karta anestezjologiczna i zgoda na znieczulenie

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak
ul. Aleja Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz
tel. 52 375 25 07 www.klinika-zdrowko.pl
KARTA ANESTEZJOLOGICZNA
I ZGODA NA ZNIECZULENIE
I . Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna
Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie Państwu bezpieczeństwa i komfortu podczas zabiegów operacyjnych lub
diagnostycznych, w trakcie, których anestezjolog kontroluje wszystkie czynności ustroju. Troszczy się o zniesienie bólu w
czasie i po zabiegu operacyjnym, nadzoruje leczenie w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Zabieg operacyjny może być
wykonany w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Ankieta przedoperacyjna służy do zebrania informacji, na podstawie
których możliwe będzie wybranie odpowiedniego sposobu znieczulenia. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania.
Podczas rozmowy z anestezjologiem prosimy o stawianie dalszych pytań i podpisanie zgody na znieczulenie w jego obecności.
PACJENTKA/ PACJENT
Imię
Nazwisko
Lat
Pesel
Wzrost
cm
Waga
kg
1.Choroby serca, np. przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia TAK
rytmu, zapalenie mięśnia sercowego
NIE
2. Choroby układu krążenia, np. ciśnienie krwi wysokie, niskie, omdlenia
TAK
N IE
3. Choroby naczyń krwionośnych, np. żylaki, zapalenie żył, niedokrwienie kończyn, bóle łydek tak
TAK
NIE
4. Choroby płuc i dróg oddechowych, np. gruźlica, pylica, rozedma, zapalenie płuc, duszności,
TAK
N IE
5. Choroby przewodu pokarmowego, np. choroba wrzodowa żołądka/ dwunastnicy
TAK
NIE
6. Choroby wątroby, np. żółtaczka, kamica pęcherzykowa, marskość
TAK
N IE
7. Choroby układu moczowego, np. zapalenie nerek, kamica moczowa, zapalenie pęcherza
TAK
NIE
8. Zaburzenia przemiany materii, np. cukrzyca, dna moczanowa
TAK
N IE
9. Choroby tarczycy, np. wole obojętne, nadczynność, niedoczynność
TAK
NIE
10. Choroby układu nerwowego, np. padaczka, porażenia, niedowłady, utraty przytomności
TAK
N IE
11. Choroby układu kostno- szkieletowego, np. bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe
TAK
NIE
TAK
N IE
13. Choroby oczu, np. jaskra
TAK
NIE
14. Zmiany nastroju, np. depresja, nerwica
TAK
N IE
15. Uczulenia- alergie, np. katar sienny, wysypka, uczulenie na pokarmy, leki, środki chemiczne
TAK
NIE
astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli
kręgosłupa, stawów
12. Choroby krwi i układu krzepnięcia, np. anemia, skłonność do krwawień samoistnych
i do wylewów
plaster, jodynę itp.
Jeśli tak to jakie substancje i jakie są objawy uczulenia?
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
16. Inne schorzenia nie wymienione powyżej
TAK NIE
Jeśli tak to jakie? .......................................................................................................................................................................................................
17. Czy była Pani/Pan kiedyś operowana ?/ znieczulana?
TAK
NIE
Jeśli tak, to kiedy i z jakiego powodu? ............................................................................................................................................................
Czy dobrze zniosła Pani/Pan znieczulenie? .................................................................................................................................................
18. Czy miała Pani/Pan transfuzję krwi?
Karta Anestezjologiczna
TAK
N IE
Strona 1 z 3
Kiedy? ....................................................................... Czy dobrze zniosła Pani transfuzję krwi ? ............................................................
19. Czy aktualnie zażywa Pani/pan jakieś leki?
TAK
NIE
20. Czy jest Pani W ciąży?
TAK
N IE
21.Czy pali Pani/pan tytoń? Jeśli tak to ile dziennie ......................................................
TAK
NIE
22. Czy pije Pani/Pan alkohol?
nie
rzadko
23. Czy zażywa Pani/Pan środki uspokajające, nasenne, narkotyki ?
niewiele
regularnie dużo
TAK
NIE
Jakie? ..............................................................................................................................................................................................................................
KLASYFIKACJA WG ASA:
I°
II°
III°
IV°
V°
+E
II. Zgoda na znieczulenie - analgosedacje
Celem ułatwienia wykonania punkcji dla pobrania komórek jajowych i zniesienia bądź zmniejszenia bólu, jaki towarzyszy
tej procedurze, proponuje się pacjentkom podanie tak zwanej analgosedacji. Jest to procedura/technika anestezjologiczna,
która może być stosowana w warunkach ambulatoryjnych i pozwala na bezpieczne zwolnienie pacjentki do domu, po
okresie od 1 do 5 godzin, po wykonaniu zabiegu. Odczucia fizyczne pacjentek – pod wpływem analgosedacji, są znacznie
osłabione, co połączone z ograniczonym polem świadomości powoduje, że zabieg tolerowany jest bardzo dobrze, a
przykre i bolesne odczucia są minimalne. W odróżnienia od znieczulenia ogólnego dożylnego, analgosedacja jest wynikiem
kompromisu, jaki stanowi bezpieczeństwo pacjentki z jak najskuteczniejszym działaniem przeciwbólowym i komfortem
psychicznym.
Przebieg analgosedacji i metody monitorowania
Podczas analgosedacji stan pacjentki jest monitorowany podobnie jak podczas znieczulenia ogólnego – zgodnie z zasadami
znieczulenia . Monitorowane są ważne dla życia czynności układu krążenia i oddechowego: ciągłe monitorowanie
czynności serca – zapis EKG, ciągłe monitorowanie krzywej saturacji (tlenem), hemoglobiny (tzn. utlenowania krwi
tętniczej), ciśnienia tętniczego mierzonego metodą nieinwazyjną (NIBP) w zamierzonym cyklu, rejestracja czynności
oddechowej z oceną ruchów klatki piersiowej metodą impedancyjną.
Problemy i powikłania występujące jako skutek analgosedacji i zabiegu
Problemy zdarzające się w trakcie i w skutek analgosedacji występują rzadko i mają raczej charakter nietolerancji
niektórych leków podawanych w trakcie, bądź mogą być reakcją fizjologiczną pod wpływem wykonywanego zabiegu.
Działaniami niepożądanymi są: przedłużająca się i nadmierna senność pod wpływem podanych leków, nudności a nawet
wymioty – jest to raczej reakcja fizjologiczna na skutek drażnienia otrzewnej pod wpływem zabiegu. Zaburzenia
oddechowe jak: spłycenie oddechu czy zwolnienie czynności oddechowej z chwilowym spadkiem saturacji krwi tlenem.
Zaburzenia krążeniowe jak nadmierne zwolnienie czynności serca, zaburzenia rytmu serca. Okresowy spadek ciśnienia
tętniczego. Reakcje uczuleniowe na leki – o różnym nasileniu. Powikłania wyżej wymienione ustępują samoistnie i rzadko
wymagają stosowania innego leczenia czy interwencji z oddechem zastępczym i tlenoterapią czynna.
Należy zaznaczyć, że najcięższe powikłania jak nagłe zatrzymanie krążenia, aspiracja treści żołądkowej, wstrząs
anafilaktyczny są opisywane jako pojedyncze przypadki w skali całego świata. Ryzyko wystąpienia najcięższych powikłań
jest znikome, gdyż do zabiegu w warunkach ambulatoryjnych kwalifikowane są pacjentki z grupy ryzyka ASA I i II tzn, z
ryzykiem zgonu znikomym i bardzo niskim.
Oświadczam, że informacje zawarte w ankiecie są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że miałam/em
nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących planowanego znieczulenia oraz ewentualnych powikłań i
uzyskałam/em zrozumiałe dla mnie i wyczerpujące odpowiedzi, dlatego po rozmowie z anestezjologiem i zapoznaniu się z
ankietą wyrażam zgodę na znieczulenie.
……………………………………………..
Data
Karta Anestezjologiczna
……………………………………………………..…..
Podpis i pieczątka lekarza anestezjologa
……………………………………………..
Podpis Pacjenta
Strona 2 z 3
Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak
ul. Aleja Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz
tel. 52 375 25 07 www.klinika-zdrowko.pl
III. Karta znieczuleń krótkich zabiegów
Karta Anestezjologiczna
Strona 3 z 3