Choroby jelit

PATOLOGIA PRZEWODU
POKARMOWEGO
CHOROBY JELIT
ZABURZENIA ROZWOJOWE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Duplikatury
Zaburzenia rotacji
Przepukliny i ubytki powłok brzucha:
- omphalocele
- gastroschisis
Heterotopie
Atrezja, zwęŜenia
Uchyłki wrodzone
- uchyłek Meckela (ductus vitellinus)
• Choroba Hirschsprunga (megacolon congenitum)
• - 8 genów, róŜna penetracja; większość przypadków
rodzinnych i 15% sporadycznych - mutacje RET
• - 4x częściej M
• - 75 – 80% - krótki segment – rectum i esica (M)
• - 10% - długi segment – K
• - 5% - cała okręŜnica
• - 10% w zespole Downa, 5% z innymi defektami
genetycznymi („neurocristopathies”)
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
• Clostridium difficile, toksyna A i B
• - dorośli po leczeniu antybiotykami (głównie
doustnie)
• - ostra (początkowo wodnista) lub przewlekła
biegunka; megacolon toxicum; perforacje
• - poszerzone krypty, martwica, uszkodzony nabłonek
powierzchni, wysięk śluzowo-ropny (błony rzekome),
zakrzepy w kapilarach
• - rzadko martwica całej grubości błony śluzowej
• - nawroty po leczeniu do 25%
ZESPOŁY ZŁEGO WCHŁANIANIA
• Celiakia:
• - nadwraŜliwość na gluten, rasa biała, czynniki
genetyczne i środowiskowe, róŜny wiek
• - przewlekłe zapalenie mediowane przez limfocyty T,
CD8+ w nabłonku, CD4+ w blaszce właściwej, zanik
kosmków, rozrost krypt
• - biegunki, utrata masy ciała, dermatitis
herpetiformis, zaburzenia neurologiczne
• - wzrost ryzyka chłoniaków T-komórkowych jelita,
raków przewodu pokarmowego (teŜ gardła, pęcherza
moczowego, jajników, płuc, sutka)
IBD
• Przewlekłe, nawracające choroby zapalne jelit
wynikające z nieprawidłowej i stałej aktywacji układu
immunologicznego, zapoczątkowanej przez
prawidłową florę jelitową; defekt bariery
nabłonkowej
• Czynniki immunologiczne + podatność genetyczna +
czynniki środowiskowe
• Częste w krajach rozwiniętych
• Objawy pozajelitowe
• Pierwotne zaburzenie limfocytów T CD4+:
• - w chorobie Leśniowskiego-Crohna nadwraŜliwość
typu IV, limfocyty TH1, TH17
• - w colitis ulcerosa TH2 (model zwierzęcy)
• Defekty nabłonka (ścisłe połączenia, transport
transnabłonkowy, ziarnistości komórek Panetha)
• Zapalenie wyrostka robaczkowego zmniejsza ryzyko
colitis ulcerosa
• Palenie tytoniu - rośnie ryzyko choroby L-C, maleje
ryzyko colitis ulcerosa
•
•
•
•
•
•
Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD):
- ileitis terminalis (regionalis)
- szczyt zachorowalności w 2.-3. dekadzie i 6.-7.
- nieco częściej K, rasa biała, palenie tytoniu
- tylko jelito cienkie w 40%, tylko jelito grube w 30%
- obraz makroskopowy („brukowana błona śluzowa”,
zwęŜenie i usztywnienie ściany, typ owrzodzeń,
przetoki)
• - nacieki z neutrofili, ropnie krypt, przewlekłe
zapalenie, metaplazja odźwiernikowa
• - naciek zapalny całej grubości ściany, grudki
chłonne, ziarniniaki, włóknienie, poszerzenie naczyń
limfatycznych, rozrost włókien nerwowych,
ogniskowe zapalenie naczyń
• - bóle brzucha, biegunki, gorączki
• - przetoki, zaburzenia wchłaniania, anemia
• - zapalenie stawów, rumień guzowaty, cholangitis
sclerosans, uveitis, amyloidoza, 5x ryzyko raka
• Colitis ulcerosa:
• - róŜny wiek, 20-25 rŜ, częściej K, drugi szczyt u
dorosłych M
• - procto-colitis, zmiany ciągłe
• - w 10% cięŜkiego pancolitis teŜ wsteczne ileitis
• - megacolon toxicum (teŜ w CD i innych cięŜkich
zapaleniach) – toksyczne poraŜenie funkcji
nerwowo-mięśniowej
• - objawy pozajelitowe jak w CD
• - błona śluzowa zaczerwieniona, krucha, ziarnista
• - owrzodzenia o szerokiej podstawie, pseudopolipy
• - ropnie krypt, ziarnina, gojenie, włóknienie
podśluzówki, zaburzenie architektoniki błony
śluzowej
• - dysplazja
• - biegunki krwisto-śluzowe, bóle brzucha,
• - w 60% przebieg łagodny, 30% wymaga kolektomii
• - ryzyko raka 20-30x wyŜsze po 10 latach pancolitis
• Nieokreślone zapalenie jelita grubego:
• - 10% IBD, objawy CD (wywiad rodzinny, przetoki,
zmiany okołoodbytnicze) i colitis ulcerosa (zmiany
ciągłe, brak zajęcia jelita cienkiego)
• - diagnostyka serologiczna (ANCA w 75% colitis
ulcerosa; w CD Ab przeciwko Saccharomyces
cerevisiae)
CHOROBA NIEDOKRWIENNA JELIT
• Niewydolność tętnicza:
• 1. nieokluzyjna (centralna) – niedociśnienie,
niewydolność krąŜenia, wstrząs, zaburzenia rytmu
serca, leki, odwodnienie, niedotlenienie
• 2. okluzyjna (obwodowa) – skręt jelita, wgłobienie,
ucisk z zewnątrz, zakrzepy, zatory, miaŜdŜyca, krwiak
rozwarstwiający, nowotwory, uszkodzenie
popromienne
• 3. zapalenia naczyń – polyarteritis nodosa, RA, SLE,
twardzina, kiła, ziarniniak Wegenera, zespół Behceta
• Niewydolność Ŝylna:
• 1. ucisk Ŝył z zewnątrz – skręt jelita, zrosty,
wgłobienie
• 2. zakrzepica Ŝył krezkowych
• 3. procesy patologiczne toczące się w ścianie
naczynia – zapalenie naczyń spływu Ŝyły wrotnej,
zapalenie Ŝył krezkowych (zespół Behceta, choroba
Bürgera, RA, SLE, ziarniniak Wegenera),
idiopatyczny rozrost mio-intimalny Ŝył krezkowych,
enterocolic phlebitis = mesenteric inflammatory
veno-occlusive disease (zapalenia limfocytarne,
ziarniniakowe i martwicze)
• Niewydolność mikrokrąŜenia:
- cukrzyca, amyloidoza, DIC, infekcja CMV,
mikrozatory miaŜdŜycowe, przewlekłe uszkodzenie
popromienne, anemia sierpowata, purpura
Schönleina-Henocha, zespół Behceta
•
•
•
•
•
•
Przyczyny ostrego niedokrwienia jelit:
- zator tętnicy krezkowej – 50%
- niedokrwienie nieokluzyjne – 25%
- zakrzepica tętnicy krezkowej – 10%
- zakrzepica Ŝyły krezkowej – 10%
- niedokrwienie ogniskowe segmentalne – 5%
• Faza hipoksji, faza uszkodzenia po reperfuzji
• Morfologia:
• 1. Zawał pełnościenny (mechaniczne ograniczenie
przepływu krwi):
• - martwica krwotoczna, skąpy naciek zapalny, 1 - 4
dni zgorzel, perforacja
• - jelito cienkie (t. krezkowa górna), okręŜnica
(zagięcie śledzionowe)
• - zamknięcie tętnicy - wyraźne granice
• 2. Zawał ścienny i śluzówkowy (hipoperfuzja):
• - kaŜdy odcinek przewodu pokarmowego, zmiany
wieloogniskowe lub ciągłe
• - brak zmian na surowicówce
• - owrzodzenia, odczyn zapalny
• 3. Przewlekłe niedokrwienie:
• - jak enterocolitis lub IBD
• - zmiany ogniskowe i segmentalne
• - włóknienie błony podśluzowej, zwęŜenia
ANGIODYSPLAZJA
• 1% dorosłej populacji; częstość rośnie z wiekiem;
20% masywnych krwotoków z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
• prawa połowa okręŜnicy (rzadziej inne części
okręŜnicy i jelito cienkie); zmiany w błonie śluzowej i
podśluzowej
• poszerzone przestrzenie naczyniowe (Ŝyły, Ŝyłki,
kapilary)
• Etiologia: czynniki mechaniczne, czynniki wrodzone,
zmiany degeneracyjne
CHOROBA UCHYŁKOWA JELIT
• Uchyłki wrodzone (3 warstwy ściany, uchyłek
Meckela, wstępnica)
• Uchyłki nabyte:
• - przełyk, Ŝołądek, dwunastnica (1% dorosłych,
wygojony wrzód), jelito cienkie, lewa część okręŜnicy
(esica 85-90%)
• - starszy wiek, częstość rośnie z wiekiem
• - rzadko kraje tropikalne, rolnicze, Japonia
• - diverticulosis
• - osłabienie ściany jelita, zwiększone ciśnienie
• - 0,5-1 cm, ścieńczała błona śluzowa i podśluzowa,
brak mięśniówki, pogrubienie mięśniówki okręŜnej
• - zapalenie, perforacja, ropnie, przetoki, zapalenie
otrzewnej, rzadko masywne krwotoki
POLIPY JELIT
•
•
•
•
•
•
Polipy zapalne
Polipy hamartomatyczne:
- młodzieńcze (sporadyczne, zespół)
- Peutza-Jeghersa (sporadyczne, zespół)
Polipy hiperplastyczne
Polipy nowotworowe
• Polipy Peutza-Jeghersa:
• - zaburzenie nabłonka gruczołowego, blaszki
właściwej i muscularis mucosae
• - zespół AD - polipy przewodu pokarmowego +
przebarwienia skórno-śluzówkowe (twarz, wargi,
jama ustna, okolica genitalna, dłonie)
• - ryzyko raka trzustki, sutka, płuca, jajnika
• - raki przewodu pokarmowego z towarzyszącego
gruczolaka
• Zespół Cowdena:
• - AD, polipy hamartomatyczne przewodu
pokarmowego, makrocefalia, tricholemmoma twarzy,
brodawczaki jamy ustnej, podskórne tłuszczaki,
mięśniaki, naczyniaki
• - ryzyko raka tarczycy, endometrium i sutka
• Zespół Cronkhite-Canada:
• - powyŜej 50 rŜ, polipy hamartomatyczne
(młodzieńcze) przewodu pokarmowego + zaburzenia
ektodermalne (zanik paznokci, pigmentacja skóry,
łysienie)
• Polipy hamartomatyczne młodzieńcze:
• - zaburzenie nabłonka gruczołowego i blaszki
właściwej, 80% w rectum, w większości sporadyczne
• - na ogół u dzieci < 5 rŜ
• - u dorosłych retencyjne
• - 1-3 cm (u dorosłych mniejsze), szypuła, gładka
powierzchnia, torbielowate gruczoły, zapalenie
• - nie złośliwieją
• - zespół polipowatości młodzieńczej AD- ryzyko
gruczolaka i raka
• Polipy hiperplastyczne:
• - 90% polipów jelita grubego, 6-7. dekada,
pojedyncze, mnogie, 50% w rectosigmoideum
• - większość < 5 mm, nie złośliwieją
• - architektura „ząbkowana” na powierzchni błony
śluzowej
• - róŜnicowanie z sessile serrated adenoma
POLIPY NOWOTWOROWE
Polipy gruczolakowe (gruczolaki, adenomata):
Częstość rośnie z wiekiem, M=K
Typy histologiczne:
cewkowe (>75% utkania cewkowego)
kosmkowe (>50% utkania kosmkowego)
mieszane
Dysplazja nabłonka
Prekursory raka jelita grubego (typ histologiczny,
wielkość, stopień dysplazji)
Cewkowe na ogół małe, uszypułowane, 90% w
okręŜnicy, Ŝołądek, brodawka Vatera
Kosmkowe duŜe, nieuszypułowane, starszy wiek,
recto-sigmoideum
Gruczolaki płaskie
Bezobjawowe, krwawienie, hipoproteinemia,
hipokaliemia
• Gruczolaki ząbkowane (sessile serrated adenoma) –
prawa część okręŜnicy, architektura „ząbkowana” na
całej grubości błony śluzowej, poszerzenie krypt
ZESPOŁY POLIPOWATOŚCI RODZINNYCH
• FAP (mutacja genu APC):
klasyczny – min. 100 polipów, cały przewód
pokarmowy, większość cewkowe, profilaktyczna
kolektomia
atenuowany - mniej polipów (śr. 30), głównie w
proksymalnej okręŜnicy, 50% ryzyko raka
zespół Gardnera - klasyczny FAP + kostniaki,
torbiele naskórkowe, fibromatozy, raki tarczycy i
dwunastnicy
zespół Turcota - u 2/3 chorych mutacje APC +
medulloblastoma, u 1/3 mutacje MMR +
glioblastoma
• HNPCC:
mutacje MMR (90% MLH1, MSH2), LOH, MSI
AD zespół Lyncha I (hereditary site-specific
cancer) – rak okręŜnicy
AD zespół Lyncha II (cancer family syndrome) raki jelita grubego, endometrium, jajnika, sutka,
Ŝołądka, trzustki, dróg Ŝółciowych, jelita cienkiego,
nerki, moczowodu, krtani, glioblastoma multiforme
raki okręŜnicy w młodszym wieku, prawostronne
NOWOTWORY JELITA CIENKIEGO
•
•
•
•
3-6% nowotworów przewodu pokarmowego
Łagodne:
- tzw. gruczolak z gruczołów Brunnera
- polipy gruczolakowe - brodawka Vatera, 30-60 lat,
FAP
• - polipy hamartomatyczne
• - nowotwory pochodzenia mięśniowego,
tłuszczowego, nerwowego, naczyniowego
• Adenocarcinoma:
• - 40-50% w XII, 40 – 70 lat, M=K, Ŝółtaczka,
niedroŜność
• - palenie tytoniu, alkohol
• - sporadyczne, przewlekłe zapalenia (CD), celiakia,
FAP, HNPCC, zespół Peutza-Jeghersa
• Angiosarcoma, Kaposi sarcoma, liposarcoma,
rhabdomyosarcoma i in.
• Przerzuty – melanoma, rak płuca, sutka, jajnika
CHOROBY WYROSTKA ROBACZKOWEGO
• Zapalenia
• Polipy hiperplastyczne i rozlana hiperplazja błony śluzowej (jak
SSA jelita grubego)
• Gruczolaki
• Nowotwory śluzowe:
•
•
•
•
•
•
•
1. Low-grade mucinus neoplasm (LGMN)
2. Mucinous adenocarcinoma
lub:
1. Mucinous adenoma
2. LGMN o niskim ryzyku nawrotu
3. LGMN o wysokim ryzyku nawrotu
4. Mucinous adenocarcinoma
pseudomyxoma peritonei
• Adenocarcinoma; carcinoma mucocellulare
CHOROBY ODBYTU
• Varices, polypus fibroepithelialis, polypus inflammatorius
cloacogenes
• Szczeliny odbytu i ropnie; IBD
• Kłykciny kończyste
• Anal Intraepithelial Neoplasia 1-3 (HIV)
• Rak:
• wzrost częstości, K:M=3:1, związek z HPV i paleniem tytoniu
• objawy: 50% krwawienie, 40% ból, 25% guz, 15% swędzenie
• 25% bezobjawowe
• 1. rak płaskonabłonkowy
• 2. rak kloakogenny (bazaloidny)
• 5-letnie przeŜycie: G1 - 90%, G2 – 60%, G3 – 0%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Choroba Pageta
Raki neuroendokrynne
Carcinoma sarcomatoides
Carcinoma verrucosum
Adenocarcinoma
Adencarcinoma mucinosum
Melanoma
Nowotwory przydatków skóry
Carcinoma basocellulare
CHŁONIAKI PRZEWODU POKARMOWEGO
• Guz pierwotny + ew. węzły, ale bez zajęcia wątroby,
śledziony, szpiku, węzłów śródpiersia
• - sporadyczne
• - gastritis chronica + Helicobacter pylori
• - przewlekłe zespoły typu sprue
• - mieszkańcy regionu śródziemnomorskiego
• - wrodzone niedobory immunologiczne
• - infekcja HIV
• - immunosupresja po przeszczepach
• Chłoniaki B-komórkowe:
• 1. MALT - sporadyczne B-komórkowe, dorośli, M=K, Ŝołądek do
60%, jelito cienkie do 30%, okręŜnica bliŜsza do 15%, dalsza do
10%
• 2. IPSID - B-komórkowy, śródziemnomorski, przewlekła rozlana
plazmocytoza śluzówki (infekcja?), dzieci, młodzi dorośli, M=K
• 3. chłoniak grudkowy (lymphomatoid polyposis)
• 4. DLBCL – jelito kręte > jelito czcze > XII; w 50% zajęte węzły
chłonne, rokowanie gorsze niŜ w chłoniaku Ŝołądka
• 5. chłoniak Burkitta – dzieci; jelito kręte i zastawka Bauhina;
Algieria, Śr. Wschód
• 6. chłoniak Hodgkina
• 7. PTLPD
• Chłoniaki T-komórkowe:
przewlekłe zespoły złego wchłaniania (10-20 lat)
30 - 40 rŜ
proksymalne jelito cienkie
złe rokowanie
NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE
• Dwunastnica:
• z komórek G (ZES i MEN1) i D
• paraganglioma gangliocyticum
•
Jelito cienkie:
dorośli, rzadko u dzieci
jelito kręte (teŜ uchyłek Meckela) > jelito czcze > dystalna XII
mnogie w 15-35%
przerzuty w węzłach chłonnych i wątrobie (teŜ w kościach,
skórze, tarczycy, sutku)
zespół rakowiaka
• Wyrostek robaczkowy:
• karcinoid klasyczny (1/300 rutynowych
appendektomii)
• goblet cell carcinoid
• Jelito grube:
• rectum - ściana przednia lub boczna, małe, bez
owrzodzenia, rzadko przerzuty
• okręŜnica - duŜe, głęboki naciek, owrzodziałe,
przerzuty
OTRZEWNA
• Zapalenia:
• - Ŝółciowe, sok trzustkowy, krwotoczne (ostre
zapalenie trzustki), ciała obce, endometrioza,
perforacja jelit
• Retroperitonitis sclerosans (choroba Ormonda)
• Torbiele
• Nowotwory:
• - pierwotne – mesothelioma; DSRCT
(t(11;22)(p13;q12), gen fuzyjny EWS-WT1)
• - przerzutowe (pseudomyxoma peritonei)