Ankieta przedoperacyjna – dzieci

ANKIETA PRZEDOPERACYJNA DZIECI
Nazwisko ..............................
Imię .................... Lat ........
Waga .... ASA ... Znieczulenie ................... Do zabiegu ...............
Ubezpieczyciel .......... Operator .................... Czas zabiegu ..........
PROSZĘ DOKŁADNIE PRZECZYTAĆ ANKIETĘ I ODPOWIEDZIEĆ NA ZAWARTE W NIEJ PYTANIA
DRODZY RODZICE!
Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia, jak również za
utrzymanie podczas zabiegu ważnych dla życia czynności organizmu, odpowiedzialny jest lekarz anestezjolog.
Jego współpraca z lekarzem przeprowadzającym zabieg służy bezpieczeństwu Państwa dziecka.
ZNIECZULENIE OGÓLNE
Znosi ono świadomość i czucie bólu w całym organizmie. Dziecko od początku do końca zabiegu znajduje się w
stanie przypominającym sen. Znieczulenie u niektórych dzieci poprzedzone jest podaniem leku uspokajającego,
zwykle doustnie, na ok. 30 min. przed znieczuleniem (tzw. premedykacji). Podczas znieczulenia dziecko jest
wentylowane przez rurkę intubacyjną, która wprowadzana jest do tchawicy po zaśnięciu dziecka. Intubacja
zapewnia wysoki stopień bezpieczeństwa przy sztucznym oddychaniu i chroni płuca przed następstwami
wymiotów. Przed zabiegiem do żyły na kończynie dziecka (zwykle na dłoni) wprowadzona jest kaniula (Venflon),
przez którą w trakcie zabiegu podawane są niezbędne leki. Usuwamy ją przed wyjściem do domu.
NIE MA ZABIEGU BEZ RYZYKA
Ciężkie powikłania są bardzo rzadkie, nawet przy znacznych obciążeniach stanu zdrowia dziecka. Znieczulenie
jest procedurą bezpieczną gdy wykonywane jest przez doświadczonego anestezjologa w asyście pielęgniarkispecjalistki, przy zastosowaniu właściwego sprzętu i leków. Do możliwych powikłań znieczulenia należą m. in.:
zgon, niewydolność krążenia (zapaść, wstrząs), niewydolność oddychania, reakcje alergiczne, zaburzenia rytmu
serca, uszkodzenia naczyń i nerwów, zaostrzenie współistniejącej choroby, odma opłucnowa, nudności, wymioty,
sepsa, udar mózgu, zatorowość płucna, powikłania zakrzepowe, hipertermia złośliwa i inne. Znaczne nasilenie
wyżej wymienionych zaburzeń może prowadzić do konieczności leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii,
kalectwa lub nagłego zgonu. Z możliwych rzadkich powikłań podczas intubacji może dojść do uszkodzenia błony
śluzowej krtani i przejściowych zmian głosu (chrypki). Może dojść do usunięcia czy uszkodzenia zębów –
zwłaszcza ruchomych zębów mlecznych. Czasami wymagane jest leczenie zaburzeń rytmu, nadmiernego
krwawienia, skurczu oskrzeli czy reakcji alergicznych. U dzieci znacznie obciążonych chorobą lub poddanych
długotrwałemu znieczuleni okres wybudzenia będzie wydłużony. Również dodatkowe zabiegi (założenie venflonu)
mogą wiązać się z ryzykiem powikłań np. ból, krwiaki lub przejściowe uszkodzenie czy zapalenie tkanek.
PROSZĘ UWZGLĘDNIĆ POLECENIA ZAPOBIEGAJĄCE POWIKŁANIOM:
6 GODZIN PRZED ZABIEGIEM NASZYM MAŁYM PACJENTOM NIE WOLNO JEŚĆ I PIĆ, ABY
ZAPOBIEC POWIKŁANIOM PO DOSTANIU SIĘ TREŚCI POKARMOWEJ DO DRÓG
ODDECHOWYCH. U DZIECI MAŁYCH (DO 4 ROKU ŻYCIA) PRZERWA OD OSTATNIEGO
LEKKIEGO POSIŁKU I PICIA CZYSTYCH PŁYNÓW W NIEKTÓTYCH WYPADKACH (CHOROBA,
UPAŁ) NIE POWINNA BYĆ KRÓTSZA NIŻ 4 GODZINY. PRZED ZABIEGIEM PROSZĘ PODAĆ LEKI
KTÓRE DZIECKO STALE UŻYWA LUB ANTYBIOTYK. JEŚLI DZIECKO NIE POZWOLI PRZED
ZABIEGIEM ZAŁOŻYĆ SOBIE VENFLONU DO ŻYŁY, PROSZĘ O PRZYNIESIENIE Z SOBĄ
MAŁEGO ULUBIONEGO DESERU, JOGURTU CZY NAPOJU, DO PRZEMYCENIA W NIM
PREMEDYKACJI. DZIECKO PROSZĘ UBRAĆ W LEKKIE UBRANKO, BYĆ PRZYGOTOWANYM NA
PRZEBRANIE PO OPERACJI. PRZED ZABIEGIEM DOPILNOWAĆ ABY DZIECKO ODDAŁO MOCZ.
Proszę o wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiadając na pytania zawarte w tej ankiecie i stosując się
do naszych zaleceń, przyczyniają się Państwo do zwiększenia bezpieczeństwa Waszego dziecka. Jeżeli po
którymkolwiek pytaniu pojawią się wątpliwości, będzie jeszcze okazja do ich wyjaśnienia w trakcie
rozmowy z lekarzem anestezjologiem przed znieczuleniem. Dopiero po wyjaśnieniu wszystkich wątpliwości
wyrazicie Państwo pisemnie zgodę na znieczulenie Waszego dziecka.
ANKIETA
1. C z y P a ń s t w a d z i e c k o j e s t s t a l e l e c z o n e
leczone w ciągu ostatnich 12 miesięcy ?
Tak
z jakiego powodu (jakiej choroby) ?
lub
było
Nie
.........................................................................................................
2. C z y r o z w ó j p s y c h o f i z y c z n y d z i e c k a w s t o s u n k u d o
rówieśników jest opóźniony?
Tak
Nie
3. C z y d z i e c k o p r z y j m o w a ł o j a k i e ś l e k a r s t w a p r z e d
zabiegiem? Czy było ostatnio szczepione (do 6 tyg.)?
Tak
Nie
Jakie?
..........................................................................................................
4. C z y P a ń s t w a d z i e c k o b y ł o j u ż k i e d y ś z n i e c z u l a n e ?
Jeżeli tak, to kiedy i dlaczego?
Tak
Nie
......................................................................................................
5. C z y o b s e r w o w a n o w c z a s i e z n i e c z u l e n i a s z c z e g ó l n e
reakcje?
Tak
Nie
Jeżeli tak, to jakie?
.......................................................................................................
6. C z y u b l i s k i c h k r e w n y c h d z i e c k a d o s z ł o w z w i ą z k u z e
znieczuleniem do niewyjaśnionych powikłań?
Tak
Nie
7. C z y P a ń s t w a d z i e c k o z j a k i c h k o l w i e k i n n y c h p o w o d ó w
było leczone lub diagnozowane w szpitalu lub
znajdowało się pod opieką poradni specjalistycznej ?
Tak
Nie
Z jakich:
................................................................................................................
- Czy przebyło choroby uszu, zatok
10. C z y P a ń s t w a
transfuzję krwi?
Tak
Nie
- Czy dziecko ma duszność lub sinieje przy wysiłku?
Tak
Nie
- Czy ma kardiomiopatię, nadciśnienie tętnicze /płucne,
zaburzenia rytmu serca?
Tak
Nie
- Czy dziecko ma wadę serca?
Tak
Nie
J a ką ? .......................................................................................................
9. C h o r o b y u kł a d u o d d e c h o w e g o ( p ł u c a )
-
Czy dziecko często choruje na zapalenie
gardła i migdałków (anginy), oskrzeli ?
Tak
Nie
- Czy miało duszności? Choruje na astmę?
Tak
Nie
- Czy podejrzewano mukowiscydozę, rozedmę?
Tak
Nie
- Czy chorowało na gruźlicę, inną chorobę płuc?
Tak
Nie
Nie
otrzymywało
Tak
kiedyś
Nie
- Czy towarzyszyły temu komplikacje?
Tak
Nie
11. C z y m a s k ł o n n o ś ć d o s i n i a k ó w l u b k r w a w i e ń ?
Czy ma małopłytkowość lub skazę naczyniową?
Tak
Nie
12. C z y s t w i e r d z o n o c h o r o b ę h e m a t o l o g i c z n ą –
hemofilię, niedokrwistość, białaczkę, chłoniaka?
Tak
Nie
13. C z y d z i e c k o p r z e c h o d z i ł o ż ó ł t a c z k ę z a k a ź n ą
l u b i n n e c h o r o b y z a k a ź n e ( w i r u s ow e , b a k t e r y j n e )
lub choroby odzwierzęce lub pasożytnicze ?
Tak
Nie
14. C z y c h o r o w a ł o n a c h o r o b y n a r z ą d ó w j a m y
brzusznej (żołądek, jelita, wątroba, trzustka,
nerki)?
Tak
Nie
15. C z y d z i e c k o p r z e c h o d z i ł o z a k a ż e n i a d r ó g
moczowych (np. zapalenia pęche rza moczowego) z
wysoką temperaturą?
Tak
Nie
16.Choroby układu nerwowego (mózg)
- Czy dziecko cierpi na choroby układu nerwowego
(np. padaczkę, mózgowe porażenie dziecięce, ch.
Heinego-Medina) ?
Tak
Nie
Jakie?
……………...........................................................................................................
-
8. C h o r o b y u k ł a d u k r ą ż e n i a ( s e r c e )
- Czy wydolność fizyczna dziecka jest ograniczona?
dziecko
Tak
Czy dziecko miało w czasie gorączki drgawki
lub utratę przytomności ?
Tak
Nie
- C z y s k ar ż y s i ę n a b ól e g ł ow y , z aw r ot y ,
m i ał o
p or a ż e n i a
n e r w ów
ob w od ow y c h ,
z b u r z e n i a c z u c i ow e l u b r u c h ow e ?
Tak
Nie
-
C h o r ob y m i ę ś n i – z a n i k i l u b os ł a b i e n i e ,
(m i as t e n i a , d y s t r o f i a , n e u r op a t i a, z e s p ół
m i ot o n i c z n y ) ?
Tak
Nie
- Czy przebyło choroby oczu
Tak
Nie
17. Czy dziecko ma schorzenia psychiczne? Autyzm,
niedorozwój, inne choroby psychiczne?
Tak
Nie
18. C z y d z i e c ko j e s t u c z u l o n e ?
- C z y m i ał o z ap aś ć , d u s z n oś ć , w y s y p ki ,
z ac z e r w i e n i e n i e , ś w i ą d s k ór y p o l e k ac h ,
ś r od k ac h c h e m i c z n y c h l u b p o k ar m ac h ?
Jakich?
Tak
Nie
.......................................................................................................
- Czy dziecko cierpi na katar sienny
(s e z on o w e z a p a l e n i e s p o j ó w e k, ł z a w i e n i e ,
ki c h a n i e , k a t a r ) ?
Tak
Nie
19. C z y P a ń s t w a d z i e c k o c i e r p i l u b c i e r p i a ł o ki e d y ś n a
c h o r ob y m e t a b o l i c z n e ( p r z e m i a n y m a t e r i i ) ?
- c u kr z y c ę ?
-
Tak
Nie
n i e t ol e r a n c j ę f r u k t o z y ( c u k i e r o w o c o w y , s ok i ,
ow oc e ) ? I n n e w a d y e n z y m a t y c z n e , n p . p o r f i r i a , d n a
m oc z a n o w a ?
Tak
Nie
20. C z y c i e r p i n a c h o r o b y g r u c z o ł ó w w y d z i e l a n i a
wewnętrznego
(tarczyca,
nadnercza,
gruczoły
p ł c i ow e , i n n e c h o r o b y e n d o kr y n o l o g i c z n e ) ?
Tak
Nie
21. C z y d z i e c k o j e s t o b e c n i e p r z e z i ę b i o n e ( kas z e l ,
k at ar , g o r ą c z ka , d r e s z c z e , b ó l e k o s t n e l u b
s t aw ow e ) ?
Tak
Nie
22. C z y d z i e c k o m a r u s z a j ąc e s i ę z ę b y l u b
p r ot e z y z ę b ow e ? Czy posiada szkła kontaktowe,
implanty, sztuczne zastawki, aparat słuchowy lub inne
protezy?
23. C z y d z i e c k o m a k ł op ot y z p e ł n y m
ot w ar c i e m u s t , d u ż y j ę z y k, w y s t a j ąc e z ę b y ,
kr ó t ką s z y j ę , c o f n i ę t ą ż u c h w ę ?
Tak
Nie
24. C z y w r od z i n ac h R o d z i c ów w y s t ę p ow a ł y
s c h o r z e n i a n e u r ol og i c z n e , m e t ab ol i c z n e i
e n d o kr y n ol og i c z n e ,
w ad y
w r od z o n e ,
d e f or m ac j e , z w ł as z c z a w z a kr e s i e u kł ad u
ruchu?
Tak
Nie
2 5 . C z y d z i e c ko o d d ał o p r z e d z n i e c z u l e n i e m
m oc z i p r z y j ę ł o s t al e s t os ow an e l e ki ?
Tak
Nie
26. Ostatni posiłek o godzinie ………………………………………….
27. Ostatni napój o godzinie
………………………………………….
Ocena anestezjologiczna:
ASA: I II III IV V E
Malampati: I II III
Kwalifikacja do znieczulenia: [ ]ogólne [ ]przewodowe [ ]złożone [ ]analgosedacja[ ]krótkie i.v.
Ryzyko okołooperacyjne: [ ]przeciętne [ ]powyżej przeciętnej [ ]wysokie [ ]bardzo wysokie
IV
Wyrażenie zgody na znieczulenie:
PO UZYSKANIU WSZYSTKICH INTERESUJĄCYCH MNIE INFORMACJI W
ZAKRESIE PROPONOWANEGO POSTEPOWANIA MEDYCZNEGO, ZGADZAM SIĘ NA
PRZEPROWADZENIE ZNIECZULENIA ....................................................
DO ZABIEGU ..............................................................................
OŚWIADCZAM, ŻE PODANE INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA SĄ
PRAWDZIWE I WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZYGOTOWAWCZE I TOWARZYSZĄCE
POSTĘPOWANIE
ANESTEZJOLOGICZNE
ŁĄCZNIE
Z
EWENTUALNYMI
KONIECZNYMI
DODATKOWYMI
ZABIEGAMI
(NP.
ZAŁOŻENIE
CEWNIKA
DOŻYLNEGO, KONIECZNĄ TRANSFUZJĘ KRWI W CZASIE I PO ZABIEGU).
ZGADZAM SIĘ NA MEDYCZNIE UZASADNIONE
POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO.
ZMIANY
I
ROZSZERZENIE
UWAGA O EWENTUALNYM OGRANICZENIU ZGODY, NP. ZE WZGLĘDU NA OKREŚLONE POSTĘPOWANIE
ANESTEZJOLOGICZNE LUB ZABIEGI DODATKOWE:
...............................................................................................................................
Data .................. Podpis lekarza ......................... Podpis rodzica lub opiekuna ...............................