Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków

Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków
na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego
Ryszard Noparlik
Oddział Chirurgii Dziecięcej WCM Opole
Leczenie pod znakiem zapytania,
czyli kontrow ersje w Intensyw nej Terapii Now orodka
Problemy chirurgiczne okresu now orodkow ego
Pałac Sulisław
15-16 maja 2015
Doświadczenie chirurga dziecięcego
• do 1989r. zasady rozpoznawania NEC w woj. opolskim były niejednolite, wyniki leczenia
niezadowalające, uzyskanie danych statystycznych trudne i niepełne,
• od 1990r. w Oddziale Chirurgii Dziecięcej WCM Opole zainicjowano powstanie Zespołu
Lekarzy, którego zadaniem była poprawa diagnostyki i leczenia NEC w woj. opolskim,
• Zespół opracował protokoły postępowania diagnostycznego, wprowadził poszerzoną ocenę i
analizę czynników ryzyka NEC, które mogłyby doskonalić profilaktykę i wprowadzić
wcześniejsze rozpoznanie martwiczego zapalenie jelit noworodków, ocenił skuteczność
wprowadzonego systemu, ustalił epidemiologię i opracował dane statystyczne NEC w woj.
opolskim,
Doświadczenie chirurga dziecięcego
• okresowa analiza i ewaluacja systemu prowadzona jest na bieżąco do dnia dzisiejszego,
• Zespół Lekarzy tworzyły:
Oddział Chirurgii Dziecięcej WCM Opole,
OAiITDziN WCM Opole,
Oddział Patologii Noworodka Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu,
Oddział Neonatologiczny Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu,
Wszystkie pozostałe Oddziały Neonatologiczne woj. opolskiego,
• Dane statystyczne uzyskiwano z:
Dokumentacji statystycznej w/w Oddziałów,
Komunikatów Urzędu Statystycznego w Opolu.
Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków
na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego
w latach 1987 – 2014
w woj. opolskim
leczono z powodu NEC
334
noworodki
Współczynnik zapadalności na NEC
w woj. opolskim w latach 1987 - 2014
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
?
lnnec
wznec =
4
x 10
lżun
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
lata
Sposób leczenia noworodków z NEC
w woj. opolskim w latach 1987 - 2014
%
100
90
leczenie zachowawcze
80
70
60
?
50
40
30
20
leczenie operacyjne
10
0
1987-1991
1992-1996
1997-2001
2002-2006
2007-2011
2012-2014
lata
Zgony noworodków w przebiegu NEC
leczonych w woj.opolskim latach 1987-2014
%100
90
80
70
lecz.zachowawcze
60
50
lecz.operacyjne
40
30
20
?
10
0
1987-1991
1992-1996
1997-2001
2002-2006
2007-2011
2012-2014
lata
Współczynniki śmiertelności w przebiegu NEC
w woj. opolskim w latach 1987-2014
%
90
80
70
60
lznec
w śnec =
50
x 100
lnnec
40
30
20
?
10
0
87
88
89
90
91
92
93
94
94
96
97
98
99
2000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
lata
Współczynniki umieralności noworodków
w woj. opolskim w latach 1987-2014
12
%
10
8
6
4
?
lznow
w unow =
2
x 1000
lżunow
0
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
lata
14
Etiologia NEC
• niedotlenienie okołoporodowe,
• niedokrwienie jelit,
• obecność i rozwój bakterii jelitowych,
• wysoka osmolarność i nadmierna objętość substratów jelitowych.
Czynniki zagrożenia rozwojem NEC u noworodków
• ze strony matki,
• ze strony noworodka,
• jatrogenne.
Niedotlenienie okołoporodowe
• deficyt w dostawie tlenu do różnych narządów płodu lub noworodka w okresie przed-, śródi bezpośrednio poporodowym wskutek patologii u matki, popłodu i płodu, noworodka lub
nieprawidłowego przebiegu porodu,
• deficyt tlenu stymuluje współczulny układ nerwowy,
• centralizacja krążenia prowadzi do hypoperfuzji trzewnej szczególnie łatwo w obrębie
„ileum terminale” i „prawego jelita biodrowego”,
• niedokrwienie jelita: porażenie mięśniówki, spastyka zwieraczy p.p. oraz lokalny zastój krwi
„apple-peel” (wg Amoury ), zakrzepica, obrzęk śluzówki jelita i jego uszkodzenie,
• powietrze obecne w jelitach mechanicznie penetruje ścianę jelita przez miejsca uszkodzonej
śluzówki - pneumatosis intestinalis ( objaw Moreau ),
Niedotlenienie okołoporodowe
• szybka kolonizacja przewodu pokarmowego przez saprofityczne i patologiczne bakterie
jelitowe,
• NO,CO2, H nasilają objawy pneumatosis intestinalis, NO dodatkowo rozszerza naczynia,
zmniejsza opory obwodowe i nasila zaburzenia w mikrokrążeniu,
• zapalenie otrzewnej hamuje resorbcję gazu przez otrzewną, naczynia krwionośne i ukł.
chłonny,
• istnienie lub wprowadzenie w tym czasie do p.p. substratów o wysokiej osmolarności i
nadmiernej objętości przyspiesza rozwój baterii i pogłębia niedokrwienie jelita,
• penetracja gazu w głąb ściany jelita, narastanie zmian krwotocznych i martwiczych,
pogrubienie ściany i linijny układ gazu w ścianie jelita, gaz w układzie żyły wrotnej i ukł.
naczyniowym okołopęcherzykowym, martwica jelita, perforacja jelita, zapalenie otrzewnej,
zakażenie, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, posocznica, DIC, zespół dysfunkcji
wielonarządowej.
Objawy NEC
Kliniczne
zaleganie treści w żołądku,
wzdęcie brzucha,stawianie pętli jelitowych,bolesność, napięcie, obrzęk, naciek, zaczerwienienie
powłok brzucha, badalny opór, masy w jamie brzusznej głównie w prawym dole biodrowym,
brak perystaltyki,
nieprawidłowe stolce ( smółka ): luźne,cuchnące, ze śluzem, krwiste, krwawienie z odbytu,
zapalenie otrzewnej, niedrożność p.p., posocznica, wstrząs septyczny i hypowolemiczny, DIC.
Objawy NEC
Radiologiczne
rozdęcie pętli jelita cienkiego, czasem okrężnicy lub wszystkich jelit,
śródścienna odma pęcherzykowa jelita ( pneumatosis intestinalis ) zwykle w prawym dole
biodrowym,
gaz w układzie żyły wrotnej,
niedrożność p.p. z poziomami płynu, „pętla wartownicza”,
wolne powietrze w jamie otrzewnej, powietrze „uwięzione” między jelitami, zrostami i
otrzewną ścienną.
Objawy NEC
w USG
gaz w układzie żyły wrotnej,
powietrze w układzie naczyniowym okołopęcherzykowym,
struktury hyperechogeniczne wokół pęcherzyka żółciowego.
Objawy NEC
Zmiany w badaniach pracownianych
morfologia z rozmazem,
stężenie bilirubiny z frakcjami,
ocena układu krzepnięcia,
aktywność białek ostrej fazy: CRP, PCT,
glikemia,
posiewy,
skojarzone rozpatrywanie: leukopenii, neutropenii, trombocytopenii, CRP, PCT,
utrzymująca się izolowana trombocytopenia,
powtarzalność niektórych badań: posiewów, markerów zapalenia.
Działania profilaktyczne w NEC
Monitorowanie matek z ciążą wysokiego ryzyka zagrożoną hypotrofią płodu
uwaga na:
•
choroby ciężarnej oraz stosowane leki ich właściwy dobór,
•
wrota zakażenia wewnątrzmacicznego, ogniska zakażeń ,ograniczyć badania wewnętrzne w
ciąży do niezbędnych,
patologię położniczą, wady wrodzone u noworodka w badaniu perinatalnym, dobór
właściwego sposobu rozwiązania ciąży, eliminacja porodu urazowego,
•
•
•
przedłużenie ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym do 32-34T,monitorowanie stanu
płodu, zakażenia, antybiotykoterapia w przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego,
porody przedwczesne oporne na tokolizę w celu uchwycenia subklinicznych obj. zakażenia
jaja płodowego,
Działania profilaktyczne w NEC
Monitorowanie matek z ciążą wysokiego ryzyka zagrożoną hypotrofią płodu
uwaga na:
•
korelacja markerów zapalenia matki, popłodu i noworodka w celu oceny transmisji
zakażenia,
•
•
badania parametrów odpowiedzi immunolgicznej u noworodka,
źródła zakażeń u noworodka i korelacja jego patogenów z patogenami matki.
Noworodki z grupy wysokiego ryzyka NEC postępowanie
• szybkie wyrównanie zaburzeń krążeniowo-oddechowych,
• optymalna temperatura środowiska noworodka,
• opóźnić w czasie wprowadzenie karmienia, karmienie troficzne,
• zakwaszać pokarm u wcześniaków,
• ograniczć pobieranie krwi do badań diagnostycznych bezwględnie koniecznych,
• ostrożnie z lekami moczopędnymi i metyloksantynami,
• stosować albuminy dożylne,
• stosować doustnie lub dożylnie preparaty immunoglobulin.
Zasady rozpoznawania NEC
• Prawidłowe rozpoznanie NEC opiera się na analizie czynników ryzyka w
skojarzeniu z objawami klinicznymi i właściwie zinterpretowanych
badaniach diagnostycznych,
• Pomocne w rozpoznaniu są:
podział NEC wg Bell’a,
kryteria Brown’a i Sweet’a – „kryteria Utah „
klasyfikacja NEC wg Walsh’a i Kliegman’a,
Leczenie zachowawcze NEC
• odstawienie karmienia i wprowadzenie TPN,
• odbarczanie p.p. sondą dożołądkową, rurką doodbytniczą,
• antybiotykoterapia o szerokim spektrum,
• leki p/bólowe,
• wspomaganie układu oddechowego i krążenia.
Leczenie zachowawcze NEC
wlew j. grubego z r-ru gastrografiny
pasaż p.p. r-em gastrografiny
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
pneumoperitoneum
pneumoperitoneum
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
pneumoperitneum?
pneumoperitoneum?
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
pętla wartownicza
powietrze w ukł. żyły wrotnej
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
pneumatosis intestinalis
pneumatosis intestinalis
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
Rozdęte pętle jelitowe
Rozęte pętle jelitowe
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
mało powietrza w świetle jelita
mało powietrza w świetle jelita
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
wzdęcie, bolesność, rumień ściany
brzucha, badalny opór
?
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
objawy w bad. laboratoryjnych
ocena układu krzepnięcia,
aktywność białek ostrej fazy: CRP, PCT,
posiewy,
skojarzone rozpatrywanie: leukopenii,
neutropenii, trombocytopenii, CRP, PCT,
izolowana trombocytopenia !
powtarzalność niektórych badań:
posiewów, markerów zapalenia.
Kryteria ułatwiające podjęcie decyzji o leczeniu
operacyjnym w NEC
Objawy kliniczne
1.
2.
3.
4.
Pogarszanie się stanu klinicznego,
Utrzymująca się bolesność brzucha w badaniu palpacyjnym,
Rumień ściany brzucha,
Badalny „opór” w jamie brzusznej głównie w prawym dolnym kwadrancie brzucha.
Objawy w badaniach laboratoryjnych
a. Skojarzone rozpatrywanie: poziomu leukocytów, neutrocytów, trombocytów, CRP, PCT,
b. Utrzymująca się izolowana trombocytopenia,
c. Powtarzalność : posiewów, markerów zapalenia.
Objawy radiologiczne
I.
II.
III.
IV.
Pneumoperitoneum,
„Pętla wartownicza” w kolejnych radiogramach,
Postępujące rozdęcie jelit z narastającym wodobrzuszem,
Narastające „pneumatosis intestinalis” w kolejnych radiogramach.
Leczenie operacyjne NEC
• najpierw kontrola „ileum terminale” i jelita grubego, potem całego p.p.,
• zasada maksymalnego oszczędzania jelita,
• resekcja martwiczo zmienionego jelita,
• enterostomia różnego typu na właściwie wybranym poziomie p.p.,
• wyjątkowo resekcja martwiczo zmienionego jelita i pierwotne zespolenie jelitowe,
• czasem przetoka jelitowa w najwyższym możliwie miejscu jelita bez resekcji,
• „łataj, drenuj, czekaj „ ( patch, drain and wait ),
• drenaż jamy otrzewnej z lokalnym działaniem p/bólowym jako przygotowanie do
laparotomii,
• powtórna planowa laparotomia ( second look ) po 24-36-48-72 godz. po pierwszej
laparotomii w każdym przypadku, w zależności od stanu klinicznego i/lub sytuacji
śródoperacyjnej,
• pielęgnacja rany pooperacyjnej, przetoki jelitowej,
• odtworzenie ciągłości p.p. w terminie zależnym od sytuacji klinicznej.
Leczenie operacyjne NEC
unaczynienie „ileum terminale i „prawego
jelita biodrowego”
perforacja jelita
Leczenie operacyjne NEC
perforacja i niedokrwienie jelita,zrosty
perforacja jelita
Leczenie operacyjne NEC
wycięty fragment jelita cienkiego
Co robić?
Leczenie operacyjne NEC
Co robić?
Jakie wyjście jest optymalne?
Leczenie operacyjne NEC
zespolenie jelitowe
zespolenie jelitowe
Leczenie operacyjne NEC
zadrenowana stomia jelitowa
końcowa stomia na jelicie krętym
Leczenie operacyjne NEC
odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego
KIEDY ?
w terminie zależnym od
sytuacji klinicznej
Odległe powikłania NEC
pojedyncze lub mnogie zwężenia jelita, zarośnięcie jelita,
pojedyncze lub mnogie przetoki międzyjelitowe,
torbiele przy pojedynczych lub mnogich odcinkowych zarośnięciach jelita,
podniedrożność lub niedrożność typu złożonego,
zaburzenia czynnościowe okolic zespolenia jelita lub miejsca jego niedokrwienia z powodu
IND,
zaburzenia wchłaniania różnego typu,
zespół krótkiego jelita,
ponowne, ciężkie posocznice,
opóźnienie rozwoju fizycznego.
Odległe powikłania NEC
zespół krótkiego jelita-pasaż
zespół krótkiego jelita
Rokowanie w NEC
zależy w znacznym stopniu od:
masy urodzeniowej i stopnia dojrzałości noworodka,
przebiegu klinicznego i towarzyszących zmian układowych,
powikłań.
Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków
na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego
Cechy zmarłego noworodka z NEC
•
Wcześniak : LBW < 2500g
VLBW < 1500g
ELBW < 1000g
ILBW <
750g,
•
Ciężki przebieg kliniczny i zmiany układowe,
•
Leczony operacyjnie,
•
Znaczny zakres martwicy jelita, w tym jelita
cienkiego.
Wcześniak
często zdyskwalifikowany z normalnego życia
za falstart
Martwicze Zapalenie Jelit Noworodków
na podstawie doświadczenia chirurga dziecięcego
Dziękuję za uwagę
Pałac Sulisław
15-16 maja 2015