Zapalenie przyzębia w przebiegu cukrzycy
advertisement
PRACE POGLĄDOWE Monika Śliz Iwona Olszewska-Czyż Małgorzata Kantorowicz Maria Chomyszyn- Gajewska Zapalenie przyzębia w przebiegu cukrzycy Katedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej UJ CM Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Maria Chomyszyn-Gajewska Badania naukowe potwierdzają związek pomiędzy chorobami przyzębia a takimi jednostkami chorobowymi jak: miażdżyca, cukrzyca, choroby serca, udar, choroby układu oddechowego, choroby nerek, osteoporoza, zapalenie reumatoidalne stawów, przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa. W pracy, na podstawie piśmiennictwa omówiono specyfikę przebiegu zapalenia tkanek przyzębia u chorych na cukrzycę. Scientific studies confirm correlation between periodontitis and systemic diseases such as: arteriosclerosis, diabetes, heart diseases, stroke, diseases of the respiratory system, kidney diseases, osteoporosis, rheumatoid arthritis, premature birth and low birth weight. The interaction between periodontitis and diabetes mellitus is described, based on the literature. Wprowadzenie Choroby przyzębia (periodontopatie) powstają na skutek interakcji pomiędzy bakteriami biofilmu a tkankami gospodarza i rozwijają się w wyniku zakłócenia równowagi pomiędzy oddziaływującymi na tkanki przyzębia drobnoustrojami a mechanizmami obronnymi gospodarza, które z kolei modyfikowane są przez czynniki ryzyka. Na system obrony gospodarza mają wpływ: choroby ogólne, czynniki środowiskowe takie jak palenie tytoniu czy stres oraz predyspozycje genetyczne [1,15,16]. Rozwój choroby przyzębia nie przebiega liniowo. Podczas jej przebiegu możemy zaobserwować okresy zaostrzeń, progresji i remisji. Odpowiadają one okresowym zmianom pomiędzy mikroflorą a odpowiedzią gospodarza i wynikającymi z nich epizodom niszczenia tkanek przyzębia [15,16]. Niektóre z bakterii występujących w jamie ustnej wykazują charakterystyczne biochemiczne własności. Tworzą one z jednym lub wieloma rodzajami bakterii funkcjonalne agregaty tzw. zespoły o małym lub znacznym stopniu patogenności dla tkanek przyzębia. Głównymi patogenami bakteryjnymi dla przyzębia są bakterie G ujemne: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Pierwsze trzy z nich wchodzą w skład tzw. zespołu czerwonego, izolowanego z miejsc płytki poddziąsłowej, w których często występuje krwawienie podczas badania tkanek przyzębia. Drobnoustroje obecne w płytce nazębnej powodują destrukcję tkanek przyzębia poprzez bezpośredni i pośredni mechanizm działania. Efekt bezpośredni spowodowany jest uwalnianiem przez bakterie enzymów proteolitycznych (hialuronidaza, kolagenaza, elastaza), toksyn oraz produktów przemiany materii. Bezpośrednie działanie toksyczne bakterii wiąże się także z ich wniknięciem do tkanek, gdzie wraz z komórkami gospodarza produkują enzymy i niszczą struktury nabłonkowe lub upośledzają działanie obronne ważnych immunoglobulin. Takie enzymy jak kolagenaza, hialuronidaza, proteaza, fosfataza, fosfolipaza czy elastaza przyczyniają się do enzymatycznego rozpadu nabłonkowej struktury międzykomórkowej, w wyniku czego dochodzi do przyspieszonej penetracji prozapalnych produktów płytki w głębsze warstwy tkanki łącznej i jej rozkładu. Obok enzymów destrukcję przyzębia wywołują wielkocząsteczkowe toksyny o właściwościach antygenowych [1]. Jednym z głównych czynników ryzyka choroby przyzębia jest cukrzyca, która charakteryzuje się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub/i działania insuliny. Hiperglikemię można rozpoznać na podstawie badań laboratoryjnych takich jak: glikemia na czczo> 126 mg/dl, glikemia przygodna >200 mg/dl oraz glikemia po 2 godzinach po obciążeniu 75g glukozy-200 mg/dl. Do kontroli wyrównania cukrzycy oznaczane jest stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c [%]). Według kryterium Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2006 roku o wyrównaniu cukrzycy stanowi poziom HbA1c ≤ 6,1%. Ze względu na niewielki odsetek pacjentów osiągających ten poziom, za wartość graniczną przyjęto HbA1c = 7,5%. Powyżej tej wartości zwiększa się ryzyko przewlekłych powikłań cukrzycy, które dotyczą między innymi układu sercowo naczyniowego, nerwowego, narządu wzroku i nerek [4,5,11,13,18]. Wielu autorów zwraca uwagę na fakt, iż niektóre patologiczne mechanizmy występujące w cukrzycy, mogą modulować przebieg zapalenia przyzębia. Zalicza się do nich: oddziaływanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (Advanced Glycation End-Products, AGEs) na receptory makrofagów oraz swoistą florę bakteryjną, osłabioną funkcję neutrofili, zmianę metabolizmu kolagenu oraz mikroangiopatie [10]. Dodatkowe słowa kluczowe: zapalenie przyzębia cukrzyca choroby ogólne Additional key words: periodontitis diabetes mellitus systemic diseases Adres do korespondencji: Prof. zw. dr hab. Maria Chomyszyn-Gajewska Katedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej UJ CM ul. Montelupich 4, 31-155 Kraków Tel./fax: (012) 4245420 e-mail: [email protected] 958 Diabetes mellitus and periodontal disease Cukrzyca a choroba przyzębia Istnieje wzajemne powiązanie cukrzycy i chorób przyzębia [2,5,14,16]. Cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia chorób przyzębia lub zaostrzenia jej klinicznego przebiegu. Badania wykazały również, że choroby przyzębia mogą przyspieszać M. Śliz i wsp. pojawienie się cukrzycy, wpływać na pogorszenie kontroli glikemii i zwiększenie oporności na insulinę. Zwiększa się ryzyko powstania przewlekłych powikłań cukrzycy, a leczenie periodontopatii poprawia wyrównanie cukrzycy [4,13,14,17,18,]. Nagromadzenie końcowych produktów zaawansowanej glikacji (Advanced Glycation End-Products, AGEs) powoduje wystąpienie istotnych zmian. Wiele z nich jest spowodowanych przez przyczepianie się AGEs do specyficznych receptorów komórkowych (Receptor for Advanced Glycation End-Products, RAGEs). Receptory te występują w niewielkich ilościach w warunkach fizjologicznych, lecz ich liczba zwiększa się w cukrzycy. Wiązanie AGEs z RAGEs prowadzi do rozwoju zmian naczyniowych, wzrostu przepuszczalności naczyń, wzrostu ekspresji cząstek adhezyjnych oraz migracji i aktywacji monocytów [7,12]. Aktywacja receptorów znajdujących się w błonie komórkowej leukocytów może również prowadzić do wydzielania cytokin prozapalnych oraz reaktywnych cząstek tlenu. Głównymi działającymi cytokinami są: czynnik insulinopodobny (IGF)-1, transformujący czynnik wzrostu (TGF)-β, naczyniowa molekuła adhezyjna (VCAM)-1, interleukina 1β (IL-1β), interleukina 6 (IL-6) oraz czynnik martwicy guza (TNF-α). Cytokiny zapalne, wpływają na metabolizm zarówno glukozy, jak i lipidów. Utrzymywanie się ich wysokiego poziomu może powodować niszczenie komórek β trzustki i odpowiadać za oporność tkanek na insulinę oraz utrudnioną kontrolę glikemii [2]. TNF-α zaburza przekazywanie sygnału i sposób działania insuliny na komórki, sprawiając, że stają się one na nią niewrażliwe, a także przyczynia się do resorpcji kości, podobnie jak prostaglandyny i interleukiny [8]. Białko ostrej fazy (C-reactive protein, CRP) jest syntetyzowane przez wątrobę w odpowiedzi na działanie cytokin IL-6, IL- 1 i TNF-α. Krążące w surowicy krwi CRP jest markerem ogólnoustrojowego stanu zapalnego i jest związane m. in. z chorobami przyzębia, które są przewlekłą infekcją bakteryjną powiązaną z poziomem prozapalnych cytokin i prostaglandyn. Podwyższenie poziomu immunoglobuliny G wywołane przez gatunki bakterii związane z destrukcją przyzębia jest związane ze wzrostem stężenia CRP [3]. Glukoza utlenia się do sorbitolu, a następnie odpowiednio do fruktozy za pomocą reduktazy aldozy i dehydrogenazy sorbitolu. Kofaktorem tej reakcji jest NADPH, którego niedobór może mieć szkodliwy wpływ na homeostazę komórkową poprzez zmianę równowagi redoks, co powoduje wzrost wewnętrznego stresu oksydacyjnego. Stres oksydacyjny jest brakiem równowagi między produkcją reaktywnych form tlenu i obrony antyoksydacyjnej, co prowadzi do uszkodzenia tkanek. Produkowane reaktywne formy tlenu, takie jak anion ponadtlenkowy, rodnik hydroksylowy, nadtlenek mogą doprowadzić do uszkodzenia wielu cząstek biologicznych, w tym DNA, lipidów, białek. Ich długotrwałe istnienie sprzyja uszkodzeniom tkanek i śmierci komórek. Niewiele wiadomo o dokładnych mechanizmach komórkowych odpowiedzialnych za wytwarzanie reaktywnych form tlenu w tkankach chorych na cukrzycę. Uważa się, iż oksydaza NADPH może być potencjalnym źródłem reaktywnych form tlenu u chorych na cukrzycę. Istniejące dane pozwalają przypuszczać, iż kinazy białkowe C mogą regulować aktywację oksydazy NADPH, ponieważ wzrost ilości białka C jako wyniku aktywności kinazy zwiększa stres oksydacyjny [7]. U osób z cukrzycą odpowiedź zapalna na lipopolisacharydy (LPS) bakteryjne jest wzmożona. Mierzona ona jest ilością IL-1β i PGE2 w płynie kieszonki przyzębnej (GCF). Może doprowadzić do znacznie większych zmian w przyzębiu w odpowiedzi na taką samą ilość płytki bakteryjnej aniżeli u osób bez cukrzycy [9,10]. Ponadto cukrzyca powoduje zmiany w strukturze kolagenu spowodowane przez AGEs. Cząsteczki kolagenu są usieciowane za pomocą stabilnych wiązań krzyżowych, co powoduje zmniejszenie jego rozpuszczalności, spadek podatności na enzymy proteolityczne oraz większą sztywność. Daje to charakterystyczne dla cukrzycy objawy mikroangiopatii w naczyniach [10,12]. U osób chorych na cukrzycę wykazano wyższe stężenia metaloproteinaz (MMPs), które są istotnymi mediatorami i wskaźnikami zapalnego niszczenia tkanek w przebiegu zapalenia przyzębia. MMP macierzy to rodzina zależnych od cynku endopeptydaz, których podstawo- Rycina 1 Pacjent 1 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy – zdjęcie radiologiczne. Patient 1 with periodontitis x-ray associated to diabetes mellitus. Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 11 wym zadaniem jest degradacja macierzy pozakomórkowej. Kolagenazy są podklasą metaloproteinaz, które rozszczepiają cząsteczki kolagenu, umożliwiając jego denaturację, dalszy rozkład i fagocytozę. Ich wysokie stężenia w tkankach przyzębia zaburzają równowagę pomiędzy wytwarzaniem a degradacją kolagenu. Prowadzi to do utraty przyczepu łącznotkankowego, słabszej budowy tkanek przyzębia oraz ich opóźnionego gojenia [10,12]. W przebiegu cukrzycy osłabiona jest funkcja granulocytów obojętnochłonnych (PMN) polegająca na ograniczeniu zabijania wewnątrzkomórkowego, chemotaksji oraz adherencji, gdyż jest tłumiona defektem na poziomie komórkowym polegającym na dezorganizacji mikrotubuli i mikrofilamentów lub redukcją receptorów błony komórkowej leukocytów. Zmniejszona migracja neutrofilów z naczyń krwionośnych może także być powiązana z patologicznym pogrubieniem ich błon podstawnych, do którego dochodzi w cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą stwierdzono również zwiększone wydzielanie prze komórki PMN kolagenazy i elastazy [9,10]. W przebiegu cukrzycy wydzielanie śliny jest zmniejszone, a spadek dotyczy zarówno śliny spoczynkowej, jak i pobudzonej. Zwiększa się również jej gęstość i lepkość, co powoduje szybsze odkładanie się kamienia nazębnego zarówno nad jak i poddziąsłowego. W porównaniu ze składem chemicznym śliny osób zdrowych ślina pacjentów z cukrzycą zawiera większe stężenie potasu, białka całkowitego, amylazy i IgA [10]. Objawy kliniczne zapalenia przyzębia związanego z cukrzycą U pacjentów cierpiących na zapalenie przyzębia i cukrzycę, zarówno klinicznie jak i radiologicznie można zaobserwować patologiczne zmiany dotyczące wszystkich tkanek otaczających ząb (Ryc.1, Ryc. 2, Ryc. 3, Ryc. 4). Zmiany obejmują wszystkie wskaźniki stanu przyzębia: krwawienie z dziąseł, głębokość kieszonek przyzębnych (PPD), ruchomość zębów, utratę przyczepu łącznotkankowego (CAL), ubytek kości wyrostka zębodołowego oraz zmiany w furkacjach korzeniowych. Stopień utraty kości wyrostka zębodołowego jest większy u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Badania wykazały, Rycina 2 Pacjent 1 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy. Patient 1 with periodontitis associated to diabetes mellitus. 959 Rycina 3 Pacjent 2 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy – zdjęcie radiologiczne. Patient 2 with periodontitis associated to diabetes mellitus - x-ray. że wraz ze zmniejszaniem się liczby zachowanych zębów zwiększa się głębokość kieszonek przyzębnych oraz utrata przyczepu łącznotkankowego przy pozostałych zębach. Ponadto wraz z redukcją uzębienia, w przypadku braku odbudowy protetycznej, pozostałe zęby są przeciążone i chociażby z tego powodu bardziej narażone na destrukcję tkanek otaczających ząb. U pacjentów z cukrzycą działają dodatkowe czynniki przyspieszające procesy uszkadzania tkanek przyzębia związane z procesami zaburzeń odpowiedzi immunologicznej. Zależności pomiędzy wskaźnikiem płytki a wskaźnikiem krwawienia oraz średnią głębokością kieszonek u osób ze współistniejącą cukrzycą są mniejsze niż w grupie osób tylko z zapaleniem przyzębia. Niższą wartość wskaźnika krwawienia obserwuje się przy znacznie wyższych wartościach parametrów PPD czy CAL. Dane te są zgodne z opinią, że jednym z powikłań cukrzycy są makro i mikroangiopatie charakteryzujące się zwężeniem naczyń krwionośnych i ich zamknięciem. Zwiększone stężenie glukozy wpływa na mechanizmy regulujące napięcie ścian naczyń, w konsekwencji prowadząc do zwiększonej produkcji czynników kurczących naczynia. Może to powodować upośledzenie perfuzji i niedokrwienia tkanek zaopatrywanych w krew przez dane naczynie, co kliniczne może się objawić zmniejszeniem krwawienia w stanach zapalnych [7,16]. Wykazano również, że przy większym zaawansowaniu choroby przyzębia, pacjenci mają większe stężenie hemoglobiny glikowanej. Także większą utratę przyczepu łącznotkankowego oraz większy wskaźnik krwawienia stwierdzono u pacjentów z wyższym HbA1c [11]. Proces zapalny przyzębia u pacjentów z cukrzycą ma charakter uogólniony chyba, że występują miejscowe czynniki sprzyjające akumulacji płytki oraz predysponujące do miejscowego zaostrzenia procesu [16]. Gojenie tkanek u pacjentów z cukrzycą U pacjentów z cukrzycą występuje upośledzone gojenie tkanek. Dwa mechanizmy w szczególności mają istotny wpływ na proces regeneracji tkanek w cukrzycy: akumulacja AGEs w komórkach narażonych na przewlekłą hiperglikemię i oksydacyjne uszkodzenie wynikające z nadprodukcji reaktywnych form tlenu. W cukrzycy napływ komórek zapalnych do rany jest opóźniony, a następnie przewlekły stan zapalny 960 Rycina 4 Pacjent 2 z chorobą przyzębia w przebiegu cukrzycy. Patient 2 with periodontitis associated to diabetes mellitus. utrudnia osadzanie się składników matrycy, przebudowę oraz ewentualna naprawę rany. Na przeszkodzie gojenia się ran stoją także podwyższony poziom MMP w płynie dziąsłowym, obniżenie syntezy kolagenu w fibroblastach, a także degeneracyjne zmiany w naczyniach przyzębia [7,10,12]. Opieka periodontologiczna u chorych na cukrzycę Pacjenci ze współistniejącą cukrzycą i chorobą przyzębia powinni zostać poinformowani o interakcji pomiędzy higieną jamy ustnej, stanem przyzębia i ich zdrowiem ogólnym. Ważne jest również udzielenie wskazówek higieniczno-żywieniowych [6]. Leczenie zapaleń przyzębia powinno przebiegać w trzech fazach: higienizacyjnej, korekcyjnej oraz podtrzymującej. Faza higienizacyjna jest działaniem wstępnym. Do fazy korekcyjnej należą: leczenie niechirurgiczne (skaling nad i poddziąsłowy, z polerowaniem koron i szyjek zębów, korekta węzłów urazowych, unieruchamianie zębów), leczenie chirurgiczne (metody resekcyjne, regeneracyjne, plastyczne) oraz leczenie farmakologiczne (immunoterapia, antybiotykoterapia). Obie pierwsze fazy nazywane są leczeniem aktywnym, a faza trzecia podtrzymuje uzyskane już wyniki leczenia. Nie można ustalić dla wszystkich pacjentów jednakowej częstotliwości wizyt kontrolnych podczas fazy podtrzymującej. Wymagają oni różnych okresów kontrolnych, jak i zróżnicowanych indywidualnie programów tych wizyt. W piśmiennictwie panuje zgodna opinia co do częstotliwości wizyt kontrolnych, powinny one odbywać się w odstępach od 3 do 6 miesięcy dla większości pacjentów. Wybór metody leczenia (niechirurgicznej czy chirurgicznej) zależy od czynników takich jak: zaawansowanie stanu chorobowego, ogólny stan zdrowia pacjenta, możliwość opanowania lub znacznego zredukowania wpływu czynników ryzyka choroby, możliwość skutecznej współpracy pacjenta, niektórych innych uwarunkowań oraz uzyskania zgody pacjenta na zabieg chirurgiczny [1]. Uważa się, że antybiotyki stosowane jako część terapii przyzębia u chorych na cukrzycę, mogą dawać dodatkowe korzyści w zakresie przyzębia i wyników kontroli glikemii [12]. Antybiotykoterapia O ile to możliwe, zastosowanie antybiotyku powinno być poprzedzone wykonaniem badania mikrobiologicznego poddziąsłowej płytki bakteryjnej pochodzącej z miejsc o największej intensywności procesu chorobowego. Miejscami tymi są zwykle kieszonki głębsze niż 6 mm. Stosowanie antybiotyków powinno być ograniczone i traktowane jako dodatek do tzw. mechanoterapii. Niekiedy istnieją wskazania do połączenia go z zabiegiem chirurgicznym. Antybiotyk w leczeniu chorób przyzębia stosuje się najczęściej przez 10-14 dni. Tylko w przypadkach odnoszących się do infekcji Agregatibacter Actinomycetemcomitans antybiotykoterapię można wydłużyć do trzech tygodni. Głównymi wskazaniami do zastosowania antybiotykoterapii w chorobach przyzębia są: - wrzodziejące zapalenie dziąseł, - wrzodziejące zapalenie przyzębia, - przewlekłe zapalenie przyzębia w fazie zaostrzenia, - zapalenie przyzębia w przebiegu chorób systemowych (nabyta neutropenia, białaczka, cukrzyca, AIDS), chorób genetycznie uwarunkowanych (rodzinna i cykliczna neutropenia, zespół Downa, zespół leniwych leukocytów, zespół Papillona-Lefevre’a, zespół Chediaka-Higashiego, zespoły histiocytarne, niemowlęca agranulocytoza, choroba Crohna, hypofosfatazja, akatalazja, inne), - agresywne zapalenie przyzębia, - oporne na leczenie zapalenie przyzębia, - wybrane zabiegi chirurgiczne (implanty, technika regeneracji tkanek przyzębia). Głównymi grupami antybiotyków i chemioterapeutyków, które są zalecane w leczeniu chorób przyzębia są: - antybiotyki beta-laktamowe (amoksycylina, augmentin, penicyliny naturalne), - tetracykliny (metacyklina, doksycyklina, minocyklina, tetracyklina), - makrolidy (azytromycyna, spiromycyna, rodogyl), - linkozamidy (linkomycyna, klindamycyna), - nitroimidazole (metronidazol, ornidazol), - chinoliny (ofloksacyna, cyproflokacyna). W niektórych przypadkach leczenia zapaleń przyzębia, w szczególności, kiedy istnieje podejrzenie obecności Agregatibacter Actinomycetemcomitans może być wskazana terapia skojarzona amoksycyliną i metronidazolem. Antybiotyk może być aplikowany bezpoM. Śliz i wsp. średnio do kieszonki przyzębnej. Metoda ta jest zwłaszcza stosowana, gdy do zaostrzenia procesu zapalnego w obrębie przyzębia dochodzi w jednej, dwóch lub kilku kieszonkach przyzębnych. W tych sytuacjach zastosowanie mają leki w postaci perforowanych jednorodnych włókien, mikroporowatych błon polimerowych, wyżłobionych matryc polimerycznych lub mikrokapsułek. W leczeniu miejscowym zastosowanie mają m.in.: tetracyklina, metronidazol, systemy zawierające chlorheksydynę, 2% chlorowodorek minocykliny oraz preparaty zawierające doksycyklinę. Dodatkowe użycie żeli lub innych nośników antybiotyków może być korzystne w przypadku: - głębokich kieszonek z bardzo trudnym dostępem dla scalingu poddziąsłowego, - głębokich kieszonek w nawrotowym lub uogólnionym agresywnym zapaleniu przyzębia, - kieszonek z wysiękiem ropnym [1]. Podsumowanie W leczeniu cukrzycy konieczna jest współpraca zespołu- diabetologa (lekarza POZ, internisty) oraz stomatologa (periodontologa), ponieważ istnieje dwukierunkowa zależność pomiędzy cukrzycą i chorobą przyzębia. Pacjenci z nierozpoznaną cukrzycą, którzy zgłaszają stomatologowi objawy sugerujące możliwość jej występowania powinni być kierowani do odpowiedniego lekarza oraz w celu wykonania podstawowych badań dodatkowych, aby ustalić Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 11 rozpoznanie i podjąć właściwe leczenie. Wczesne rozpoznanie cukrzycy i dobra kontrola glikemii korzystnie wpływają na przebieg choroby podstawowej jak i na przebieg choroby przyzębia. Leczenie choroby przyzębia może zmniejszyć częstość powikłań cukrzycy. Dlatego też, jeżeli pacjent nie jest objęty opieką stomatologiczną lekarz opiekujący się powinien skierować chorego na cukrzycę do stomatologa celem diagnostyki, profilaktyki oraz leczenia ewentualnej choroby przyzębia. Piśmiennictwo: 1. Banach J., Dembowska E., Górska R. i wsp.: Praktyczna periodontologia kliniczna. Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2004. 2. Cabała A., Chomyszyn-Gajewska M., Drożdż W.: Związek między chorobami przyzębia, a rozwojem niektórych schorzeń systemowych. Przegl. Lek. 2006, 63, 773. 3. Erpenstein H., Diedrich P., red. Konopka T.: Atlas chirurgii periodontologicznej. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008. 4. Franek E., Górska R.: Choroby przyzębia a układ sercowo-naczyniowy- kliniczna interpretacja badania stomatologicznego. Choroby Serca i Naczyń 2009, 6, 3, 142. 5. Hungund S., Panseriva BJ.: Reduction in HbA1c levels following non-surgical periodontal therapy in type-2 diabetic patients with chronic generalized periodontitis: A periodontist’s role. J. Indian Soc. Periodontol. 2012, 16, 16. 6. Kalińska A., Górski B., Górska R., Zaremba M.: Brak świadomości pacjentów na temat korelacji pomiędzy cukrzycą, chorobami układu sercowo-naczyniowego a zapaleniem przyzębia- problem pacjentów czy lekarzy?. Nowa Stomatologia 2010, 3, 130. 7. Kim J-B., Jung M-H., Cho J-Y. et al.: The influence of type 2 diabetes mellitus on the expression of inflammatory mediators and tissue inhibitor of metalloproteinases-2 in human chronic periodontitis. J. Periodontal. Impl. Sci. 2011, 41, 109. 8. Kopciewicz K., Zaremba M., Czerniuk MR.: Zdrowe przyzębie warunkiem zdrowia ogólnego. Magazyn Stomatologiczny 2010, 2, 36. 9. Mealey BL., Oates TW.: Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J. Periodontol. 2006, 7, 1289. 10. Melkowska M., Banach J.: Patomechanizmy powstawania zmian w przyzębiu w przebiegu cukrzycy- przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Prob. 2009, 46, 104. 11. Napora M., Krajeński J., Jedynasty K. i wsp.: Stan tkanek przyzębia a stopień kontroli cukrzycy wyrażony stężeniem hemoglobiny glinowanej HbA1c, Dent. Med. Prob. 2010, 47, 418. 12. Nassar H., Kantarci A., Van Dyke T E.: Diabetic periodontitis: a model for activated innate immunity and impaired resolution of inflammation. Periodontol. 2007, 43, 233. 13. Preshaw PM., Alba AL., Herrera D. et al.: Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012, 55, 21. 14. Saini R., Saini S., Sugandha RS.: Periodontal disease: The sixth complication of diabetes. J. Fam. Commun. Med. 2011, 18, 31. 15. Stawicka-Wychowańska R., Górska R.: Porównanie stanu tkanek przyzębia u pacjentów z chorobą przyzębia i współistniejącą cukrzycą. Nowa Stomatologia 2008, 3, 116. 16. Stawicka-Wychowańska R., Górska R.: Wpływ wieku chorych i czasu trwania cukrzycy typu 2 na stan tkanek przyzębia. Analiza parametrów klinicznych przyzębia. Stomatologia Współczesna 2009, 16, 14. 17. Sprawozdanie z niezależnego Panelu Ekspertów na temat związku chorób przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi. Nowa Stomatologia 2009, 49. 18. Wożakowska-Kapłon B., Filipiak K., Opolski G., Górska R.: Związek chorób przyzębia z cukrzycą i neuropatią cukrzycową. Diabetol. Prakt. 2009, 10, 72. 961
