psychoterapia w świetle neuronauki

PSYCHOTERAPIA W
ŚWIETLE NEURONAUKI
Prof. dr hab. Dominika Dudek
Zakład Zaburzeń Afektywnych
Katedra Psychiatrii CMUJ
Sigmund Freud
1856-1939
Początkowo neurolog
Zniechęcony panującym w medycynie
akademickiej ścisłym podziałem na mózg i
umysł
1885 r – praktyka w szpitalu Salpetriere w
Paryżu, w klinice Jeana Martina Charcota
Jean Martin Charcot (1825-1893)
Ekspert w neurologii i psychologii
Stosowanie hipnozy w celu zademonstrowania
władzy umysłu nad ciałem
Specjalizował się w leczeniu „histerii” (objawy
jak neurologiczne np. paraliż, znieczulenie,
ślepota, „wykręcanie” i ruchy mimowolne ciała,
jednak bez przyczyny organicznej). Objaw może
mieć znaczenie symboliczne, odpowiada
wyobrażeniom, a nie anatomicznemu
unerwieniu (np. anestezja jak rękawiczka)
Freud pod wpływem praktyki u Charcota
wierzył, że ukryte procesy psychiczne
wywierają silne działanie na świadomość,
a objawy „histerii” nie są wynikiem
symulacji, czy wmawiania sobie choroby,
lecz dziełem subtelnych struktur
neurologicznych w mózgu.
Z. Freud; „Projekt naukowej psychologii”
To czego doświadczamy jako świadome
i nieświadome przetwarzanie informacji
ma odzwierciedlenie w architekturze
neuronalnej mózgu i układu nerwowego
„Kuracja mówieniem” może przekształcić
połączenia nerwowe i zmienić charakter
doświadczeń psychicznych.
Były to radykalne poglądy, odrzucane
przez współczesnych Freuda
Rysunek Freuda
proponujący
możliwość zmiany
siły sprzężenia
synaptycznego w
sieci neuronalnej
jako podstawę
uczenia się i pamięci
ACTA BIOMED 2007; 78; Suppl 1: 58-66
Freud a współczesna psychiatria
Trwałe aspekty osobowości zaczynają się
krystalizować w dzieciństwie
Doświadczenia z okresu dzieciństwa są istotne
dla rozwoju osobowości i kształtowania dalszych
relacji interpersonalnych
Psychiczne reprezentacje własnej osoby, innych
ludzi i relacji sterują interakcjami jednostki i mają
wpływ na szereg zjawisk psychopatologicznych
Freud a współczesna psychiatria
Zachowanie człowieka wynika ze współdziałania
świadomych i nieświadomych fenomenów
psychiki. To co świadome stanowi tylko
niewielką część życia psychicznego, które jest w
dużej mierze nieświadome. Treści przedostają
się w formie szczątkowej (np. w snach,
czynności pomyłkowe, symptomy).
Czy istnieje nieświadomość?
Dawne założenie: myśli, motywy, emocje
mogą wpływać na działanie jeśli zostaną
spostrzeżone, zarejestrowane, świadomie
przetworzone, przesłane do pamięci
długotrwałej, a następnie wydobyte i
przekazane do świadomości
Pogląd obalony – odkrycie różnych
systemów pamięciowych
Brenda Milner – przypadek
pacjenta HM
Padaczka lekooporna.
Operacja radykalna
usunięcia ognisk
padaczkorodnych z płatów
skroniowych 1957 r (27 lat).
Usunięcie obustronnie kory
płatów skroniowych, ciał
migdałowatych, 2/3
hipokampa
Operacja H.M. 1953
(Scoville i Milner 1957)
Pacjent H.M. – historia
(Corkin i wsp. 1997)
Po zabiegu: częściowa amnezja wsteczna i całkowita
amnezja następcza (niemożność zapamiętania, uczenia
się)
Nieświadome asocjacje emocjonalne: wiązanie bodźców z
uczuciami:
odwiedzał matkę w szpitalu, nie pamiętał tego faktu a
każdym razem, ale miał „niejasne przeczucie”, że coś
stało się matce
Ukłucie igłą przy podaniu ręki – nie pamiętał osoby, ale
witając się cofał rękę
Ludzie mogą kojarzyć pewne aspekty
sytuacji, osób znaczących z przyjemnymi
lub nieprzyjemnymi uczuciami nie zdając
sobie z tego sprawy → mogą
nieświadomie reagować na sygnały,
unikać lub dążyć do sytuacji lub ludzi
nieświadomie pasujących do prototypu
wcześniejszych doświadczeń, nie mając
świadomości wspomnień, które
pozostawiły takie ślady emocjonalne.
Pamięć jawna i utajona związana jest z
innymi strukturami mózgu.
Pamięć jawna i utajona
Cozolino 2002
PAMIĘĆ UTAJONA
ASOCJACYJNA:
Tworzenie
PROCEDURALN skojarzeń, które
kierują procesami
A:
psychicznymi i
Jak się to robi?
zachowaniem
poza
świadomością.
PAMIĘĆ JAWNA
Wczesny rozwój.
Wysoce sprawna od urodzenia
Późniejszy rozwój. Dojrzewanie wraz z
hipokampem i strukturami korowymi.
Obejmuje obszary podkorowe, ciało
migdałowate, móżdżek.
Obejmuje korę i hipokamp.
Niedeklaratywna, emocjonalna, zmysłoworuchowa i trzewna.
Deklaratywna, zorganizowana przez mowę
i odniesiona do wyobrażeń wzrokowych.
Bez kontekstu czasu, przestrzeni
i samoświadomości.
W kontekście epizodów i historii
autobiograficznych.
Uczenie się proceduralne.
Reakcje emocjonalne. Wzorce zachowań
i zestawy umiejętności
Świadoma organizacja doświadczenia.
Tworzenie poczucia tożsamości.
Model poznawczy (CBT)
Aaron Beck,
Albert Ellis
Poznawczy model depresji
(wczesne) doświadczenie
tworzenie założeń dysfunkcjonalnych
krytyczne wydarzenie (wydarzenia)
zaktywizowanie założeń
automatyczne negatywne myśli
Objawy depresji
behawioralne motywacyjne
afektywne
poznawcze
somatyczne
Fennell 1992
Dlaczego
negatywne
wczesne
doświadczenia
prowadzą do
zaburzeń
psychicznych
tylko u części
osób?
Polimorfizm genu transportera
serotoninowego
Powstawanie depresji pod wpływem
niekorzystnych wydarzeń życiowych jest
modyfikowane podatnością genetyczną,
manifestującą się określonym genotypem
transportera serotoniny
847 osób – obserwacja prospektywna – 30 lat po
wydarzeniach stresowych depresja u:
– 17% l/l
– 33% l/s
– 43% s/s
s/s – znacząco większa częstość zachowań
samobójczych (Caspi i wsp., Science, 2003)
Allel s/s związany z negatywnym
przetwarzaniem poznawczym informacji w
odpowiedzi na bodźce → związek
predyspozycji genetycznej z
przetwarzaniem informacji i tworzeniem
schematów poznawczych
Odpowiedź ciała migdałowatego: ss, sl > Il
First cohort
(N=14)
Second cohort
(N=14)
Hariri et al. Science, 2002; Arch Gen Psychiatry, 2005
Osoby z genotypem ss lub sl w porównaniu do
genotypu ll prezentują znacznie większy
wzrost aktywności ciała migdałowatego w
odpowiedzi na czynniki stymulujące lęk
Rozwojowy model depresji, którego podstawą są
nieprawidłowości genetycznea Beck 2008
predyspozycje genetyczne
reaktywność ciała migdałowatego
zniekształcenia poznawcze
nieadekwatnie nasilone przeżywanie stresujących wydarzeń życiowych
aktywacja osi podwzgórze-przysadka mózgowa-nadnercza
przewaga aktywności układu limbicznego nad czynnością kory przedczołowej
ruminowanie negatywnych myśli automatycznych
objawy depresji
a Schemat ten nie
uwzględnia wszystkich interakcji. Jak dotąd nie odkryto wszystkich uwarunkowań genetycznych
prowadzących do zmniejszenia aktywności kory przedczołowej. Nasilona aktywność układu limbicznego przeważa nad
czynnościami kontrolnymi kory przedczołowej.
Rysunek Freuda
proponujący
możliwość zmiany
siły sprzężenia
synaptycznego w
sieci neuronalnej
jako podstawę
uczenia się i pamięci
ACTA BIOMED 2007; 78; Suppl 1: 58-66
Eric R. Kandel
Nagroda Nobla
2000 r
Swoje podstawowe
badania wykonywał na
prostym modelu neuronach ślimaka
morskiego Aplysia.
Posiada on zaledwie
kilkanaście tysięcy
komórek nerwowych (kilka
milionów razy mniej niż
człowiek), znacznie
większych niż neurony
ssaków. Badania pozwoliły
m. in. na stwierdzenie
zwiększenia liczby synaps
podczas procesu uczenia.
Manifest Kandela (1998)
Wszystkie czynności umysłu stanowią odzwierciedlenie
czynności mózgu
Czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji
czynności umysłu i zaburzeniach psychicznych
Czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia
się mogą modyfikować ekspresję genów
Zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się
powodują modyfikację połączeń synaptycznych. Ma to
związek z kształtowaniem się osobowości oraz
powstawaniem zaburzeń psychicznych
Psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy
uczenia się
Epigenetyka
Tłumaczy jak środowisko może mieć wpływ na ekspresję
genów
„DNA jest jak scenariusz, ale w zależności od reżysera,
aktorów i ich zamysłów nawet identyczny scenariusz
może być bardzo różnie zrealizowany” (Carey, 2012).
Doświadczenie poprzednich pokoleń oddziałuje na
potomstwo (np. myszy mogą dziedziczyć lęk przed
zapachem)
Doświadczenie emocjonalne modyfikuje ekspresję
genów (badania nad zmianą ekspresji genów
związanych ze stanami zapalnymi u osób uprawiających
medytację)
Stres wczesnodziecięcy
Wylizywanie młodych
szczurów przez matkę
osłabia ich reakcję na
późniejszy stres
(↓pobudzenie osi HPPN)
Stres prenatalny,
oddzielenie od matki
→zmiany behawioralne w
dorosłym życiu
Teoria przywiązania Bowlby’ego
Zdolność radzenia
sobie ze stresem jest
skorelowana z
zachowaniami matki
wobec niemowlęcia
Wynik relacji
przywiązania ma
konsekwencje
decydujące dla
dalszego życia dziecka
Relacja bezpiecznego przywiązania
Postnatalne
dojrzewanie układu
limbicznego, który
przetwarza i reguluje
bodźce społeczno –
emocjonalne
Dojrzewanie układu
autonomicznego,
który odpowiada za
somatyczne aspekty
emocji
To czego dziecko doznało w
relacji przywiązania w ciągu
pierwszych 2 lat życia ma
bezpośredni wpływ na
dojrzewanie mózgu
Stresory społeczne
(znęcanie się,
zaniedbywanie) są znacznie
bardziej szkodliwe dla
rozwoju mózgu niż
pozaspołeczne bodźce
awersyjne
Ostry stres → deficyty
krótkotrwałe i odwracalne,
stres chroniczny,
powtarzający się → może
prowadzić do trwałego
uszkodzenia strukturalnego
Neuroplastyczność
Zdolność neuronów do zmiany sposobu
zachowania i ich wzajemnych zależności
pod wpływem adaptacji do zmieniających
się wymagań środowiskowych
Np. wykazano zależną od używania
plastyczność czuciowo-ruchowych
obszarów kory mózgowej
Zmiany te najszybciej powstają w młodym wieku →
uczenie się, rozwijanie talentu
U muzyków grających na instrumentach
strunowych reprezentacje korowe piątego
palca lewej ręki są większe niż u osób
niebędących muzykami
Kandel 1999
Stres a neuroplastyczność
Hyperkortyzolemia
STRES
Wzrost
poziomu
CRF
Spadek
BDNF
Spadek neurogenezy,
Neuroprotekcji
Przeżywalności neuronów
Zanik wypustek nerwowych
Działanie
neurotoksyczne
Łagodny kontrolowany stres a
neuroplastyczność
W przeciwieństwie do silnego stresu, stres
łagodny pobudza procesy
neuroplastyczności, usprawnia uczenie się
nowego materiału
Warunkuje to skuteczność psychoterapii,
w trakcie której wykorzystywana jest
kontrolowana ekspozycja na stres i
frustrację
Neuroplastyczność a wzbogacone
środowisko
Wzbogacone i
stymulujące
środowisko we
wczesnym
okresie życia
ma długotrwały
wpływ na
architekturę
nerwową i
neurochemię.
Wzbogacone środowisko u zwierząt
doświadczalnych
Wzrost następujących parametrów:
Ciężar i grubość kory mózgowej
Ciężar i wielkość hipokampa
Długość dendrytów
Powstawanie synaps między neuronami
Aktywność komórek glejowych
Poziom neuroprzekaźników
Aktywność naczyniowa
Poziom metabolizmu
Stopień ekspresji genów
Poziom czynnika wzrostu neuronów w hipokampie i
korze wzrokowej
Trening i oddziaływanie wzbogaconego
środowiska u szczurów może łagodzić
skutki wczesnych uszkodzeń oun
U ludzi korelacja
pomiędzy
poziomem
wykształcenia,
zaangażowaniem
w pracę umysłową
a liczbą neuronów
i ich połączeń
Psychoterapia jako stymulujące
środowisko
Psychoterapia stymuluje rozwój zdolności
poznawczych, emocjonalnych i
behawioralnych
Wraz ze zmianami doświadczeń i objawów
pod wpływem psychoterapii następuje
przyrost neuronów i usprawnienie
połączeń między nimi
Relacja terapeutyczna
„Każda nowa relacja z obiektem zostaje dodana do
pierwszych istotnych więzi z dzieciństwa […].
Przeniesienie […] pojawia się zawsze wtedy, gdy ktoś
staje się ważny w naszym życiu” (Brenner)
Najważniejsze medium oddziaływania i skuteczności
psychoterapii (Lambert i Barley, 2001)
Tworzy nową relację przywiązania, restrukturyzuje i
rekonstruuje pamięć nieświadomą (asocjacyjną)
związaną z obiektem, tworzy nowe wzorce relacji, co
pozwala na poprawę funkcjonowania emocjonalnego i
interpersonalnego
Może być epigenetycznym doświadczeniem
emocjonalnym
Empatia
Najistotniejszy element relacji
terapeutycznej
Brak empatii u terapeuty jest
najsilniejszym predyktorem złego wyniku
terapii (Mohr, 1995)
Empatia
Angażuje układ limbiczny, tworzący „Mózg
emocjonalny”
Empatia
Angażuje procesy racjonalne (zdolność
myślenia i wczuwania się w myślenie
innych osób)
Empatia
Związana z systemem neuronów lustrzanych
Są to komórki nerwowe, które uaktywniają się w momencie, kiedy
zwierzę wykonuje jakąś czynność i wtedy, gdy obserwuje tę samą
czynność wykonywaną przez inne zwierzę. Neurony te
zaobserwowano zarówno u naczelnych, włączając ludzi jak i u
niektórych ptaków. U ludzi komórki te znajdują się w korze
motorycznej płata czołowego oraz w płacie ciemieniowym.
Dzięki nim osobnik na widok pewnej czynności jest w stanie
odgadnąć intencje innego osobnika nie tylko tego samego gatunku.
U człowieka odpowiadają prawdopodobnie również za zdolność do
rozpoznawania cudzych emocji i intencji wyrażanych niewerbalnie
Dzięki nim w procesie psychoterapii terapeuta może wywołać
określone emocje u pacjenta
Psychoterapia,
niekiedy
poniżana jako
„pustosłowie”,
jest na swój
sposób tak
samo
„biologiczna”
jak stosowanie
leków
Andreasen,
2001
Neurobiologiczne efekty psychoterapii
OCD, FLX vs CBT
W obu grupach redukcja metabolizmu w
regionie jądra ogoniastego
Baxter i wsp., 1992, Schwartz i wsp., 1996
22 pts z OCD, terapia ok. 7 msc
Redukcja przepływu krwi w okolicy prawego
jądra ogoniastego
Nakatani i wsp., 2003
Neurobiologiczne efekty
psychoterapii
14 pts z MDD, 12 sesji IPT vs pts leczeni
paroksetyną vs zdrowi
Badanie PET
Po IPT → zmniejszenie metabolizmu glukozy w
prawej korze przedczołowej, lewej korze
skroniowej, lewej korze wyspy, lewej
przedniej korze zakrętu
Korelacja zmian metabolizmu z poprawą w
HDRS
Brody i wsp., 2001
Neurobiologiczne efekty psychoterapii
– Pacjenci z MDD
– PET przed i po 15 – 20 sesjach CBT , w
przypadku poprawy:
Wzrost metabolizmu w hipokampie i brzusznej
części zakrętu obręczy
Spadek metabolizmu w grzbietowej, brzusznej i
przyśrodkowej okolicy kory czołowej
– Po terapii paroksetyną:
Wzrost aktywności kory przedczołowej
Spadek aktywności hipokampa
Goldapple i wsp., 2004
Neurobiologiczne efekty
psychoterapii
Pacjenci z MDD
IPT (12 sesji) vs wenlafaksyna
Badanie SPECT
W obu grupach wzrost przepływu krwi w
regionie prawych jąder podstawy
W grupie IPT większe ukrwienie prawej
tylnej kory obręczy
Martin i wsp., 2001
Neurobiologiczne efekty psychoterapii
Zmiany metabolizmu i przepływu krwi w
różnych regionach mózgu pod wpływem
psychoterapii stwierdzono w innych
zaburzeniach:
Zespół lęku napadowego
Fobia społeczna
Fobia prosta (arachnofobia)
PTSD
Zaburzenia osobowości typu borderline
Neurobiologiczne efekty psychoterapii
Funkcje wykonawcze (pamięć operacyjna,
elastyczność poznawcza) → grzbietowo-boczna
część kory przedczołowej
Samoocena i autoreprezentacja → brzuszna i
grzbietowa część przedniej kory obręczy, tylna
część kory obręczy, brzuszna i grzbietowa część
przyśrodkowej kory przedczołowej
Sposób regulacji stanów afektywnych → kora
wyspy, ciało mgdałowate, brzuszna i grzbietowa
część przedniej kory obręczy, brzuszna i
grzbietowa część przyśrodkowej kory
przedczołowej, brzuszna część bocznej kory
przedczołowej
Koordynacja relacji społecznych → kora czołowa
Podsumowanie
Nie są znane wszystkie biologiczne mechanizmy
zmian i czynników leczących w psychoterapii
Nie są znane biologiczne mechanizmy różniące
poszczególne szkoły psychoterapeutyczne
(zwraca się uwagę na podobną skuteczność
różnych orientacji terapeutycznych)
Psychoterapia wywiera wpływ na biologię i
funkcjonowanie OUN
Zmiany zachodzą w strukturach związanych z
obrazem psychopatologicznym
Z biologicznego punktu
widzenia przedział
między psyche a
soma jest całkowitą
fikcją
(Antoni Kępiński)