosowanie znajduje również fizykoterapia. Na wczesnym etapie choroby zabiegi fizykalne mają na celu przede wszystkim złagodzenie dolegliwości bólowych oraz poprawę ukrwienia kończyn dolnych. W niwelowaniu objawów PNKD najczęściej stosowana jest elektroterapia w postaci galwanizacji podłużnej kończyn dolnych, jonoforezy (np. z histaminą, siarczanem magnezu, pastą borowinową), jak i zabiegów z użyciem prądów diadynamicznych czy też interferencyjnych. Obok tradycyjnych metod elektroterapii coraz częściej wykorzystywana jest terapia energotonowa. Oddziaływanie terapeutyczne w PNKD wykazuje również laseroterapia, ultrasonoterapia (metoda segmentarna) i magnetoterapia. W ramach leczenia uzdrowiskowego wykonywane są m.in. kąpiele radonowe, kwasowęglowe i siarczkowosiarkowodorowe. Szereg metod fizykalnych znajduje również zastosowanie w terapii ran i owrzodzeń, które występują w bardziej zaawansowanych stadiach PNKD. Wspomagająca ukrwienie przerywana kompresoterapia pneumatyczna jest stosowana u osób, które z uwagi na nasilone objawy niedokrwienia mają przeciwskazania do innych zabiegów z zakresu fizykoterapii oraz do aktywności fizycznej, jakkolwiek może być wykorzystywana również na wcześniejszych etapach choroby. Piśmiennictwo Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(13):1425-43 Berthon BS, Carpentier PH, Quere I, Satger B. Partnering with patients to reflect on the conceptual design of a therapeutic patient education programme. Sante Publique 2007; 19: 313-322. Bulińska K, Kropielnicka K, Jasiński T, et al. Kompleksowa rehabilitacja pacjentów z chromaniem przestankowym w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Fizjoterapia 2012; 20(4):3-16 Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med. 2004;34(14):983-1003 Fiodorenko-Dumas Ż, Pupka A. Rehabilitacja w chorobach naczyń obwodowych. MedPharm Polska, Wrocław 2011 Haas TL, Lloyd PG, Yang HT, et al. Exercise training and peripheral arterial disease. Compr Physiol. 2012;2(4):2933-3017 Imfeld S, Sinder L, Degischer S, et al. Quality of life improvement after hospital based rehabilitation or home based physical training in intermittent claudication. Vasa 2006; 35: 178-184. Olin JW, Sealove BA. Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(7):678-92 Spannbauer A, Jaworek J, Mika P, et al. Czy chorzy z chromaniem przestankowym znają zasady leczenia treningiem marszowym? Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 3: 159-164 Sztuce S. Zasady fizykoterapii u pacjentów z miażdżycą kończyn dolnych. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 27:60-63 Tatoń J. Edukacja terapeutyczna osób z cukrzycą – fundament metodologiczny leczenia. W: Tatoń J, Czech A (red.). Diabetologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001; 217-232. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000990 Willigendael EM, Bendermacher BL, van der Berg C, et al. The devepopment and implementation of a regional network of physiotherapists for exercise therapy in patients with peripheral arterial disease, a preliminary repart BMC. Haelth Serv Res 2005; 5: 49-47. Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 13 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Implant na miarę - innowacje w planowaniu przedoperacyjnym lek. med. Robert Jopowicz1,3 lek. med. J. Michał Deszczyński1,2,3 prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński1,2,3 Katedra i Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie Centrum Medyczne LEKMED w Warszawie Planowanie przedoperacyjne jest obecnie dynamicznie rozwijającym się obszarem w dziedzinie ortopedii i traumatologii. Podstawowe narzędzie planowania przedoperacyjnego takie jak np. folie przymiarowe, lub najprostsze narzędzie jak kartka i długopis, ustępują miejsca nowoczesnym technikom informatycznym. danego pacjenta razem z elementami instrumentarium potrzebnego dla idealnego umiejscowienia implantu. W swojej praktyce wykorzystujemy już małe, idealnie zaprojektowane „implanty na miarę” stosowane do leczenia ogniskowych ubytków chrząstki stawu kolanowego Najprostsze programy do planowania przedoperacyjnego znajdują się już nawet w smartfonach ortopedów. Jednym z nich jest program służący do szybkiej oceny kątów kości stopy na podstawie zdjęcia rentgenowskiego, który usprawni kwalifikację pacjenta do określonego rodzaju techniki operacyjnej palucha koślawego [1, 2]. Planowanie przedoperacyjne zaczyna się od kwalifikacji pacjenta do danego rodzaju zabiegu operacyjnego po szczegółowym badaniu klinicznym. Następnym etapem planowania przedoperacyjnego w chirurgii stawów jest wykonanie badań obrazowych, czyli rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografii komputerowej (CT). Pracownie MRI i CT są wcześniej skalibrowane z oprogramowaniem konkretnej firmy produkującej implant. Zeskanowane badania wysyłane są do firmy, gdzie najpierw ocenione są pod względem wymaganej jakości. Następnie tworzony jest trójwymiarowy model stawu. Niektóre firmy dołączają do modelu 3D mapę grubości chrząstki wraz z jej ubytkami. Propozycja rozmiaru i położenia implantu standardowego lub tworzonego na miarę zostaje wysłana w celu weryfikacji do specjalisty ortopedy. Konfrontuje on ją z danymi klinicznymi jak np. obraz artroskopowy stawu pacjenta. Oprogramowanie komputerowe pozwala ortopedzie na wirtualne dopasowanie wielkości i położenia implantu na modelu przestrzennego stawu. Produkcja przymiarów do odpowiedniego umiejscowienia implantu, a w przypadku tworzenia „implantu na miarę”, również produkcja i dostosowanie powierzchni samego implantu rozpoczyna się po akceptacji planu przedoperacyjnego przez lekarza ortopedę. Po dostarczeniu przymiarów do implantacji, W życiu często stajemy przed wyborem zakupu produktu standardowego lub dostosowanego do naszych potrzeb, nawet wykonanego idealnie na miarę. W przypadku produktów takich jak np. odzież w przypadku niedopasowania możemy wykonać niewielkie poprawki lub wymienić produkt. W chirurgii ortopedycznej brak dokładności dopasowania może, prędzej czy później, wiązać się z operacją rewizyjną i wymianą części lub całego implantu. Istnieje pełna gama produktów standardowych. Jednak wymagają one przymiarowania, co w chirurgii ortopedycznej można wykonać śródoperacyjnie lub dzięki planowaniu przedoperacyjnemu. Rozwój technologii informatycznej i druku trójwymiarowego (3D) pozwolił na powstanie przymiarów projektowanych przedoperacyjnie a wykorzystywanych śródoperacyjnie do prawidłowego umieszczenia implantu [3]. Powstają innowacyjne „implanty na miarę” - tworzone od początku dla Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 14 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji ewentualnie z wykonanym już „implantem na miarę” można przystąpić do zabiegu operacyjnego. W przypadku śródoperacyjnej konieczności wykonania niewielkich zmian ortopeda powinien mieć zapewnione standardowe instrumentarium operacyjne. Powierzchnię stawów cechuje indywidualne zróżnicowanie. Toczy się dyskusja na ile różnice pomiędzy implantami w rozmiarach i kształtach standardowych a implantami wykonywanymi „na miarę” mają znaczenie kliniczne. Przedmiotem badań naukowych jest również wpływ przymiarów – instrumentarium indywidualnego i instrumentarium standardowego na czas zabiegu oraz dokładność implantacji [4-6]. Pojawienie się implantów „na miarę” z dopasowaniem ich kształtu do powierzchni chrząstki oraz instrumentarium indywidualnego stworzyło nowe możliwości leczenia ubytków chrząstki stawów [7]. Prof. Jarosław Deszczyński z zespołem jako pierwszy w Polsce wykonał zabieg operacyjny wszczepienia „implantu na miarę” (Episealer) w celu leczenia ubytku chrząstki stawowej stawu kolanowego [8]. Nasz Zespół posiada doświadczenie w zaawansowanym planowaniu przedoperacyjnym i protezoplastyce stawów kolanowych. Prowadzimy również badania dotyczące zastosowania planowania przedoperacyjnego w kapoplastyce stawu biodrowego. Piśmiennictwo Walter, R., J.D. Kosy, and R. Cove, Inter- and intra-observer reliability of a smartphone application for measuring hallux valgus angles. Foot Ankle Surg, 2013. 19(1): p. 18-21. Ege, T., et al., Use of the iPhone for radiographic evaluation of hallux valgus. Skeletal Radiol, 2013. 42(2): p. 269-73. Thienpont, E., et al., Patient-specific instruments: industry’s innovation with a surgeon’s interest. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013. 21(10): p. 2227-33. Abane, L., et al., A comparison of patient-specific and conventional instrumentation for total knee arthroplasty: a multicentre randomised controlled trial. Bone Joint J, 2015. 97-b(1): p. 56-63. Sassoon, A., et al., Systematic Review of Patient-specific Instrumentation in Total Knee Arthroplasty: New but Not Improved. Clin Orthop Relat Res, 2015. 473(1): p. 151- 8. Renson, L., P. Poilvache, and H. Van den Wyngaert, Improved alignment and operating room efficiency with patient-specific instrumentation for TKA. Knee, 2014. 21(6): p. 1216-20. Martinez-Carranza, N., et al., Focal knee resurfacing and effects of surgical precision on opposing cartilage. A pilot study on 12 sheep. Osteoarthritis Cartilage, 2013. 21(5): p. 739-45. 2014; Available from: http://www.mynewsdesk.com/se/serendipity-innovations-ab/pressreleases/inslag-om-episurfs-implantat-i-polsk-riksmedia-951757. Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 15 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Rehabilitacja po zabiegach operacyjnych z użyciem małych implantów mgr Joanna Jaczewska Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Po operacji z wykorzystaniem małych implantów, takiej jak endoprotezoplastyka jednoprzedziałowa stawu kolanowego (UKA), podobnie jak w przypadku endoprotezoplastyki całkowitej (TKA) stawu, fizjoterapia jest niezbędna w celu odzyskania prawidłowego stanu funkcjonalnego stawu [1]. Według większości publikacji w bazie Pub Med program rehabilitacji po UKA i TKA wygląda podobnie jednak po UKA poszczególne etapy usprawniania są osiągane szybciej [1,2,3,4]. W literaturze autorzy dostrzegają przewagę UKA nad TKA. U pacjentów, u których wykonano UKA udokumentowano większy zakres ruchu po 6-12 miesiącach od operacji, mimo że wyniki między poszczególnymi pracami różnią się od siebie. W badaniu Banks’a [1] średni zakres ruchu wynosił 135° (UKA) i 123° (TKA), w badaniu Sun’a [11] 117° (UKA) i 115° (TKA), natomiast w badaniu Newman’a [12] 109° (UKA) i 102° (TKA). Według wielu publikacji pacjenci po UKA skarżą się na mniejszą sztywność i obrzęk stawu oraz odzyskują szybciej funkcję stawu kolanowego [2,5,6,7,8,9,10]. Przewaga UKA nad TKA jest związana również z szybszym odzyskiwaniem ogólnej sprawności ruchowej [13,14], z koniecznością mniejszej liczby spotkań z fizjoterapeutą [15,16] oraz z szybszym powrotem do aktywności sportowej [17,18]. Wiik dokonał analizy chodu pacjentów po UKA i TKA wykorzystując platformę badającą siły reakcji podłoża. Zbadał 22 pacjentów po UKA, 21 pacjentów po TKA, 12 miesięcy po operacji. Wyniki porównał z analizą chodu 14 osób zdrowych. Okazało się, że prędkość chodu była o 10% większa, długość kroku o 5% większa, a faza podporu Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 o 7% krótsza u pacjentów po UKA [19]. Zanasi udowodnił, że wprowadzając intensywny program rehabilitacji po UKA pacjenci średnio po 15 dniach (1245 dni) mogą całkowicie obciążać osiowo operowaną kończynę dolną chodząc bez kul, po 30 dniach (20-80 dni) są w stanie wrócić do pracy, a po 2 miesiącach (30-85 dni) wracają do aktywności sportowej [2]. Program fizjoterapii po operacji stawu kolanowego z wykorzystaniem implantów powinien uwzględniać między innymi: terapię tkanek miękkich w celu zapobiegania adhezji, poprawę zakresu ruchu, techniki zmniejszające ból poprzez wpływ na mechanoreceptory i termoreceptory, ćwiczenia oddechowe, profilaktykę przeciwzakrzepową, poprawę krążenia, działania przeciwobrzękowe. Ponadto fizjoterapia powinna uwzględniać torowanie prawidłowego wzorca chodu, zarówno fazy podporu, jak i przenoszenia, ćwiczenia poprawiające stabilność i propriocepcję, ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową w obrębie miednicy, stawu biodrowego, stawu kolanowego i stawu skokowego. Należy pamiętać o tym, że mięsień powinien być wydolny zarówno w trakcie skurczu koncentrycznego, ekscentrycznego, jak i izometrycznego. Trening zatem powinien obejmować wszystkie trzy rodzaje pracy mięśniowej. Warto również wprowadzać naukę wykonywania prawidłowego wzorca rekrutacji mięśni, czyli torować kontrolę nerwowo-mięśniową, stosując w tym celu na przykład proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe. Dobre wyniki przynosi również trening funkcjonalny oraz przygotowanie pacjenta do czynności dnia codziennego. Uzupełnieniem fizjoterapii 16 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji może być trening na basenie, na schodach i na rowerze. Zawsze jednak fizjoterapeuta powinien kontrolować ustawienie osiowe kończyny i prawidłowe relacje biomechaniczne między poszczególnymi stawami w trakcie aktywności ruchowych [2,3,4,20]. Dokonano analizy przypadku pacjenta, u którego wykonano UKA wykorzystując proces indywidualnego komputerowego projektowania implantu dla danego pacjenta. Pacjent miał 78 lat. Przed operacją dolegliwości bólowe przyśrodkowego przedziału stawu kolanowego w skali VAS (0-10) wynosiły 10, a w kwestionariuszu WOMAC pacjent uzyskał 49 punktów na 96. Oznacza to, że sprawność pacjenta w czynnościach dnia codziennego przed operacją wynosiła 49%. Pacjent rozpoczął fizjoterapię w drugiej dobie po operacji. Odbył 16 spotkań z fizjoterapeutą w ciągu 8 tygodni. Każda wizyta trwała 90 minut. Program fizjoterapii obejmował terapię tkanek miękkich, mobilizację rzepki, przywracanie zakresu ruchu, wzmacnianie mięśni, normalizację napięcia mięśniowego, techniki poprawiające propriocepcję i stabilność oraz stymulowanie prawidłowego wzorca chodu wykorzystując metodę proprioceptywnego torowania nerwowo mięśniowego. Po 6 miesiącach od operacji ból stawu kolanowego zmniejszył się do 1 w skali VAS. Wynik kwestionariusza WOMAC wyniósł 28 punktów na 96. Oznacza to, że sprawność w czynnościach dnia codziennego wzrosła do 71%. Pomimo publikacji promujących przewagę UKA nad TKA, jest wiele prac potwierdzających porównywalne wyniki między tymi dwiema operacjami. Efekty operacji z wykorzystaniem implantów stawu kolanowego istotnie różnią się między poszczególnymi badaniami, dlatego wydaje się, że dużą rolę w procesie leczenia pełni odpowiednio dobrany program fizjoterapii. Należy zatem dążyć do ulepszania protokołów usprawniania po operacji z użyciem implantów stawu kolanowego i starać się zwiększać dostępność fizjoterapii dla tych pacjentów. Piśmiennictwo Banks SA, Fregly BJ, Boniforti F, Reinschmidt C, Romagnoli S. Comparing in vivo kinematics of unicondylar and bi-unicondylar knee replacements. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Oct; 13(7):551-6 Zanasi Stefano. Innovations in total knee replacement: new trends in operative treatment and changes in peri-operative management. Eur Orthop Traumatol. 2011 July; 2(1-2): 21–31 Minns Lowe C J, Barker K L, Dewey M, Sackley C M. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 October 20; 335(7624): 812. Hertog A, Gliesche K, Timm J, Mühlbauer B, Zebrowski S. Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty: a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern, drug consumption, and length of stay. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 August; 132(8): 1153–1163 Griffin T, Rowden N, Morgan D, Atkinson R, Woodruff P, Maddern G. Unicompartmental knee arthroplasty for the treatment of unicompartmental osteoarthritis: a systematic study. ANZ J Surg. 2007;77:214–221. Hollinghurst D, Stoney J, Ward T, Gill HS, Newman JH, Murray DW, Beard DJ. No deterioration of kinematics and cruciate function 10 years after medial unicompartmental arthroplasty. Knee. 2006;13:440–444 Hopper GP, Leach WJ. Participation in sporting activities following knee replacement: total versus unicompartmental. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16:973– 979 Isaac SM, Barker KL, Danial IN, Beard DJ, Dodd CA, Murray DW. Does arthroplasty type influence knee joint proprioception? A longitudinal prospective study comparing total and unicompartmental arthroplasty. Knee. 2007;14:212–217 Jahromi I, Walton NP, Dobson PJ, Lewis PL, Campbell DG. Patient-perceived outcome measures following unicompartmental knee arthroplasty with mini-incision. Int Orthop. 2004;28:286–289 Lombardi A V, Keith R. Berend, Christopher A.Walter, Jorge Aziz-Jacobo, Nicholas A. Cheney Is Recovery Faster for Mobile-bearing Unicompartmental than Total Knee Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2009 June; 467(6): 1450–1457 Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 17 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sun PF, Jia YH. Mobile bearing UKA compared to fixed bearing TKA: a randomized prospective study. Knee. 2012 Mar;19(2):103-6. Newman JH, Ackroyd CE, Shah NA J. Unicompartmental or total knee replacement? Bone Joint Surg Br. 2001;80:862–865 Price AJ, Webb J, Topf H, Dodd CA, Goodfellow JW, Murray DW Rapid recovery after oxford unicompartmental arthroplasty through a short incision. Oxford Hip and Knee Group J Arthroplasty. 2001 Dec; 16(8):970-6. Hassaballa MA, Porteous AJ, Newman JH. Observed kneeling ability after total, unicompartmental and patellofemoral knee arthroplasty: perception versus reality. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Mar; 12(2):136-9. Stig Munk, Jesper Dalsgaard, Karin Bjerggaard, Ina Andersen, Torben Bak Hansen, Henrik Kehlet. Early recovery after fast-track Oxford unicompartmental knee arthroplasty: 35 patients with minimal invasive surgery. Acta Orthop. 2012 February; 83(1): 41–45. Willis-Owen CA, Brust K, Alsop H, Miraldo M, Cobb JP. Unicondylar knee arthroplasty in the UK National Health Service: an analysis of candidacy,outcome and cost efficacy. Knee. 2009 Dec; 16(6):473-8. N. Fisher, M. Agarwal, S.F. Reuben, D.S. Johnson, P.G. Turner. Sporting and physical activity following Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. Knee, 13 (4) (Aug 2006), pp. 296–300 N.P. Walton, I. Jahromi, P.L. Lewis, P.J. Dobson, K.R. Angel, D.G. Campbell. Patient-perceived outcomes and return to sport and work: TKA versus mini-incision unicompartmental knee arthroplasty. J Knee Surg, 19 (2) (Apr 2006), pp. 112–116 Wiik AV1, Manning V, Strachan RK, Amis AA, Cobb JP. Unicompartmental knee arthroplasty enables near normal gait at higher speeds, unlike total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013. Oct;28(9 Suppl):176-8 Buck M, Beckers D, Adler S. PNF w praktyce. DB Publishing, wyd IV, 2014 Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 18 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Podsumowanie dr n. med. Leszek Krzyżosiak V-ce Prezes Zarządu ds. Leczniczo-Rehabilitacyjnych Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. Szanowni Państwo! W dniu 7 listopada 2014 r. w Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornie odbyło się coroczne sympozjum naukowe z udziałem blisko 250 uczestników. Przebieg sympozjum, śladem dużego, ubiegłorocznego zainteresowania, transmitowany był także za pośrednictwem platformy on-line. W dwóch sesjach tematycznych dotyczących wciąż aktualnych, ważkich problemów zdrowotnych przedstawiono kompleksowe podejście do leczenia schorzeń cywilizacyjnych znajdujących się w pierwszej trójce problemów zdrowotnych w Polsce. W sesji pierwszej prof. zw. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz z zespołem przedstawił problematykę schorzeń największej statystycznie grupy, a mianowicie schorzeń układu krążenia. Pojęcie to powszechnie ograniczane jest do schorzeń kardiologicznych, natomiast znaczną jej sferą są schorzenia układu krążenia obwodowego – zarówno żylnego jak i tętniczego. Przedstawienie procesu terapeutycznego zarówno w aspekcie leczenia chirurgicznego, jak i nieodłącznego procesu rehabilitacji dopełniło kompleksowego podejścia do tego tak trudnego tematu i spełniło oczekiwania uczestników Sympozjum. Brakuje w Polsce, a wręcz można zdecydowanie stwierdzić, iż nie ma ośrodków specjalizujących się w tym zagadnieniu. Zarząd CKR wraz z Radą Naukową nie wyklucza podjęcia się tematu rehabilitacji w schorzeniach naczyń obwodowych w przyszłości w Centrum Kompleksowej Rehabilitacji. Bardzo nowatorskie podejście do problemu zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych, trzecim po schorzeniach kręgosłupa i stawów biodrowych problemie schorzeń układu ruchu przedstawił zespół prof. dra hab. n. med. Jarosława Deszczyńskiego. Podjęcie bowiem leczenia w początkowym etapie choroby zwyrodnieniowej, w tzw. ogniskowych ubytkach chrząstki stawowej i zastąpienie ich „małymi implantami” („small implants”) wydaje się być w wybranych przypadkach przyszłością dla Pacjentów młodych i aktywnych fizycznie. Rehabilitacja jako nieodłączny element powrotu Pacjenta do pełnej sprawności, także i w tej sesji stanowiła znamienną część. Dobór tematów na tegoroczną sesję jak co roku wynikał z analizy i wsłuchiwania się w potrzeby zdrowotne naszego społeczeństwa. Jako ośrodek rehabilitacyjno-ortopedyczny zawsze podchodzimy do problemów schorzeń narządu ruchu kompleksowo i w pełni holistycznie, albowiem tylko takie podejście stanowi gwarancję i poczucie naszego zespołu o wykorzystaniu wszelkich dostępnych środków zapewniających powrót Pacjenta do zdrowia. CKR jako wiodący ośrodek schorzeń narządu ruchu, w swej szeroko rozumianej misji podnoszenia jakości życia naszych pacjentów dąży także do propagowania i niejednokrotnie wyznaczania nowoczesnych metod leczenia w naszym kraju zarówno schorzeń układu naczyniowego jak i kostno-stawowego, uwzględniając szeroki aspekt rehabilitacji. Mimo, iż jesteśmy kilka dni po zakończeniu tegorocznego sympozjum naukowego, wysoko ocenianego przez uczestników oraz różne ośrodki (nie tylko medyczne) już zastanawiamy się nad tematyką sympozjum w roku 2015, gdyż wiemy, że progres firmy spowodowany jest wieloma aspektami, ale motorem rozwoju tego typu ośrodków jak CKR jest skuteczna i nowoczesna medycyna w nich oferowana. Do realizacji tych zadań zobowiązuje nas świadomość podejmowanego, niejednokrotnie skomplikowanego procesu terapeutycznego oraz olbrzymie zainteresowanie pacjentów oferowanymi świadczeniami, co wyraża się w liczbie około 42.000 Pacjentów leczonych w CKR rocznie. Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 19 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Zapraszamy na naszą stronę internetową www.ckr.pl/sympozjum-naukowe-2014. Za sprawą zamieszczonej tam galerii wybranych zdjęć oraz dwóch filmów, na których zarejestrowaliśmy cały przebieg naszego wydarzenia będą mogli Państwo uczestniczyć w naszym SYMPOZJUM NAUKOWYM CKR 2014 r. ponownie i wielokrotnie. Już wkrótce zamieścimy także dla Państwa kolejny „Przegląd Medyczny”, podsumowujący wszystkie, tegoroczne prelekcje zaprezentowane podczas Sympozjum. Zarząd CKR oraz Rada Naukowa dziękuje wszystkim uczestnikom sympozjum i osobom zaangażowanym w rozwój naszego ośrodka. Szczególne podziękowania kierujemy do Patronów naukowych i medialnych, Partnerów oraz Sponsorów sympozjum, dzięki którym tak ważne wydarzenie naukowe po raz kolejny udało nam się zorganizować i przeprowadzić z powodzeniem, na najwyższym z możliwych poziomie. mgr Jerzy Karwowski dr n. med. Leszek Krzyżosiak Prezes „CKR Sp. z o.o.” V-ce Prezes „CKR Sp. z o.o.” Przegląd Medyczny wydanie 8/2014 20 System terapii zaburzeń mowy - vocaSTIM® Innowacyjna terapia przyśpieszająca regenerację w porażeniach fałdów głosowych, zastosowanie również w dyzartrii i dysfagii. POPRAWA JAKOŚCI GŁOSU W DYSFONII PORAŻENNEJ. Znacząco lepsze efekty w porównaniu do terapii konwencjonalnej. Efekty fizjologiczne potwierdzone klinicznie, udokumentowane w licznych publikacjach. Aparat wykorzystuje metodę elektrostymulacji w formie ćwiczeń zamiarowych z artykulacją wg prof. Pahn’a (Artykulacyjna Elektrostymulacja NerwowoMięśniowa, ang. NMEAS). Umożliwia szybką, automatyczną diagnostykę, zabiegi w oparciu o gotowe programy z indywidualnie dobranymi parametrami i kontrolę postępów. Wyłączny przedstawiciel handlowy PHYSIOMED® ELEKTROMEDIZIN w Polsce Ponad 20 lat doświadczenia na rynku medycznym i rehabilitacyjnym Nowoczesne technologie dla szpitali, placówek rehabilitacyjnych, uzdrowisk i SPA • Doświadczeni specjaliści • Wysoki standard usług • Przyjazna atmosfera • Kompleksowa oferta Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zapewnia świadczenia medyczne zarówno w systemie ambulatoryjnym (we wszystkich przychodniach i filiach), jak i w systemie stacjonarnym w Szpitalu Wielospecjalistycznym CKR w Konstancinie-Jeziornie. Oferujemy szeroki wachlarz świadczeń, dzięki czemu w jednym miejscu, w sprawny sposób i w krótkim czasie Pacjent może wykonać niezbędne badania, skorzystać ze specjalistycznych porad lekarskich oraz z pełnego cyklu leczenia dostosowanego do indywidualnych potrzeb. Zapraszamy również na pływalnię i do kompleksu odnowy biologicznej. CKR Konstancin-Jeziorna ul. Gąsiorowskiego 12/14 05-510 Konstancin-Jeziorna Tel.: 22 703 00 00, 22 703 01 00 Fax: 22 754 71 87 Diagnostyka Rehabilitacja Operacje Filie CKR Filia nr 2 CKR Przychodnia Rehabilitacyjna Warszawa Śródmieście Adres: ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa Tel. : 22 826 63 18 e-mail: [email protected] Filia nr 5 CKR Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjna Warszawa Ursynów Adres: ul. KEN 93, 02-777 Warszawa Tel. : 22 335 07 30 e-mail: [email protected] Filia nr 3 CKR Przychodnia Rehabilitacyjna Wrocław Centrum Adres: ul. Krasińskiego 29/31, 50-450 Wrocław Tel. : 71 798 49 29 e-mail: [email protected] Filia nr 7 CKR Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjna Warszawa Ursynów Adres: ul. Surowieckiego 8, 02-783 Warszawa Tel. : 22 749 18 45 e-mail: [email protected] Filia nr 4 CKR Zakład Rehabilitacyjny Warszawa Praga Południe „Majdańska Team” Adres: ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa Tel. : 22 612 02 01 e-mail: [email protected] Podnosimy jakość Twojego życia! 22 703 08 88 Informacja dla Pacjentów zainteresowanych odpłatnymi świadczeniami medycznymi www.ckr.pl
