Deksmedetomidyna - Waldemar Machała

Waldemar Machała
Miejsce agonistów
receptorów adrenergicznych α-2
w anestezjologii i intensywnej terapii
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Deksmedetomidyna
1986 r. (25 lat!!!).
Klinika: 1999 r. (USA).
Działanie:
Uśmierzające ból.
Przeciwlękowe.
Uspokajające.
Sympatykolityczne.
Deksmedetomidyna
Podtypy receptora adrenergicznego α2:
A.
B.
Miejsce sinawe (pień mózgu) – sedacja.
C.
Uśmierzenie bólu:
Mechanizm
ośrodkowy
stymulacja
receptorów
adrenergicznych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym.
Mechanizm
obwodowy
aktywacja
receptorów
adrenergicznych zwojów nerwowych korzeni tylnych nerwów
rdzeniowych.
Deksmedetomidyna – wskazania
jeszcze do niedawna
„Wszędzie tam”, gdzie okres jej podawania nie przekroczy 24 godz.
Okres pooperacyjny:
Postępowanie planowe w kardiochirurgii, torakochirurgii, chirurgii naczyń.
Zdarzenia nieplanowane, związane z przedłużonym budzeniem.
Oddział Intensywnej Terapii:
Chorzy, u których w ciągu najbliższych 24-48 godz. planowane jest zakończenie
długotrwałej sedacji, prowadzonej lekami o długim czasie półtrwania (ryzyko wystąpienia zespołu
abstynencji: objawy sympatykomimetyczne i psychomimetyczne).
Zespół abstynencji spowodowanej odstawieniem alkoholu, BDA, opioidów.
Deksmedetomidyna – czas prowadzenia sedacji
Czy rzeczywiście 24 godz.?
Czas prowadzenia sedacji:
Midazolamem.
Propofolem.
Maccioli GA. Dexmedetomidine to facilitate drug withdrawal. Anesthesiology 2003;98:575–7.
72 godz.!!!
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe:
ZOP, PP, IVRA.
Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.
Deksmedetomidyna – wskazania
Monitorowana opieka anestezjologiczna:
Bronchofiberoskopia:
Diagnostyczna.
Intubacja bronchofiberoskopowa przytomnego pacjenta
oddechowe, unieruchomienie kręgosłupa, pełny żołądek):
Bolus: 1 µg/kg przez 10’.
WCIV: 0,5 µg/kg/godz.
(trudne
drogi
znieczulenie wykonywane
Zabiegi wykonywane bez typowego znieczulenia przewodowego
przez chirurga (ginekologia, urologia, biopsja piersi, otyli, OSA, plastyka przepukliny, ale
nie kolonoskopia).
Bergese SD, Khabiri B, Roberts WD i wsp.: Dexmedetomidine for conscious sedadion in difficult awake fiberoptic intubation cases. J Clin Anesth 2007; 19: 141-144.
Grant SA, Breslin DS., MacLeod DB i wsp.: Dexmedetomidine infusion for sedation during fiberoptic intubation; a report of three cases. J Clin Anesth 2004; 16: 124-126.
Drown MB, Integrative rewiev utilizing dexmedetomidine as an anesthetic for monitored anesthesia care and regional anesthesia. Nursing Forum 2011; 46: 186-194.
Candiotti KA, Bergese SD, Bokesch PM i wsp.: Monitored anesthesia care with dexmedetomidyne: a prospective, randomized, double-blind, multicenter trial. Ambulatory Anesthesiology 2010; 110: 47-56.
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja (1-2,5 µg/kg).
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.
Taittonen MT, Kirvela OA, Aantaa R i wsp.: Effect of clonidyne and dexmedetomidyne premedication on perioperative oxygen aonsumption and haemodynamic state. Br J Anaesth 1997; 78: 400-406.
Karaaslan D, Peker TT, Alaca A i wsp.: Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery. J Clin Amesth 2006; 18: 589-593.
Talon MD, Woodson LC, Sherwood ER i wsp.: Intranasal dexmedetomidine premedication is comparable with midazolam in burn chhildren undergoing reconstructive surgery. J Burn Care Res 2009; 30: 599-605.
Gupta K, Gupta A, Gupta P i wsp.: Dexmedetomidine premedication in relevance to ketamine anesthesia: a prospective study: Anesthesia Essays and Researches 2011; 5: 87-91.
Talke PO, Caldwell JE, Richardson CA i wsp.: The effects of dexmedetomidine on neuromuscular blockade in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 633-639.
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna:
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego:
Zmniejszenie odpowiedzi hemodynamicznej na intubację (0,33-0,67 µg/kg – na 15 min. przed
intubacją).
Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (o 33%).
Składowa znieczulenia ogólnego: chirurgia bariatryczna, tętniaki mózgu, zabiegi w
hipotermii, CABG off-pump, CABG, chirurgia naczyniowa, torakochirurgia,
neurochirurgia w tym operacje rdzenia kręgowego).
Wybudzenie śródoperacyjne. Działanie neuroprotekcyjne.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.
Jaakola ML, Ali-Melkkila T, Kanto J i wsp.: Dexmedetomidine reduces intraocular pressure, intubation responses and anaesthetic requirements in patients undergoing ophtalmic surgery. Br J Anaesth 1992; 68: 570-575.
Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A i wsp.: Dexmedetomidyne as an anesthetic adjunct in coronary artety bypass grafting. Anesthesiology 1997; 73: 331-345.
Scheinin B, Lindgren L, Randell T i wsp.: Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and perioperative fentanyl. Br J Anaesth 1992; 68: 126-131.
Talke P, Chen R, Thomas B i wsp.: The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery. Anesth Analg 2000; 90: 834-839.
Fragen RJ, Fitzgerald PC: Effect of dexmedetomidine on the minimum alveolar concentration (MAC) of sewoflurane in adults age 55 to 70 years. J Clin Anesth 1999; 11: 466-470.
Karlsson BR, Forsman M, Roald OK. i wsp.: Effect of dexmedetomidine, a selective and potent α2-agonist, on cerebral blood flow and oxygen consumption during halothane anesthesia in dogs. Anesth Analg 1991; 71: 125-129.
Ohata H, Iida H, Dohi S i wsp.: Intravenous dexmedetomidine inhibits cerebrovascular dilation induced by isoflurane and sevoflurane in dogs. Anesth Analg 1999; 89: 370-377.
Ramsey MA, Luterman DL: Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent. Anesthesiology; 2004: 101: 787-781.
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.
Ramsay M, Kuterman D: Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent. Anestehsilology 2004; 101: 787-790.
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe:
Znieczulenie podpajęczynówkowe (3 µg + 12 mg bupiwakainy).
Znieczulenie zewnątrzoponowe (100 µg w 20 ml 0,5% bupiwakainy).
Znieczulenie odcinkowe dożylne (0,5 µg/kg).
Sedacja: bolus: 1 µg/kg przez 10’ + WCIV: 0,2 µg/kg/godz..
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.
Bouaziz H, Hewitt C, Eisenach JC: Subarachnoid neostygmine potentiation of α2-adrenergic agonist analgesia. Dexmedetomidine versus clonidine. Reg Anesth 1995; 20: 121-127.
Maroof M: Evaluation of effect of dexmedetomidine in reducing shivering following epidural anesthesia. ASA annual meeting 2000; Abstract A-49.
Gunaydin B, Ozkose Z, Tarhan B: Intravenous dexmedetomidine sedation for spinal anesthesia in the prone knee-chest position for lumbar laminectomy surgery. Turk J Med. Sci 2004; 34: 353-355.
Memis D, Turan A, Karamanlioglu B i wsp.: Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 835-840.
Kanazi GE, Aouad MT, Jabbour-Khoury SI i wsp.: Effect of small dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine-spinal block. Acta Anaesthesiologica Scand 2005; 50: 222-227.
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna:
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny:
Chorzy wymagający krótkotrwałej sedacji
(chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia, torakochirurgia):
Przedłużone budzenie.
Konieczność utrzymania rurki intubacyjnej.
Wykorzystanie synergizmu podawanych leków.
Oddział Intensywnej Terapii.
Talke P, Chen R, Thomas B i wsp.: The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery. Anesth Analg 2000; 90: 834-839.
Deksmedetomidyna – wskazania
dzisiaj
Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii:
Chorzy wymagający krótkotrwałej sedacji (chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia,
torakochirurgia).
Chorzy z objawami zespołu abstynencyjnego:
„Hedonistycznego”.
Polekowego (zakończenie długotrwałej sedacji).
Chorzy u których planowane jest zakończenie sedacji preparatami o długim czasie
półtrwania (zapobieganie wystąpieniu zespołu abstynencyjnego).
Abranov D, Nogid B, Nogid A: The role of dexmedetomidine (Precedex) in the sedation of citicallly ill patients. Drug Forecast 2005; 30: 158-161.
Short J: Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intesive care unit. Critical Care Nurse 2010; 30: 29-38.
Reade MC, O’Sullivan K, Bates S i wsp.: Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit Care 2009; 13: 1-10.
Alexander E, Sulsa G: Dexmedetomidine use in critical care. Drug Update 2008; 19: 113-120.
Deksmedetomidyna – dawkowanie
U chorych po operacji:
Adekwatna analgezja
Rozpoczęcie wlewu DEX:
0,2 – 0,4 µg/kg/godz.
Ocena skuteczności analgezji i
sedacji w ciągu 45-60 min.
Pacjent uspokojony
Tak
Tak
Nie
Zwiększenie wlewu DEX
o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz.
co 30 min. do osiągnięcia dawki maks.
1 µg/kg/godz.
Rozważ podanie:
Morfiny (0,03 mg/kg).
Lub fentanylu (20 µg).
Powtórz dawkę w razie
potrzeby.
Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.
Nie
Rozważ podanie:
Propofolu (20 mg).
Powtórz dawkę w razie
potrzeby.
Deksmedetomidyna – dawkowanie
Chorzy wentylowani mechanicznie :
Adekwatna analgezja
Rozpoczęcie wlewu DEX:
0,4 – 0,7 µg/kg/godz.
Ocena skuteczności analgezji i
sedacji w ciągu 45-60 min.
Pacjent uspokojony
Tak
Tak
Nie
Rozważ podanie:
Morfiny (0,03 mg/kg).
Lub fentanylu (20 µg).
Powtórz dawkę w razie
potrzeby.
Zwiększenie wlewu DEX
o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz.
co 30 min. do osiągnięcia dawki maks.
1,4 µg/kg/godz.
Uwaga:
Przy pobudzeniu, lub delirium
rozważ podanie:
Haloperidolu: 2,5 – 5 mg.
Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.
Nie
Rozważ podanie:
Midazolamu (15 µg/kg)
Propofolu (20 mg).
Powtórz dawkę w razie
potrzeby.
Deksmedetomidyna – dawkowanie
Konwersja z innej formy prowadzonej sedacji:
Adekwatna analgezja
Rozpoczęcie wlewu DEX:
0,4 µg/kg/godz.
Ocena skuteczności analgezji i
sedacji w ciągu 45-60 min.
Pacjent uspokojony
Tak
Tak
Nie
Rozważ zmniejszenie dawki
podawanych analgetyków
o 25 – 50%.
Zwiększenie wlewu DEX
o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz.
co 30 min. do osiągnięcia dawki maks.
1,4 µg/kg/godz.
Uwaga:
Przy pobudzeniu, lub delirium
rozważ podanie:
Haloperidolu: 2,5 – 5 mg.
Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.
Nie
Rozważ zmniejszenie dawki
podawanych leków
sedacyjnych
o 25-50%.
Deksmedetomidyna…, teraz trochę o kosztach…
Sedacja:
Ile kosztuje???
Masa chorego 80 kg.
Wiek: 30 lat.
Wzrost: 175 cm.
Sedacja: 24 godz.
Uraz wielomiejscowy.
Lek
Podana dawka
Koszt (PLN)
SUMA
Średnio
Remifentanyl/
Morfina/
Morfina/
Sufentanyl/
Propofol
propofol
Midazolam
Propofol
5 -12 µg/kg/godz.
1,5 – 3 mg/godz.
1,5 – 3 mg/godz.
0,001-0,005 µg/kg/min.
3 -4 mg/kg/godz.
3 -4 mg/kg/godz.
5 - 10 mg/godz.
1 -2 mg/kg/godz.
190,00 – 474,40
3,63 – 5,60
3,63 – 5,60
104,62 – 552,30
106,43 – 143,13
106,43 – 143,13
34,68 – 70,00
36,70 – 73,40
296,43 - 617,53
110,06 – 148,73
38,31 – 75,60
141,32 - 625,70
456,98
129,39
56,95
383,51
Nie znam ceny deksmedetomidyny .
Deksmedetomidyna – realne wskazania
moim zdaniem
Monitorowana opieka anestezjologiczna.
Premedykacja.
Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego.
Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie przewodowe.
Oddział Pooperacyjny.
Oddział Intensywnej Terapii.