Martwicze zapalenie jelit związane z transfuzją krwi

Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit
Transfusion Associated Necrotizing
Enterocolitis TANEC
M.K.Kornacka
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii
Noworodka WUM
PRAWDA CZY FAŁSZ ?
FOBIA CZY RZECZYWISTOŚĆ ?
Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit
Transfusion Associated Necrotizing
Enterocolitis TANEC
TROCHĘ O MARTWICZYM ZAPALENIU JELIT
TROCHĘ O WSKAZANICH DO TRANSFUZJI U
NOWORODKA
TRANSFUZJA A MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
ETIOLOGIA
WIELOCZYNNIKOWA
Siebold JF. Gerburtshulfe, frauenziemmer
und kinderkrankheiten Heft 1. Leipzig
1825;5:3
Niedotlenienie
Hiperosmolarne
żywienie
Martwicze zapalenie jelit
<1000 g
42,2%
Zakażenia
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
1-3/1000
1.Flora patogenna
2.Normalna flora jelitowa
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
PARAMETR
Noworodki
donoszone
Noworodki
przedwcześnie
urodzone
Samoistna
perforacja
Czas
1 tydzień
> 1 tygodnia
1 tydzień
Lokalizacja
Okrężnica i jelito
końcowe
Okrężnica i jelito
końcowe
Jelito końcowe
Histologia
Martwica
skrzepowa
Martwica
skrzepowa
Niewielkiego
stopnia martwica
Związek z
karmieniem
Nie
Tak
Nie
Inne czynniki
PROM,
Zapalenie owodni,
Niska punktacja
wg.Apgar,
Wymienne
przetaczanie krwi
Wady cewy nerwowej
PROM,
Kolonizacja
przewodu
pokarmowego
Wczesna
steroidoterapia
Indometacyna
Katecholaminy
PDA
PROM
NeuJ. Gastroenterology and Nutriton red J.Neu, R.Polin 2008
POLSKA SIEĆ NEONATOLOGICZNA
2009r : 19,1 % < 1500g
Umieralność 24,3% ( GUS )- 19% w
oddziałach objętych siecią
79 NEC- 8,7% < 1500g
POLSKA SIEĆ NEONATOLOGICZNA
CHORIOAMNONITIS, TPN, KANIULACJA
NACZYŃ, MECHANICZNA WENTYLACJA ,
DŁUŻSZY CZAS STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW
BRAK KORELACJI Z WCZESNĄ POSOCZNICĄ
PREDYSPOZYCJE DO PÓŹNEJ POSOCZNICY
PATOLOGIA CIĄŻY
NIEWYDOLNOŚĆ ŁOŻYSKA, RZUCAWKA,
NADCIŚNIENIE
PRZEPŁYW MACICZNO-ŁOŻYSKOWY
MARTWICZE ZAPALENIE
JELIT 42% <1000g
o
19,5% III
Wskazania Bezwzględne
Zapalenie otrzewnej
Martwica jelita
MARTWICZE ZAPALENIE
JELIT
Wskazania Względna
Pogorszenie stanu ogólnego
Kwasica metaboliczna
Niewydolność oddechowa
Oliguria i hipowolemia
Tromocytopenia
Leukopenia i leukocytoza
Obecność powietrza w ż.wrotnej
Zasinienie powłok brzusznych
Obecność oporu w j.brzusznej
Poszerzenie pętli jelitowej
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
UCIECZKA AUTOREGULACYJNA
REDYSTRYBUCJA PRZEPŁYWU KRWI
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
M. Epelman i co
M. Epelman i co
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
1. Zmniejszenie przepływu w
naczyniach krezkowych
2. Wzrost aktywności
metabolicznej śluzówki jelit
3. PDA
4. Cewnik w tętnicy pępkowej
5. Zaburzenia przepływu krwi w
tętnicy pępowinowej płodu
6. Wady serca u noworodków
donoszonych obniżenie
ciśnienia rozkurczowego
PERFORACJA
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
Ocena grubości ściany jelita
Obecność płynu w jamie otrzewnej
Obecność gazu w ścianie jelita
Obecność gazu w jamie otrzewnej
Ocena dopplerowska
Patologiczny wzorzec w SMA
• wzdęcie brzucha
• ulewanie
• zaburzenia trawienia ,
bez cech infekcji
•
przepływu krwi
• V rozkurcz.
• PI
– granulocytopenia
– trombocytopenia
– policytemia
OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA
• WOLNIEJSZE U WCZEŚNIAKÓW
• ZALEGANIA
• WYŻSZA OSMOLALNOŚC MLEKA MATKI I
MIESZANEK NIŻ PŁYNU OWODNIOWEGO
• INNA TEMPERATURA PODAWANEGO
MLEKA Z PIERSI
• BRAK ODRUCHU ( feedback) ŻOŁĄDKOWOODBYTNICZEGO
CO OZNACZA NIEDOJRZAŁOŚĆ PRZEWODU
POKARMOWEGO?
•
•
•
•
•
•
•
opóźnione opróżnianie żołądka
zaleganie pokarmu
trudności w zwiększanie porcji karmienia
zmniejszona motoryka jelit (j. cienkiego i okrężnica)
opóźnione wydalenie smółki
nieregularne wydalanie stolca
zaburzenia koordynacji odruchów ssania, połykania
i oddychania występujących przed 34-35
tygodniem ciąży.
TRANSFUZJA KKCz
WSKAZANIA
DECYZJA O WYKONANIU TRANSFUZJI
ZALEŻY OD PRZEWAGI RYZYKA
NIEDOTLENIENIA SPOWODOWANEGO
NIEDOKRWISTOŚCIĄ NAD RYZYKIEM
ZWIĄZANYM Z WYKONANIEM
TRANSFUZJI
TRANSFUZJA KKCz
WSKAZANIA
KAŻDA TRANSFUZJA KRWI
JEST NIEPOWODZENIEM
TRANSFUZJA KKCz
• PRZETOCZENIE KRWI
TO NAJCZĘŚCIEJ WYKONYWANA
TRANSPLANTACJA
KAŻDE PRZETOCZENIE KRWI
• JEST SWOISTEGO RODZAJU
–PRZESZCZEPEM-
MASA ERYTROCYTARNA
British Committee or Standards in Haematology (BCSH)
• Krew do transfuzji płodowych i dzieci
poniżej roku –znany dawca
• Krew od jednego dawcy
• Dawca CMV seronegatywny
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;89:F101-107
Schemat dotyczący przetaczania krwi
• przywrócić HTK > 40% w pierwszych dniach życia
• utrzymać HTK > 40% u noworodków wymagających
sztucznej wentylacji i noworodków z wadami serca
• utrzymać HTK > 30% w pierwszym miesiącu życia
• korygować jatrogenną utratę krwi - gdy 5–10%
objętości pobrano do badań
Niestabilny stan noworodka
noworodek przed zabiegiem operacyjnym
noworodek po zabiegu operacyjnym
w ciągu pierwszych 7 dni
zaburzenia krążenia i konieczność dopaminy
> 3 g/kg/min
- FiO2> 40%; MAP 9 cm H2O
- drgawki
- DIC
- < 1500 g w 1 tyg. życia
WSKAZANIA
Wartość hematokrytu
Wskazania do transfuzji
< 35%
wentylacja mechaniczna
FiO2 > 0.40
MAP > 9 cm H2O
hipotensja
< 28%
wentylacja mechaniczna
FiO2 < 40%
MAP < 9 cm H2O
oddech własny, FiO2 < 0.40
kliniczne objawy niedokrwistości
< 20%
zawsze
MAP (średnie ciśnienie w drogach oddechowych)
FiO2 (odsetek zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej)
2. Calhoun DA et al. Consistent approaches to
1. Ohls R. K.: The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinat, 2000;
27, 3: 681-696.
procedures and practices in neonatal hematology.
Clin Perinatol 2000; 3: 733-753.
NEC A TRANSFUZJA
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT MOŻE BYĆ ZWIĄZANE Z
NIEDOKRWISTOŚCIĄ I TRANSFUZJĄ KRWI . MECHANIZM JEST
TRUDNY DO USTALENIA.
NIEDOKRWISTOSĆ  ZABURZENIA DOSTARCZANIA TLENU
 ŻYWIENIE ø RÓWNOWAGĘ NO/ ENDOTHELINE 1
STUMULACJA PRODUKCJI PROZAPALNYCH CYTOKIN
Reber KM, Nankervis CA., Nowicki Ph Clin Perinat 2002;29:23
NEC A TRANSFUZJA
CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE
AKTYWACJA Thomsen –Friedenreich CRYPTANTIGEN-TCA
HEMOLIZA PO TRANSFUZJI KRWI Z OBECNOŚCIĄ
PRZECIWCIAŁ
Hall N et al. T cryptantigen activation is associated with advanced necrotizing
enterocolitis.J. Pediatr Surg 2002 May;37(5):791-3
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
CZYNNIKI NACZYNIORUCHOWE
• WZROST OPORU NACZYŃ KREZKOWYCH W OKRESIE
PIERWSZYCH GODZIN PO URODZENIU
• ZABURZENIA PRZEPŁYWU W TĘTNICY PĘPOWINOWEJ PŁODU
• NIEDOKRWISTOSĆ ZMNIEJSZA DOSTĘPNOŚĆ TELNU
DO TKANEK
• NIEDOKRWISTOŚC ZABURZA NORMALNY PROCES ADAPTACJI
KRĄŻENIA JELITOWEGO
• METABOLIZM BEZTLENOWY
• WZROST PRODUKCJI KWASU MLEKOWEGO
• APOPTOZA KOMÓREK SLUZÓWKI JELIT
• NIEDOKRWIENNO-NIEDOTLENIENIOWE USZKODZENIE JELIT
FAKTY
• WARTOŚĆ HEMATOKTYTU I PRZETACZANIE
KRWI JEST NIEZALEŻNYM CZYNNKIEM RYZYKA
TEGO WIELOETIOLOGICZNEGO SCHORZENIA
• CIĘŻKA NIEDOKRWISTOŚĆ I TRANSFUZJI KRWI
JEST CZĘSTO ZWIĄZANA Z INNYMI
KLINICZNYMI PROBLEMAMI KONIECZNYMI
INWAZYJNYMI PROCEDURAMI ( PDA,
CEWNIKOWANIE NACZYŃ)
NEC A TRANSFUZJA IVIG
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT PO TRANSFUZJI
IMMUNOGLOBULIN
Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG,
Vento M. Acta Paediatr. 2009 Jul;98(7):1214-7
TANEC
• Transfuzja krwi w okresie dwóch dni przed
objawami NEC jest niezależnym czynnikiem
Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14
FAKTY
• NISKIE WARTOŚĆ HEMATOKRYTU W CIĄGU
PIERWSZYCH 96 GODZIN OD POCZĄTKU
OBJAWÓW NEC JEST BARDZO WAŻNYM
CZYNNKIEM RYZYKA.
• IIIo NEC występuje najczęściej po 18 godzinach
od transfuzji u stabilnych, przybierających na
masie noworodków.
Christensen JP.2009
NEC I WADY SERCA
DZIECI Z KRYTYCZNYMI WADAMI SERCA SĄ
PREDYSPONOWANE DO ZACHOROWAŃ NA NEC
NIEWYDOLNOŚĆ PRZEPŁYWU TRZEWNEGO
WADY SERCA PRZYCZYNĄ NEC
U NOWORODKÓW DONOSZONYCH
HLHS 7,6% ( v 2,1%)
SERCE JEDNOKOMOROWE i ZWĘŻENIE ŁUKU AORTY
WSPÓLNY PIEŃ TĘTNICZY
Pediatrics 2006; 106;1080
NEC I WADY SERCA
DODATKOWE CZYNNIKI RYZYKA
DOJRZAŁOŚĆ < 36 t.c
ZABURZENIA PERFUZJI
PROSTOGLANDYNY > 0.05ug/kg/min
Pediatrics 2006; 106;1080
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
TRAGI-Transfusion-related acute gut injury
ZALEŻNOŚĆ MARTWICZEGO ZAPALENIE JELIT OD
TRANSFUZJI MASY ERYTROCYTARNEJ ISTNIEJE
PROPONUJEMY STOSOWANIE AKRONIMU TRAGI
CELEM OBRAZOWANIA REAKCJI UKŁADU
POKARMOWGO NA TRANSFUZJE
256 < 1500g -36 NEC 25% <5 godz
J Paediatr 2011;158:403-409
CAŁKOWITA LICZBA
58 193


BEZ NEC 57 887
NEC 1026
Masa ciała 2 ø
NEC 961 ø
Wady 97
Dane porodu ø
Wady 3411
NEC 927
Noworodki bez NEC
53 382
1:3 GA 2781
Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14
Parametr
NEC 927
Bez NEC 2781
Masa ciała( SD)
1,30 ( 0,72)
1,34 (0,74)
NA
<0.01
SGA (%)
53 (5,7)
83 (3,0)
1,98
<0.01
Płeć męska (%)
505 (54,7)
1549 (55,7)
0.96
0.56
Z zewnątrz %
297 (32,1)
658 (23,9)
1,49
<0.01
Apgar 5’ %
252 (27,7)
602 (22,0)
1,4
<0.01
SNAP %
254 (27,4)
636 (22,9)
1,33
<0.01
Sterydy pr.(%)
661 (74,5)
1813 (70,9)
1,24
0.05
Transfuzje 2dni (%)
144 (15,5)
213 (7,7)
2,38
<0.01
Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14
0R (95%Cl)
P value
Pediatrics 2011;127;635-641
PARAMETR
NEC -122
NIE NEC 2188
p
MASA CIAŁA ± SD g
943 (246)
1042 (289)
<.01
DOJRZAŁOŚĆ ± SD tydz.
27.0 ±2,3
28.1 ±3,2
<.01
RASA CZARNA %
44
40
.24
UR.NA MIEJSCU %
90
88
.67
PŁEĆ MĘSKA %
60
52
.03
C.WIELOPŁODOWA%
27
26
.87
RZUCAWKA %
13
24
.01
ZAK.WEWNĄTRZM %
11
8
.21
MGSO4 %
53
45
.08
INDOMETACYNA %
14
9
.05
STERYDY PREN.%
68
65
.77
ANTYBIOTYKI %
50
48
.88
C.CESARSKIE %
62
62
.97
Pediatrics 2011;127;635-641
PARAMETR
NEC 122
NIE NEC 2188
Apgar 1’
6
6
.71
Apgar 5’
8
8
.79
SNAP ± SD
14.5 ± SD 7,1
13.4 ±8,4
.18
CZAS MV
22.5 ± SD 22.6
12.6±19,7
<.01
SURFAKTANT %
85
68
<.01
PDA %
43
29
<.01
4
3
.63
LOS %
43
18
<.01
STERYDY POSTNAT.
37
12
<.01
PDA -ligacja
Pediatrics 2011;127;635-641
PARAMETR
NEC 122
NIE NEC 2188
TRANSFUZJE CAŁKOWITA LICZBA %
91
48
<.01
TRANSFUZJE PRZED ROZPOZNANIEM NEC %
80
48
<.01
LICZBA TRANSFUZJI
średnia ± SD
mediana
5,6 ; ± 5,0
2,7 ± 4,1
<.01
5
1
TRANSFUZJE PRZED ROZPOZNANIEM NEC
średnia ± SD
mediana
3,1 ± 3,2
2,7 ± 4,1
2
1
<.01
Pediatrics 2011;127;635-641
PARAMETR
G.1 NEC -bez
transfuzji-30
G.2. NEC w 48 g
po transfuzji-33
G.3 NEC > 48g.
Po transfuzji-59
MASA CIAŁA ± SD g
1109±221
969±239
DOJRZAŁOŚĆ ± SD d
28.6 ±2.2
26.8 ±2.4
26.3±1.9
<.01
CZAS CAŁKOWITEGO
ŻYWIENIA ± SD d
12.3 ±9.8
19.8±14.2
18.8±10.1
<.06
CZAS ROZPOZNANIA
NEC ± SD d
13.9 ±6.0
29.5±19.6
30.0±17.5
<.01
28.6±5.2
29.2±4.9
<.01
858±213
p
<.01
HTK
-
NPO w czasie transfuzji
-
45
52
.56
LECZENIE CHIRURGICZNE %
17
33
31
.15
PŁEĆ MĘSKA DAWCY
-
84
62
.03
CZAS TRANSUZJI PRZED NEC
-
9.5±9.7 (5)
11.8±11,1(6.5)
.34
PUBLIKACJE
• Związek transfuzji krwi z martwiczym
zapaleniem jelit został przedstawiony w
nielicznych publikacjach
PUBLIKACJE
•
•
•
•
•
•
•
•
Am J Perinatol 2006;23,451-458
J Pediatr Surg 1991;26:1411-1412
Am J Epidemiol 1987;126:1165-1172
Transfusion 2010;50:1106-1112
Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14
Pediatrics 2011;127;635-641
J.Perinatol 2011;31:183-187
Am J Perinatol, 2009;26:99-106
NEC I TRANSFUZJE
• El-Dib J Perinatol 2011;31:183-187
NEC 5,3 v.1,3%
Ø żywienie
NEC A NIEDOKRWISTOŚĆ
That being said, pressure from staff in our NICU
has resulted in the practice change of
withholding a single feed during PRBC
transfusion. I try to educate people at our NICU
that the evidence for this practice change is NOT
strong, and that the policy might be reversed,
but I am afraid, as others here have mentioned,
that practices have a habit of being entrenched,
even when the evidence is poor
Joseph Chou, MD PhD Department of Pediatrics, Newborn Services Medical Director, Newborn Intensive Care Unit
MassGeneral Hospital for Children 55 Fruit Street, Founders 526E; Boston, MA 02114
Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ